Post on 01-Jan-2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ChDENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS DR. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH
Ns. DODY SETYAWAN, S. Kep
PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2010
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. N a m a : Tn. Ch
2. U m u r : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 01014680
Identitas Penanggung Jawab
1. N a m a : Ny. S
2. U m u r : 50 Tahun
3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK.
± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi
ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang
sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian
dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU Dr Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien datang di
IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian
klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat
pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode
SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate
160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- .
Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun.
Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru
kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam,
Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke
dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5
22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2
23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10
DC Kuning √ - 200 cc
22/06/10
DC Kuning √ - -
23/06/10
DC Kuning √ - -
Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10
1x Kuning kecoklatan
lunak
22/06/10
- - -
23/06/10
1x Kuning kecoklatan
Lunak
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -
2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/10
- - - - √ -
22/06/10
- - - - √ -
23/06/1 - - - - - √
0
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
TglAktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
F. Status Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari ke-
Jumlah porsi Jumlah buah
Kalori buah
Kalori makanan
Total
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -
Status nutrisi perhari : F x A
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc
Enteral : 500 ccTotal : 2000 cc
Urine : 200 ccIWL : 600Feses : 200 ccMuntah : -Drainase : -Total : 1000 cc
+ 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc
Enteral : 600 cc
Urine : -IWL : 600Feses : -Muntah : -Drainase : -
+ 1800 cc
Total : 2400 cc Total : 600
23/06/10 Parenteral : 500 cc
Enteral : 200 ccTotal : 700 cc
Urine : -IWL : 600Feses : 200Muntah : -Drainase : -Total : 800
100 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu protrombin
10 - 15 dtk
PPT kontrol 12.8
Waktu tromboplastin
23.4 - 36.8
dtk
APPT kontrol 27.5
pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada
5) Lain-lain.
Tidak ada
H. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jamRanitidin 1 amp/12 jamNexium 40 mg/12 jamAlinamin F 1 amp/12 jamBrainact 1 amp/12 jamDexamethason 1 amp/8 jamEcotrixon 2 gr/24 jamSNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)RL/ 24 jam 20 tpmAminovel/24 jam 20 tpmNaCl 0.9%/24 jam 20 tpmAsering/ 24 jam 20 tpm
√√√√√√
√√√
√
√√√
√
√
√√√
√
Comafusin hepar/24 jam 20 tpmPrecedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jamLasik 20 mg/jamKoreksi bicnatMethylprednison 40mg/12 jamNebulizer/8 jam
√√√
√√√
√
√√√
√
ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 21/06/1010.20 WIB
DS : -DO :KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Akumulasi secret di jalan napas
2 21/06/1010.25 WIB
DS : -DO:RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%
Pola napas tidak efektif
Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
3 21/06/1010.30 WIB
DS : -DO:RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas
Gangguan pertukaran gas
Kegagalan proses difusi pada alveoli
cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4 21/06/1010.35 WIB
DS : -DO:Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-
Gangguan perfusi jaringan serebral
Perdarahan intraserebal
5 21/06/1010.40 WIB
DS : -DO:Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-
Resiko tinggi infeksi
Prosedur invasif dan bedrest total
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NODX. KEPERAWATAN
TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ET dan mulut2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
Dody
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit2. Terdapat retraksi intercosta3. Napas cepat dan dangkal
Dody
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
Dody
4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma2. GCS E1M2VET3. Pupil miosis
Dody
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Dody
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No
CM : 01014680
Usia : 53
tahun Diagnosa Medis :
CVA Haemoragik
NoDx.
DIAGNOSAKEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat dengan kriteria hasil :
Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada
RR dalam batas normal(16-24x/menit)
Suara ronkhi berkurang atau hilang
Mandiri :1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di
jalan napas (ET dan mulut)2. Auskultasi suara napas klien3. Monitor status pernapasan klien4. Monitor adanya suara gargling5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri6. Pertahankan posisi head of bed (30-457. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif dengan kriteria hasil :
Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
KU dan VS stabil Retraksi otot intercosta
berkurang Weaning off ventilator
Mandiri :1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien2. Pantau status pernapasan klien3. Pantau adanya retraksi otot intercosta4. Pertahankan head of bed (30-455. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi :6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi
setting ventilator dengan status pernapasan klien
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :
KU dan VS stabil Napas adekuat spontan (16-
24x/menit) BGA dalam batas normal
Mandiri :1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien2. Observasi status pernapasan klien3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia4. Pertahankan head of bed (30-45
Kolaborasi :5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
yang adekuat
4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :
Kesadaran membaik Reflek pupil +/+ Pupil isokon
1. Monitor status neurologi2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya4. Pantau adanya peningkatan TIK5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45
Kolaborasi:6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil :
KU dan VS stabil Suhu normal (36.5-37.5) Leukosit normal
Mandiri :1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi4. Lakukan personal dan oral care setiap hari5. Lakukan early mobilization6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :7. Berikan antibiotic sesuai indikasi8. Pantau hasil foto thorak
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No
CM : 01014680
Usia : 53
tahun Diagnosa Medis :
CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
21/06/1007.00 WIB
Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10:Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat datang KU lemah, keadaan soporocoma, napas tidak adekuat sehingga pasang ET dan ventilator dengan mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan napas(+), NGT dialirkan warna keruh, spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi Brainact 1 amp/12 jam,
S : -O:
Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-
Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5
Sekret di mulut dan ET berkurang Masih terdapat retraksi otot
Dody
Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm.
Implementasi yang dilakukan hari ini:
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
Memonitor status pernapasan klien
Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi napas klien
Melakukan suction di mulut dan ET
Mempertahankan head of bed 30⁰
Melakukan oral care dengan antiseptik
Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison
Menganalisa hasil BGA Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
intercosta, RR 34x/menit Hasil BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah belum teratasiDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol
22/06/1007.00 WIB
Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 :KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+), vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC produksi urin kurang.
S : -O:
Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-
Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP
Dody
Pukul 02.00 WIB loading 1 flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl 0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program. Syring pump jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Hari ini lanjut program nebulizer dengan komposisi sama sebelumnya.
Implementasi yang dilakukan hari ini :
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien
Memberikan nebulizer via ventilator
Melakukan suction di mulut dan ET
Mengauskultasi bunyi napas klien
Melakukan oral care dengan antiseptic
Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)
Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post koreksi bicnat.
+ 5 Sekret di mulut dan ET sudah
berkurang Retraksi otot intercosta berkurang,
RR 20x/menit Hasil BGA post koreksi bicnat : PH
7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluarA :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah teratasi sebagianDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah belum teratasiDx. 5 : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
23/06/1007.00 WIB
Laporan jaga malam tanggal 22/06/10:KU lemah, koma, panas(+), napas masih menggunakan
S : -O:
Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51,
Dody
ventilator dengan mode P SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction (+), Vital sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
Implementasi yang dilakukan hari ini :
Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
Melakukan pemeriksaan GDS Mempertahankan head of bed
30⁰ dan memonitor status pernapasan klien dan sesuaikan dengan setting ventilator
Melakukan oral care dengan antiseptic
Mengambil specimen darah untuk BGA, darah rutin, dan ureum kreatinin
Melakukan suction di mulut dan ET
Mengauskultasi bunyi napas klien
Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)
Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring
HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C
GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-
Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah di basal paru kanan
Skor CPIS : 3 Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30;
pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4 dengan interprestasiAsidosis metabolik terkompensasi sebagian
Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482
Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
A :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah teratasi sebagianDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah belum teratasiDx. 5 : Tidak terjadi infeksiP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4 unit/jam. Pantau haluaran urin
Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR
kanan, lateral dan miring kiri Melakukan skoring CPIS
126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
PEMBAHASAN
Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat
mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak
yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan
iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari
IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik
terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa
klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu
hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih
sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur
dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut
menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat
mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan
kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun
dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan
primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan
terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru
kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret
ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan
akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak
mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan
yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian
lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau
menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam
tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain
untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu
dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18
tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai
mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar
sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR
38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV
dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih
mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien
dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh
darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini
lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak
termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat pernapasan,
sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan
yang dapat mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru
klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien
elevasi head of bed 30-45⁰C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu
observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan
mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan,
karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak
napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA
ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan
peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien
terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan ventilasi klien sehingga mempengaruhi
proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua
karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan
karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga
untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA
normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk
proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil
BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian
sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk
menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya
perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen
yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan
klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak.
Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan
tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan
memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk
mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi
tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de
entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril
dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur
invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early
mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan
bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian
karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan
mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan
kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral
care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan
meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung.
Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien
yang diposisikan supine danimmobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek
batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih
tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukanearly
mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off
of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada
hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan darah
menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis
akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan berkurang sehingga jaringan akan
melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat
menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan
hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam
syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah
menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi
insufisiensi ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG
arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit
dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126,
dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan
meninggal pukul 14.55 WIB