Post on 02-Jun-2018
8/10/2019 Askep Tga Fix
1/24
BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Penyakit jantung bawaan adalah penyakit struktural jantung dan pembuluh darah besar yang
sudah terdapat sejak lahir. Perlu diingatkan bahwa tidak semua penyakit jantung bawaan tersebut dapat
dideteksi segera setelah lahir, tidak jarang penyakit jantung bawaaan baru bermanifestasi secara klinis
setelah pasien berusia beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun ( Markum, 1996).
Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak-anak. Apabila
tidak dioperasi, kebanyakan akan meninggal pada waktu bayi. Oleh karena itu, penyakit jantung bawaan
yang ditemukan pada orang dewasa menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam,
atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda. Hal ini pulalah yang menyebabkan perbedaan
pola penyakit jantung bawaan pada anak dan pada orang dewasa (Panggabean & Harun, 1999).
Kelainan jantung bawaan TGA ( Transposition Of The Great Arteries ) merupakan kelainan pada
jantung berupa adanya pemindahan asl dari aorta dan arteri pulmonalis; aorta keluar dari ventrikel kanan
dan arteri pulmonalis dari ventrikel kiri. Selain kelainan asal aorta dan arteri pulmonalis pada TGA
terdapat kelainan pada jantung yang menyertai TGA seperti letak katup aorta, katup pulmonal, dan
sebagainya. Pada PJB yang disebut TGA komplek ialah adanya letak katup aorta di kanan pada lengkung
aorta ke kanan. ( Ngastiah, hal 110 )
Ada 2 macam TGA, yaitu (1) dengan IntactVentricular Septum (IVS) atau tanpa VSD, dan (2)
dengan VSD. Masing-masing mempunyai spektrum presentasi klinis yang berbeda dari ringan sampai
berat tergantung pada jenis dan beratnya kelainan serta tahanan vaskuler paru.
Penampilan klinis yang paling utama pada TGA dengan IVS adalah sianosis sejak lahir dan
kelangsungan hidupnya sangat tergantung pada terbukanya PDA. Sianosis akan makin nyata saat PDA
mulai menutup pada minggu pertama kehidupan dan bila tidak ada ASD akan timbul hipoksia berat dan
asidosis metabolik. Sedangkan pada TGA dengan VSD akan timbul tanda dan gejala akibat aliran ke
paru yang berlebih dan selanjutnya gagal jantung kongestif pada usia 23 bulan saat tahanan vaskuler
paru turun. Karena pada TGA posisi aorta berada di anterior dari arteri pulmonalis maka pada auskultasi
akan terdengar bunyi jantung dua yang tunggal dan keras, sedangkan bising jantung umumnya tidak ada
kecuali bila ada PDA yang besar, VSD atau obstruksi pada alur keluar ventrikel kiri.
Neonatus dengan TGA dan sianosis berat harus segera diberikan infus PGE1 untuk
mempertahankan terbukanya PDA sehingga terjadi pencampuran yang baik antara vena sistemik dan vena
pulmonal. Selanjutnya bila ternyata tidak ada ASD atau defeknya kecil, maka harus secepatnya dilakukan
8/10/2019 Askep Tga Fix
2/24
BalloonAtrial Septostomy (BAS), yaitu membuat lubang di septum atriumdengan kateter balonuntuk
memperbaiki percampuran darah di tingkat atrium. Biasanya dengan kedua tindakan tersebut diatas,
keadaan umum akan membaik dan operasi koreksi dapat dilakukan secara elektif. Operasi koreksi yang
dilakukan adalah arterialswitch, yaitu menukar ke dua arteri utama ketempat yang seharusnya yang harus
dilakukan pada usia 2
4 minggu sebelum ventrikel kiri menjadi terbiasa memompa darah ke paru-paru
dengan tekanan rendah.
Operasi arterial switch dan penutupan VSD pada TGA dengan VSD, tidak perlu dilakukan pada
usia neonatus dan tergantung pada kondisi penderita dapat ditunda sampai usia 36 bulan dimana berat
badan penderita lebih baik dan belum terjadi penyakit obstruktif vaskuler paru akibat hipertensi pulmonal
yang ada. ( Rudolph, 2001)
B. ETIOLOGI
Penyakit jantung bawaan diduga terjadi dimasa embrional. Disebabkan :
a. Factorgenetic.
1. Adanya gen gen mutan tunggal ( dominan autosomal, resesif autosomal, atau terkait X ) yang
biasanya menyebabkan penyakit jantung bawaan sebagai bagian dari suatu kompleks kelainan.
2. Kelainan kromosom juga menyebabkan penyakit jantung kongenital sebagai bagian suatu kompleks
lesi.
3. Factor gen multifaktorial, dipercaya merupakan dasar terjadinya duktus anterious paten dan dasar
penyakit congenitallainnya.
b. Factor lingkungan.
1.
Lingkungan janin, ibu yang diabeticatau ibu yang meminum progesterone saat hamil mungkin akan
mengalami peningkatan resiko untuk mempunyai anak dengan penyakit jantung congenital.
2. Lesi viral. Emriopati rubella sering menyebabkan stenosis pulmonal perifer, duktus arteosus paten
dan kadangkadang stenosis katup pulmonal. ( Rudolph Vol 1, hal 1603 )
C. PATOFISIOLOGI
Kelainan jantung congenital dua perubahan hemodinamik utama. Shunting atau percampuran
darah arteri dan vena serta perubahan aliran darah pulmonal dan tekanan darah. Normalnya, tekanan pada
jantung kanan lebih besar daripada sirkulasi pulmonal. Shunting terjadi apabila darah mengalir melalui
lubang abnormal pada jantung sehat dari daerah yang bertekanan lebih tinggi kedaerah yang bertekanan
rendah, menyebabkan darah yang teroksigenasi mengalir ke dalam sirkulasi sistemik. Aliran darah
pulmonal dan tekanan darah meningkat bila ada keterlambatan penipisan normal serabut otot lunak pada
8/10/2019 Askep Tga Fix
3/24
arteriola pulmonal sewaktu lahir. Penebalan vascular meningkat resistensi sirkulasi pulmonal, aliran
darah pulmonal dapat melampaui sirkulasi sis dan aliran darah bergerak dari kanan ke kiri.
Perubahan pada aliran darah, percampuran darah vena dan arteri, serta kenaikan tekanan
pulmonal akan meningkatkan kerja jantung. Menifestasi dari penyakit jantung congenital yaitu adanya
gagal jantung, perfusi tidak adekuat dan kongesti pulmonal.
D. MANIFESTASI KLINIS
a. Bayi lahir dalam keadaan sianosis, pucat kebiru biruan yang disebut PicassoBlue. Sianosis merata
keseluruh tubuh kecuali jika resistensi vascular paru sangat tinggi, dibagian tubuh sebelah atas akan
lebih sianotik dibanding bagian bawah.
b.
Pada fotothorax terlihat jelas gambaran pembuluh darah abnormal.
c. Pada umur tiga bulan, terjadi kelambatan penambahan berat badan dan panjang badan serta
perkembangan otak terganggu.
d. Disertai pulmonal stenosis sering timbul serangan anoksia, yang menandakan bahaya kematian.
e. Bila terdapat gejala takipnea, maka tanda adanya gejala gagal jantung.
f.
Pada aliran darah paru yang meningkat menunjukkan penampangan anterior posterior dada
bertambah.
g. Pada anak besar, tampak jelas voussure cardiacke kiri.
h.
Pada auskultasi akan terdengar bunyi jantung II tunggal oleh karena katup pulmonal bersembunyi di
belakang katup aorta. Bising dapat tidak ada sama sekali sampai bising pansistolik atau bising kontinu
melalui duktus arteriosus.
E. KOMPLIKASI
Pasien dengan penyakit jantung congenital terancam mengalami berbagai komplikasi antara lain :
1. Gagal jantung kongestif.
2. Renjatan kardiogenik henti jantung.
3. Aritmia.
4. Endokarditis bakterialiastis.
5. Hipertensi.
6. Hipertensi pulmonal.
7. Tromboemboli.
8. Abses otak.
8/10/2019 Askep Tga Fix
4/24
F. PANATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medik
Dengan operasi, memungkinkan pasien dapat bertahan hidup setelah klien berumur 2 tahun. Jika
sering mengalami spell, segera operasi paliatif ( BT shunt membuat saluran dari arteri subklavia ke
arteri pulmonal.).
Pembedahan paliatif dilakukan agar terjadi pencampuran darah. Tindakan BAS (Ballon Atrial
Septotomy) juga dapat dilakukan. Pada saat prosedur, suatu kateter balon dimasukan untuk membesar
kelainan septum intra arterial. Pada cara Blalock Halen dibuat suatu kelainan septum atrium. Pada
Edward vena pulmonale kanan. Cara Mustard digunakan untuk koreksi yang permanent. Septum
dihilangkan, dibuatkan sambungan sehingga darah yang teroksigenasi dari vena pulmonal kembali ke
ventrikel kanan untuk sirkulasi tubuh dan darah tidak teroksigenasi kembali dari vena pulmonal kembali
ke ventrikel kanan untuk sirkulasi tubuh dan darah tidak teroksigenasi kembali dari vena cava ke arteri
pulmonal untuk keperluan sirkulasi paru-paru. Kemudian akibat kelainan ini telah berkurang secara nyata
dengan adanya koreksi dan paliatif. ( Pediatrica, hal III.29 )
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Sama dengan pasien TF dan penyakit jantung lainnya. Bedanya tidak perlu tindakan memberikan
sikap knee-chest karena sianosis selalu terdapat, maka O2 harus diberikan terus menerus secara rumat.
Selain itu juga mengetahui bagaimana persiapan pasien untuk suatu tindakan seperti:
1) Membuat rekaman EKG
2) Mengukur tekanan darah secara benar
3) Mempersiapkan pasien untuk kateterisasi jantung atau operasi
4) Mengambil darah untuk pemeriksaan gas darah arteri. (Ngastiah, 111)
8/10/2019 Askep Tga Fix
5/24
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I. MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1) Identitas Pasien: nama, umur, jenis kelamin, berat dan panjang badan lahir, berat dan tinggi badan
sekarang.
2) Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat penyakit sekarang, dan faktor pencetus.
b.
Riwayat kehamilan ibu.
c. Riwayat penyakit dulu: Data fokus, kaji:
1.
Riwayat batuk panas sering (infeksi saluran nafas), cepat lelah/ sering berhenti saat
menghisap ASI/ susu/ makan (FD), banyak keringat, BB sulit naik, dan perkembangan
motorik terlamba (FTT).
2. Bila pasien biru (sianosis): kaji riwayat bertambahnya sianosis saat beraktifitas; saat
menghisap ASI/ susu/ menangis/ mandi pagi atau BAB, dengan suara nafas yang
memburu. Kemudian lemas/ pingsan/ kejang, serta riwayat squatting.
3. Bila edema: kaji daerah edema, skala edema, intake cairan dan output 24 jam.
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala: ukuran diameter kepala bayi/ anak, bentuk kepala bayi/ anak.
2. Wajah:
a. Mata: konjungtiva, sklera, palpebra, pupil.
b.
Hidung: terdapat masa/ tidak, sekret, kembang kempis cuping, epistaksis (mimisan).
c. Telinga: serumen, simetris.
d. Mulut: bibir ( sianosis, kering), tonsil, gusi, gigi (pada anak ukup usia), somatitis.
3. Leher: JVP.
4. Dada:
a. Inspeksi: kemerahan, kebiruan, bentuk dada, simetris, retraksi dada.
b. Palpasi: nyeri tekan (diindikasi dengan menangis pada bayi), ekspansi dada.
c. Perkusi: kaji suara perkusi dari setiap ICS
d. Auskultasi: kaji suara jantung dan paru.
8/10/2019 Askep Tga Fix
6/24
5. Abdomen: asites, bising usus, lingkar perut, pemeriksaan kuadran 1 (hepar, limpa, ginjal), kuadran 2
(lambung, ginjal), kuadran 3 (kolon), kuadran 4 (kolon, appendiks).
6. Ekstremitas: kehangatan (suhu), kelembaban, edema, kekuatan pulsasi, pengisian kapiler, warna kuku.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Ultra sono grafi (USG) untuk menentukan besar jantung, sis bentuk vaskularisasi paru, sera untuk
mengetahui keadaan thymus, trachea, dan esophagus.
2. Electro Cardiografi ( ECG ), untuk menetahui adanya aritmia atau hipertropi.
3. Echo Cardiografi, untuk mengetahui hemodinamik dan anatomi jantung.
4. Kateterisasi dan Angigrafi, untuk mengetahui gangguan anatomi jantung yang dilakukan dengan tindakan
pembedahan.
5.
Pemeriksaan laboratorium, berupa pemeriksaan darah untuk serum elektrolit, Hb, packet cell volume (PCV ) dan kadar gula.
6. Photo thorax untuk melihat atau evaluasi adanya cardiomegali dan infiltrate paru. ( Asuhan Keperawatan
Bayi dan Anak, hal. 120 )
IV. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA
No. Data Pendukung Etiologi Masalah
1. DS : -
DO : pasien terlihat
sianosis dan lemah.
Penurunan kotrifiktas jantung Penurunan cardiac output
2. DS : -
DO : pasien terlihat
menarik nafas dalam.
Tidak efektifitas pola napas Peningkatan resistensi
vaskular paru
8/10/2019 Askep Tga Fix
7/24
3. DS :
DO: pasien selalu
melepaskan susuan saat
menyusui.
Ketidakmampuan menyusui
dan makan
Perubahan nutrisi
4. DS : -
DO : pasien terlihat
udem di bagian perifer
serta terdapat clubbing
finger.
Perfusi jaringan Penurunan sirkulasi darah
perifer
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan cardiac output berhubangan dengan penurunan kontraktifitas jantung.
2. Tidak efektifitas pola nafas berhubungan dengan peningkatan resistensi vaskular paru
3. Perubahan nutrisi berhubungan ketidakmampuan menyusu.
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan sirkulasi darah perifer.
VI. PERENCANAAN DAN RASIONAL
Hari/ Tgl No.
Dx
Tujuan Tindakan Rasional
Senin/
12/12/11
1 pasien dapat
mentoleransi gejala-
gejala yang
ditimbulkan akibat
penurunan curah
jantung, dan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan terjadi
peningkatan curah
jantung sehingga
kekeadaan normal.
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Informasikan dan anjurkan
tentang pentingnya istirahat
yang adekuat.
3.Berikan oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi.
4. Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis
5. Secara kolaborasi berikan
tindakan farmakologis berupa
digitalis; digoxin
1. Gangguan pada jantung
akan ada perubahan pada tanda-
tanda vital seperti pernafasan
menjadi cepat, peningkatan suhu,
nadi meningkat, peningkatan
tekanan darah, semuanya cepat
dideteksi untuk penangan lebih
lanjut.
2. istirahat yang adekuat dapat
meminimalkan kerja dari jantung
dandapat mempertahankan
energi yang ada.
8/10/2019 Askep Tga Fix
8/24
3. meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan
miokord untukmelawan efek
hipoksia/iskemia.
4. pucat menunjukan adanya
penurunan perfusi sekunder
terhadap ketidakadekuatan curah
jantung, vasokonstriksi dan
anemi.
5. mempengaruhi reabsorbsi
natrium dan air, dan digoksin
meningkatkankekuatan kontraksi
miokard dan memperlambat
frekuensi jantung dengan
menurunkan konduksi dan
memperlama periode refraktori
pada hubungan AV untuk
meningkatkan efisiensi curah
jantung.
Senin/
12/12/11
2 tidak terjadi
ketidakefektitan pola
nafas.
1.Evaluasi frekuensi
pernafasan dan kedalaman.
2.Observasi penyimpangan
dada, selidiki penurunan
ekspansi paru atau
ketidaksimetrisan gerakan
dada.
3.Kaji ulang laporan foto
dada dan pemeriksaan
laboratorium GDA, hb sesuai
indikas
4.Minimalkan menangis atau
aktifitas pada anak.
1.pengenalan dini dan
pengobatan venilasi abnormal
dapat mencegah komplikasi.
2.udara atau cairan pada area
pleural mencegah ekspansi
lengkap(biasanya satu sisi) dan
memerlukan pengkajian lanjut
status ventilasi.
3 pantau keefektifan terapi
pernafasan dan atau catat
terjadinya komplikasi.
4.menangis akan menyebabkan
pernafasan anak akan
meningkatkan.
8/10/2019 Askep Tga Fix
9/24
Senin/
12/12/11
3. anak dapat makan dan
menyusu dan tidak
terjadi penurunan berat
badanselama terjadi
perubahan status nutrisi
tersebut
1.Anjurkan ibu untuk
terus memberikan anak
susu, walaupun sedikit
tetapi sering.
2.Jika anak menunjukan
kelemahan akibat ketidak
adekuatannya nutrisi yang
masuk maka pasang iv
infuse
3.Pada anak yang sudah tidak
menyusui lagi maka berikan
makanan dengan porsis edikit
tapi sering dengan diet sesuai
instruksi.
4.Observasi selama pemberian
makan atau menyusui.
1.air susu akan mempertahankan
kebutuhan nutrisi anak.
2.infuse akan menambah
kebutuhan nutria yang tidak dapat
dipenuhi melalui oral.
3.meningkatan intake, dan
mencegah kelemahan.
4.selama makan atau menyusui
mungkin dapat terjadi anak sesak
atau tersedak.
Senin/
12/12/11
4. Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam
perfusi jaringan
adekuat.
1.Monitor perubahan tiba-tiba
atau gangguan mental kontinu
(cemas, bingung,letargi,
pinsan).
2.Observasi adanya pucat,
sianosis, belang, kulit
dingin/lembab, catat
kekuatannadi perifer.
3. Kaji tanda Homan (nyeri
pada betis dengan posisi
dorsofleksi), eritema, edema.
4..Dorong latihan kaki
aktif/pasif.
5. Pantau pernafasan.
Kaji fungsi GI, catat
anoreksia, penurunan bising
usus, mual/muntah,
distensiabdomen, konstipasi.
1.Perfusi serebral secara
langsung berhubungan dengan
curah jantung, dipengaruhi oleh
elektrolit/variasi asam basa,
2.hipoksia atau emboli sistemik.
Vasokonstriksi sistemik
diakibatkan oleh penurunan
curah jantungmungkin
dibuktikan oleh penurunan
perfusi kulit dan penurunan nadi.
Indikator adanya trombosis
vena dalam.
3.Menurunkan stasis vena,
meningkatkan aliran balik vena
danmenurunkan resiko
tromboplebitis.
4. Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres pernafasan.
8/10/2019 Askep Tga Fix
10/24
6.Pantau masukan dan
perubahan keluaran urine.
Namundispnea tiba-tiba/berlanjut
menunjukkan komplikasi
tromboemboli paru.
5. Penurunan aliran darah ke
mesentrika dapat mengakibatkan
disfungsi GI, contoh kehilangan
peristaltik.
6. Penurunan pemasukan/mual
terus-menerus dapat
mengakibatkanpenurunan
volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi
dan organ.
BAB III
PENUTUP
1) KESIMPULAN
Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak-anak. Apabila
tidak dioperasi, kebanyakan akan meniinggal pada waktu bayi. Oleh karena itu, penyakit jantung bawaan
yang ditemukan pada orang dewasa menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam,
atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda. Hal ini pulalah yang menyebabkan perbedaan
pola penyakit jantung bawaan pada anak dan pada orang dewasa (Panggabean & Harun, 1999).
Kelainan jantung bawaan TGA ( Transposition Of The Great Arteries ) merupakan kelainan pada
jantung berupa adanya pemindahan asl dari aorta dan arteri pulmonalis; aorta keluar dari ventrikel kanan
dan arteri pulmonalis dari ventrikel kiri. Selain kelainan asal aorta dan arteri pulmonalis pada TGA
terdapat kelainan pada jantung yang menyertai TGA seperti letak katup aorta, katup pulmonal, dan
sebagainya. Pada PJB yang disebut TGA komplek ialah adanya letak katup aorta di kanan pada lengkung
aorta ke kanan. ( Ngastiah, hal 110 )
8/10/2019 Askep Tga Fix
11/24
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiah. 2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. EGC : Jakarta.
Nursalam. dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Salemba Medika : Jakarta.
Mirzanie, Hanifah. 2006. Pediatrica. Tosca Enterprise : Jogjakarta.
Rudolph, Abraham M. dkk. 2007. Buku Ajar Pediatrik Rudolp Volume 3. EGC : Jakarta.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, edisi 4. EGC ; Jakarta.
8/10/2019 Askep Tga Fix
12/24
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan Neonatus
1.
Identitas Klien
Nama : An.F
Tanggal lahir : 16-Juli-2014
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : TGA
No RM : 394.12.47
Tanggal masuk : 20-Juli-2014
Tanggal pengkajian : 22-Juli-2014
Riwayat Alergi : Tidak ada
Usia Gestasi : 38 minggu
Berat Badan Lahir : 3480 GRAM, Panjang Badan: 50 cm
2.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien usia 4 hari, saat lahir tidak sianotik,sianotik saat menangis. Sebelum nya pasien dirawat di
RS Fatmawati, dirujuk ke RSCM untuk tindakan ECHO dan tindak lanjut selanjutnya.
3.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sudah dilakukan tindakan BAS (Ballon Atrial Septotomy) pada tanggal 20-Juli-2014.
Pasien naik ke ruang IW tanggal 22-Juli-2014.
4. Riwayat Tumbuh Kembang Dan Perinatal Care
Pasien belum bisa tengkurap, duduk, berdiri, bicara, tumbuh gigi.
5.
Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal (ANC): teratur
Tempat Pemeriksaan ANC: RS Fatmawati
Komplikasi Kehamilan: Diabetes
6. Riwayat Persalinan: seksio secaria
8/10/2019 Askep Tga Fix
13/24
7.
Riwayat Psikososial orang tua
Perkembangan interpersonal: ada dukungan dari keluarga lain, ada keterlibatan dari orang tua
(berkunjung, kontak mata, menyentuh)
8.
Pemeriksaan Fisik
a. Kulit: sianotik di ujung jari tangan dan kaki, sianotik di bibir, turgor kulit elastic, Kepala: LP
33 cm, fontanel anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris, telinga, hidung,
mata normal, mulut lembab
b. Pernafasan
Bentuk dada simetris, Down score : Respirasi Rate 40-55 x/mnt, tidak ada retraksi dada, sianotik
menetap dengan pemberian oksigen gangguan pernafasan ringan (skor < 4), suara nafas sama
kanan dan kiri, respirasi spontan tanpa alat bantu.
c.
Kardiovaskuler
Sirkulasi : sianosis (+), anemis (-) TD: 90/45 mmHg, Nadi: 120-140x/menit, RR: 50x/menit,S:
36,9oC, SaO2 82 % dengan room air. Bunyi jantung S1 dan S2 normal. Irama jantung reguler,
CRT 2 detik, murmur (-), gallop (-),
d. Gastrointestinal
Kondisi mulut klien tampak lembab, Tidak ada distensi abdomen,bising usus normal, ada reflek
menelan, LP 33 cm, umbilicus/tali pusat kering, BAB spontan 3 x/hari, BAK spontan 5-8 x/hari.
e. Ekstremitas
Gerakan bebas, ekstremitas atas dan bawah normal
f.
Reflek: moro lemah, menghisap kuat, babinski (+), rooting kuat
g. Tonus/aktivitas: aktivitas aktif, menangis keras
h. Neurologi
Kesadaran composmentis, tidak tampak gangguan neurologi
9.
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Tanggal
16/07/2014
Tanggal
21/07/2014
Nilai rujukan
Kimia Klinik
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
7,3
1,2
6,1
5,91
1,07
4,84
< 12
< 0,2
0,1- 0,7
8/10/2019 Askep Tga Fix
14/24
Natrium
Kalium
Klorida
Ureum
Kreatinin
126
3,78
108
13
0,5
135-147
3,78
108
13
0,5
Darah Lengkap :
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
17,9
54
4,59
168
12,3
17,8
52,7
4,63
146
12,87
15-24
44-70
3-5,4
150-400
9,1-34
Hemostasis
PT
Pasien
Kontrol
APTT
Pasien
Kontrol
11,7
11,7
52,5
31,4
HIV Penyaring
HBSAg
HCV
Non reaktif
Non reaktif
Non reaktif
- Pemeriksaan Echocardiografi
Pemeriksaan Echocardiografi pada tanggal 20/07/2014:
Kesan :
- TGA-IVS
- Atrial Situs solitus
- AV Concordance
- VA discordance
- Foramen ovale still open
- RA RV dilatasi
- Ao arising from RV
8/10/2019 Askep Tga Fix
15/24
- PA arising from LV
- Ao anterior to PA
- Ao dan PA side by side
- Inflat IVS
-
Small PDA 2 mm R to L shunt
- Well contractility ventrikel All pulmonary veins to left atrium
- Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 20/7/2014:
Jantung kanan membesar ke kanan dan ke kiri, jantung mengisi lebih 1/3 ruang retrosternal,
Ruang retrocardial tidak menyempit, aorta baik, Kesan: kardiomegali
10.Therapi Obat
Naik ke ruang IW lantai 4 dengan vena dalam connect PG2 13 cc/jam, lipid 20% 1,1 cc/jam,
aminosteril 6% 150 cc/24jam, intake per oral 8x17 cc.
8/10/2019 Askep Tga Fix
16/24
ANALISA DATA
TANGGAL SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
22/07/2014 DS:
- Ibu pasien mengatakan anak nya biru (sianosis) saat
menangis
DO:
- Kesadaran : Composmentis
- Keadaan umum : Sedang
-
TD: 90/45 mmHg, Nadi: 120-140x/menit, RR:
50x/menit,S: 36,9oC, SaO2 82 % dengan room air
- Irama jantung reguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 normal
-
Perfusi ke jaringan perifer baik, CRT 2 detik
- Pemeriksaan Echocardiografi pada tanggal 20-07-
2014
Kesan : TGA-IVS, Atrial Situs solitus, AV
Concordance, VA discordance, Foramen ovale still
open, RA RV dilatasi, Ao arising from RV, PA
arising from LV, Ao anterior to PA, Ao dan PA side
by side, Inflat IVS, Small PDA 2 mm R to L
shunt, Well contractility ventrikel All pulmonary
veins to left atrium
- CXR tanggal 20/7/2104, Kesan: kardiomegali
Malformasi jantung
: dimana PA keluar
dari ventrikel kiri,
dan aorta dari
ventrikel kanan
Penurunan
curah jantung
22/07/2014 DS:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau
minum tetapi sedikit sedikit, saat ini baru bisa
17 cc/3 jam
DO :
-
BB :3,48 Kg
- TB :50 Cm
- Intake per oral 8x17 cc
- Masih terpasang cairan parenteral PG2 13
cc/jam, lipid 20% 1,1 cc/jam, aminosteril 6%
150 cc/24jam
Intake nutrisi yang
tidak adekuat
Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
8/10/2019 Askep Tga Fix
17/24
-
Hasil lab tanggal 21/07/2014 bilirubin total 5,91
(7,3), bilirubin direk 1,07 (1,2) bilirubin indirek
4,84 (6,2)
- Tidak ada distensi abdomen,bising usus normal
22/7/2014 DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya cepat lelah jika
minum susu
DO :
- Intake per oral 8x17 cc
- Saat menangis pasien tampak sianotik, takipneu,
spo2 70%
Suplai dan
kebutuhan 02 tidak
seimbang/ketidak
mampuan/kelemaha
n sekunder terhadap
penurunan kardiak
output
Intolerasi
aktifitas
22/07/2014 DS :
-
Ibu klien mengatakan klien lahir tanggal 16 Juli
2014
DO :
- Kesadaran : Composmentis
- Keadaan umum : sedang
- Ibu klien belum mengetahui cara untuk memasang
penghalang tempat tidur
-
Ibu klien belum mengetahui arti segitiga kuning dan
gelang kuning yang dipakai klien
Belum sempurnanya
koordinasi motorik
Resiko tinggi
Jatuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan malformasi jantung : dimana PA keluar dari ventrikel
kiri, dan aorta dari ventrikel kanan
2.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat
3. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan suplai dan kebutuhan 02 tidak seimbang/ketidak
mampuan/kelemahan sekunder terhadap penurunan kardiak output
4. Resiko tinggi Jatuh berhubungan dengan belum sempurnanya koordinasi motorik
8/10/2019 Askep Tga Fix
18/24
RENCANA INTRVENSI
NO
DX
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx.1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam penurunan curah jantung tidak terjadi
dengan kriteria :
-
Kesadaran compos mentis
- Tanda-tanda vital stabil :
Tekanan darah : 80-110mmHg
Nadi : 100-140x/menit
Suhu 36,5-37,50 C
Pernafasan : 50-55x/menit
-
Bunyi jantung normal, murmur tidak ada
- Sesak berkurang
- Capillary refill 2 detik
- Akral hangat.
1. Observasi kualitas dan kekuatan denyut
jantung, nadi perifer, warna dan
kehangatan kulit
2.
Monitor tanda-tanda CHF (Pucat,
gelisah, takikardi, tachypnea, sesak,
mudah lelah, periorbital edema, oliguria,
dan hepatomegali
3.
Berikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker sesuai indikasi.
4.
Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
5. Secara kolaborasi berikan tindakan farmakologis
berupa digitalis; digoxin
Dx2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan
kriteria :
-
Intake peroral adekuat
- Turgor kulit elastic
- Tidak ada distensi abdomen
- Mual muntah tidak ada
1. Sediakan ASI dan susu formula yang
seimbang, tinggi zat-zat nutrisi
2.
Timbang berat badan setiap hari dengan
timbangan yang sama dan waktu yang
sama
3. Catat intake dan output
4. Kaji toleransi minum
5. Pantau tanda-tanda vital
6.
Kolaborasi dengan ahli gizi
8/10/2019 Askep Tga Fix
19/24
Dx3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam keluarga pasien dapat memenuhi
kebutuhan pasien
dengan kriteria :
-
Kebutuhan pasien terpenuhi
- sesak/speel tidak terjadi
1.Monitor tanda- tanda vital
2.Kaji aktifitas yang menyebabkan
sesak/speel
3.libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan pasien,jangan biarkan pasien
terlalu lama menangis
4.kolaborasi pemberian o2 sesuai kebutuhan
Dx4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam jatuh tidak terjadi dengan kriteria :
- Klien tidak mengalami jatuh
1. Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna
kuning
2. Pasang tanda peringatan resiko jatuh,
berupa tanda kuning yang dipasang pada
bed dekat kaki klien
3. Lakukan penilaian ulang setiap shift
4. Tempat tidur klien di sesuaikan dengan
perkembangan tubuh klien
5.
Libatkan keluarga klien dalam membantu
aktifitas klien sehari- hari
6. Pasang side rail saat klien tidur
8/10/2019 Askep Tga Fix
20/24
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL&JAM DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
22/07/2014
09.00-09.30
09.30-09.45
09.45-10.00
10.00-10.30
10.30-10.40
10.40-11.00
11.00-12.00
12.00-12.30
1,2,3,
1,2,3,
1,2
4
4
1
1,`2
1,2,3
Melakukan pengkajian keperawatan.
R/ data objektif dan subjektif didapat.
Mengobservasi TTV per 15 menit
R/ 15 menit 1
Kesadaran composmentis, TTV : TD: 100/57 mmHg, N: 130
x/menit0C, S: 36,9oC RR : 40 x/mnit, Sat : 81%
R/ 15 menit ke 2
TTV : TD: 101/60 mmHg, N: 140 x/menit0C, S: 37,2
oC RR : 45
x/mnit, Sat : 82%
R/ 15 menit ke 3
TTV : TD: 95/55 mmHg, N: 135 x/menit0C, S: 37,1
oC RR : 42
x/mnit, Sat : 80%
R/ 15 menit ke 4
TTV : TD: 90/51 mmHg, N: 135 x/menit0C, S: 37,1
oC RR : 45
x/mnit, Sat : 80%
Mengobservasi intake dan output
R/ intake per oral 17 cc diberikan, distensi abdomen (-)
Memberikan edukasi pemakaian gelang resiko jatuh berwarna
kuning dan pemasangan tanda peringatan resiko jatuh, berupa
tanda kuning yang dipasang pada bed dekat kaki klien
R/ Ibu pasien mengerti
Mengajarkan cara menaikkan dan menurunkan side rail dan
menganjurkan untuk menaikkan side rail saat klien tidur
R/Ibu pasien mengerti
Mengobservasi luka vena dalam di femoral kanan
R/ luka vena dalam bagus, kemerahan (-)
Melakukan pengecekan pemberian nutrisi parenteral
R/ Masih terpasang cairan parenteral PG2 13 cc/jam, lipid 20%
1,1 cc/jam, aminosteril 6% 150 cc/24jam
Mengobservasi intake dan output
R/ intake per oral 20 cc diberikan, distensi abdomen (-), muntah
8/10/2019 Askep Tga Fix
21/24
12.30-12.45
12.45-13.00
13.00-13.30
23/07/2014
13.30-13.45
13.45-14.00
14.00-14.30
14.30-14.45
14.45-15.00
15.00-15.30
3
3
2
1,2,3
1,2,3
1,2,3
4
1,3
1,3
(-)
Mengobservasi TTV :
R/ kesadaran coposmentis TTV : TD: 95/50 mmHg, N: 130
x/menit0C, S: 37,1
oC RR : 45 x/mnit, Sat : 80%
Melakukan pengecekan kondisi akral perifer dan capillary refill
R/ Akral perifer hangat, CRT 2 detik
Mengkaji ulang status pernafasanya (kedalaman, suara nafas,
penggunaan otot Bantu pernafasan)
R/ Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak
retraksi dinding dada, pernafasan perut (+), ronkhi (-), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Memberikan edukasi pada ibu pasien agar tidak membiarkan
anaknya terlalu lama menangis
R/ Ibu pasien mengerti
Mengobservasi TTV
R/ kesadaran composmentis, TTV : TD: 96/58 mmHg, N: 140
x/menit0C, S: 37,1oC RR : 48 x/mnit, Sat : 80%
Melakukan pengecekan pemberian nutrisi parenteral
R/ Masih terpasang cairan parenteral PG2 10 cc/jam, aminosteril
6% 150 cc/24jam
Mengobservasi intake dan output
R/ intake per oral 30 cc diberikan, distensi abdomen (-), muntah
(-), sesak (-)
Memberikan edukasi ulang cara menaikkan dan menurunkan side
rail dan menganjurkan untuk menaikkan side rail saat klien tidur
R/Ibu pasien mengerti
Melakukan pengecekan kondisi akral perifer dan capillary refill
R/ Akral perifer hangat, CRT 2 detik
Mengkaji ulang status pernafasanya (kedalaman, suara nafas,
penggunaan otot Bantu pernafasan)
R/ Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak
retraksi dinding dada, pernafasan perut (+), ronkhi (-), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
8/10/2019 Askep Tga Fix
22/24
15.30-16.00
16.00-16.30
16.30-16.45
16.45-17.00
17.00-17.30
17.30-17.45
17.45-18.15
18.15-18.30
18.30-19.00
3
1,2,3
1,2,3
1
1,2,3
1,3
1,2,3
3
1,2,3
1,3
Melibatkan ibu pasien dalam melakukan perawatan diri (personal
hygiene) pasien
R/ Ibu pasien mengerti cara memandikan pasien
Mengobservasi intake dan output
R/ intake per oral 30 cc diberikan, distensi abdomen (-), muntah
(-), sesak (-)
Berkolaborasi dengan dokter jaga untuk mengurangi cairan
parenteral karena intake/oral sudah baik
R/ Instruksi PG 2 10 cc/jam, kebutuhan cairan on demand
Melakukan ganti balutan luka vena dalam dan melakukan
pengecekan patency dari vena dalam
R/ Kondisi vena dalam baik, kemerahan (-), masih bisa diaspirasi
dan di flush
Mengobservasi TTV
R/ kesadaran composmentis, TTV : TD: 101/60 mmHg, N: 135
x/menit0C, S: 36,9oC RR : 45 x/mnit, Sat : 80%
Mengkaji ulang status pernafasanya (kedalaman, suara nafas,
penggunaan otot Bantu pernafasan)
R/ Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak
retraksi dinding dada, pernafasan perut (+), ronkhi (-), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Mengobservasi intake dan output
R/ intake per oral 30 cc diberikan, distensi abdomen (-), muntah
(-), sesak (-)
Memberikan edukasi pada ibu pasien dalam memberikan intake
ASI langsung kepada pasien
R/ Ibu pasien mengerti
Mengkaji ulang status pernafasanya saat diberikan ASI
R/ Bernafas spontan room air, cuping hidung (-)
Memberikan edukasi pada ibu pasien agar tidak membiarkan
anaknya terlalu lama menangis
R/ Ibu pasien mengerti
Mengobservasi TTV
R/ kesadaran composmentis, TTV : TD: 99/55 mmHg, N: 130
8/10/2019 Askep Tga Fix
23/24
19.00-19.30
19.30-20.00
1,3
1,3
x/menit0C, S: 36,9oC RR : 50 x/mnit, Sat : 81%
Mengkaji ulang status pernafasanya (kedalaman, suara nafas,
penggunaan otot Bantu pernafasan)
R/ Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak
retraksi dinding dada, pernafasan perut (+), ronkhi (-), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
8/10/2019 Askep Tga Fix
24/24
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN
22/07/2014 S : Ibu pasien mengatakan sudah bisa memberikan susu lewat botol kepada anaknya
O :
- Kesadaran composmentis, TD: 95/50 mmHg, N: 130 x/menit0C, S: 37,1oC RR : 45
x/mnit, sianotik (+), Sat : 80%
- Kondisi Akral perifer hangat, CRT 2 detik
-
Terpasang vena dalam connect PG2 13 cc/jam, lipid 20% 1,1 cc/jam, aminosteril
6% 150 cc/24jam
- Intake/oral 8x17 cc, distensi abdomen (-), muntah (-)
- Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak retraksi dinding dada,
pernafasan perut (+), ronkhi (-)
- Pasien risiko tinggi jatuh
A : 1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intolerasi aktifitas
4. Resiko tinggi Jatuh
P : Lanjutkan intervensi
23/07/2014 S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa minum ASI langsung
O :
-
Kesadaran composmentis, TD: 99/55 mmHg, N: 130 x/menit0C, S: 36,9oC RR : 50
x/mnit, sianotik (+) Sat : 81%
- Akral perifer hangat, CRT 2 detik
- Terpasang vena dalam connect PG2 10 cc/jam, aminosteril 6% 150 cc/24jam
-
Intake oral 8x30 cc ASI dan susu formula
- Bernafas spontan room air, cuping hidung (-), tidak tampak retraksi dinding dada,
pernafasan perut (+)
-
Pasien risiko tinggi jatuh
A : 1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intolerasi aktifitas
4. Resiko tinggi Jatuh
P : Lanjutkan intervensi