Post on 07-Dec-2015
description
Mahendratama P. Adhi
SMF Anestesi RS Ulin Banjarmasin
Pasien Masuk IGD
TRIAGE
Non Bedah Bedah
OperasiEmergency?
Urgency?
Laki-laki, 28thn, masuk igd dengan multiple fraktur dan ruptur arteri radialis, perdarahan aktif dengan tanda syok hipovolemik
Laki-laki, 28thn, masuk igd dengan multiple fraktur, fraktur terbuka femur, perdarahan aktif tidak ada dengan tanda syok hipovolemik
Emergency
Urgency
Operasi Elektif
direncanakan, persiapan operasi-anestesi baik Operasi Emergency
persiapan kurang karena waktu terbatas
Problem operasi emergency
Waktu terbatas
• Resiko aspirasi meningkat• Hemodinamik tidak stabil• Penyakit penyerta kurang diperhatikan
Lambung penuh Puasa tidak cukup
clear fluid (air putih/teh) 2 jam, susu 4 jam, makanan padat 6 jam
Faktor stress, nyeri, syok memperlambat pengosongan lambung
Resiko Aspirasi
Pasien masuk dengan syok hipovolemik karena perdarahan atau dehidrasi
perdarahan (internal bleeding, multiple trauma) dehidrasi (ileus obstruksi, peritonitis)
Resusitasi cairan segera diberikan
Gangguan hemodinamik
Terutama pada pasien geriatri
Hipertensi, DM, PPOM, asma bronkial
Anamnesis (autoanamnesis dan aloanamnesis yang mendalam)
Penyakit penyerta/coexisting disease
Pemeriksaan fisik diagnostik Penggalian riwayat penyakit Persiapan pasien
Persiapan Pre operasi
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
airway-breathing, blood-circulation, brain, bladder-kidney, bowel, bone head to toe
Pemeriksaan Tambahan (laboratorium, roentgen, usg)
Penggalian Riwayat Penyakit
Penting Sering terlupakan Dapat timbulkan komplikasi Tidak diantisipasi, bisa fatal
Persiapan Pasien
Persiapan psikologis Stabilisasi keadaan umum Optimalisasi penyakit penyerta yang
diderita Stabilisasi tulang belakang
Pasien Keluarga
KIE tentang kondisi pasien, prosedur yang akan dilakukan dan resiko-resiko yang dapat terjadi mengurangi/mengatasi kecemasan & medico legal
Persiapan Psikologis
Airway-Breathing penguasaan jalan nafas (tanda-tanda obstruksi) terapi oksigen (nasal kanul/sungkup) ventilasi bantu – airway definitif?
Blood-Circulation syok? perdarahan – dehidrasi karena kehilangan
cairan segera tentukan derajat syok perdarahan atau syok
dehidrasi segera lakukan resusitasi cairan
Stabilisasi Keadaan Umum
Sign & symptom
Class I Class II Class III Class IV
Blood loss (mL)
Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000
%Blood volume
Up to 15 15-30 30-40 >40
Pulse rate <100 >100 >120 >140
Blood pressure
N N ↓ ↓
Capillary refill N ↓ ↓ ↓
RR N 20-30 30-40 >35
Urinary output (ml/hr)
>30 20-30 5-15 Negligible
Mental status Mild anxiety Anxiety Confused Lethargic
Fluid replacement
Crystalloid Crystalloid Crystalloid + blood
Crystalloid + blood
Derajat Syok Perdarahan
Pasang iv line dengan iv catheter besar, ambil sampel darah
Resusitasi kristaloid 2ltr dalam 0,5-1 jam Evaluasi, bila belum teratasi ulangi sekali lagi Plasma expander/darah diberikan pada syok
derajat 3 dan 4 Atasi sumber perdarahan kamar operasi?
Manajemen syok perdarahan
Rapid Response Transient Response
No Response
Vital Sign Return to Normal Transient improvement, recurrent of ↓ BP and ↑ HR
Remain abnormal
Estimated blood loss
Minimal (10%-20%)
Moderate and ongoing (20%-40%)
Severe (>40%)
Need for more crystalloid
Low High High
Need for blood Low Moderate to high Immediate
Blood preparation Type and cross match
Type-specific Emergency blood release
Need for operative intervention
Possibly Likely Highly likely
Respon awal terhadap resusitasi cairan
Perfusi membaik (akral teraba hangat) Nadi <100 x/menit MAP > 65 - 95 Produksi urine 0,5 – 1 cc/kgBB/jam
Tanda hemodinamik membaik
Contoh kasus
Laki-laki, 32 tahun, BB 50 kg, masuk IGD dengan multiple trauma. Pasien tidak sadar, tampak jejas di abdomen, ada distensi. farktur terbuka pada femur dan cruris kanan, fraktur tertutup pada femur kiri. Dari tanda vital didapatkan TD 60/palpasi, nadi 142 x/menit teraba cepat lemah, pernapasan 40 x/menit.
Bagaimana persiapan pasien ini?
A + B pastikan patensi jalan nafas, beri terapi oksigen
C pasien mengalami syok perdarahan, tentukan derajat syok perdarahannya!!!
pada kasus ini, dari klinis pasien mengalami syok perdarahan grade 4 (kehilangan darah > 40% atau > 2000 ml)
Syok grade 4 mutlak perlu darah !!!
Segera lakukan resusitasi : Beri kristaloid 2000 ml habis dalam satu jam Evaluasi keberhasilan resusitasi, bila membaik
rapid response. Hati-hati pada Transient response.
Bila No response kembali beri kristaloid 2000 ml habiskan dalam satu jam atau pemberian koloid (bila darah belum ada)
Penggantian dengan kristaloid 2-3x kehilangan darah, koloid/darah
1x kehilangan volume darah
Pada perdarahan
menunggu darah sudah lama ditinggalkan
Mild < 5% Moderate 5-10% Severe >10%
Pulse rate N ↑ ↑
Blood pressure N N ↓
Respiratory rate N N Rapid
Capillary return <2 seconds 3-4 seconds >5 seconds
Urine Output N ↓ Negligible/absent
Mucous membran Moist Dry Parched
CNS/mental status
N/restless Drowsy Lethargic/comatose
Derajat Syok Dehidrasi
Estimasi Cairan Rumatan/Maintenance
Weight Rate
For the first 10 kg 4 ml/kg/h
For the next 10-20 kg Add 2 ml/kg/h
For each kg above 20 kg Add 1 ml/kg/h
Ringan atau
Sedang
Berat atauSyok
Klasifikasi
PemberianCairanDefisit
+ Maintenance
PERUBAHAN :-Gx Klinis-Hematokrit-Plasma elektrolit-CVP
Dibagi rata dalam 24 jam
Tahap I (rehidrasi cepat) : 20-40 cc/KgBB/1-2 jam Tahap II : ½ sisa defisit 6 jam ½ sisanya 16-17 jam
Manajemen Syok Dehidrasi
Contoh kasus :
Laki-laki, 54 thn, BB 60 kg masuk IGD dengan ileus obstruksi. Riwayat muntah sejak dua hari yang lalu, perut tampak distensi dan nyeri. Tanda vital didapatkan TD 80/palpasi, nadi 132 x/mnt, pernapasan 36 x/mnt. Kesadaran respon terhadap nyeri.
Bagaimana persiapan pasien ini jika direncanakan operasi emergency?
A+B pastikan patensi jalan nafas, beri terapi oksigen.
C pasien mengalami syok hipovolemik dehidrasi. Tentukan derajat dehidrasinya!!! Pada kasus ini, pasien mengalami dehidrasi berat, kehilangan cairan 10% 60 kg x 10% = 6 ltr.
Dehidrasi berat lakukan resusitasi cepat + cairan rumatan ( BB 60 kg, cairan rumatan 100 ml/jam )
Rehidrasi cepat :
1 jam pertama : (20 ml x 60 ) + 100 ml = 1300 ml habis dalam 1 jam.
nilai keberhasilan resusitasi ( TD, nadi, kesadaran membaik, urine output min 0,5 cc/kgbb/jam)
Bila parameter resusitasi berhasil, maka sisa cairan diberikan pada tahap 2 :
6000 – 1200 = 4800 ml
Separuh dihabiskan dalam 6 jam :
( ½ x 4800 ) + 6 jam cairan maintenance
2400 + 600 = 3000 ml hbs dlm 6 jam Separuh sisanya dihabiskan dalam 17 jam :
2400 + 1700 = 4100 ml hbs dlm 17 jam
Bila setelah pemberian resusitasi cepat tahap pertama, parameter resusitasi tidak tercapai, ulangi kembali pemberian cairan secara cepat (20 ml x 60 ) + 100 ml = 1300 ml habis dalam 1 jam.
Evaluasi kembali keberhasilan resusitasi ( TD, nadi, kesadaran membaik, urine output min 0,5 cc/kgbb/jam)
Bila resusitasi berhasil, masuk ke tahap ke 2. sisa cairan resusitasi + cairan maintenance dihabiskan dalam 22 jam, dimana separuhnya habis dalam 6 jam dan separuh lagi habis dalam 16 jam.
Bila resusitasi tidak berhasil pasang CVC, ukur CVP untuk mengetahui status volume pasien.
< 8 mmHg : hipovolume
8 – 12 mmhg : normovolume
> 12 mmHg : hipervolume
Bila CVP hipovolume, kembali berikan resusitasi cairan.
Bila CVP normovolume, hemodinamik Tekanan darah MAP < 65 pertimbangkan pemberian vasopressor + cairan maintenance.
Bila CVP hipervolume, hemodinamik Tekanan darah MAP < 65 beri vasopressor + restriksi cairan.
MAP normal 65 - 95
Anamnesis; jenis obat yang dipakai, kontrol penyakit
Hipertensi yang tak terkontrol dan kadar GDS yang tinggi perlu dilakukan regulasi cepat
Pasien dengan riwayat asma bronkial perlu terapi premedikasi-preventif (nebulisasi)
Optimalisasi penyakit penyerta
Hati-hati dengan pasien curiga fraktur cervical
Pasien dengan cedera tulang belakang syok neurogenik
Immobilisasi diperlukan in line position
Stabilisasi Tulang Belakang
Persiapan Pre Operasi
Pemeriksaan laboratorium darah (darah rutin, tes fungsi hati dan ginjal, faal koagulasi, GDS)
Pemeriksaan roentgen (foto thorax) EKG
Persiapan pre operasi
Pencegahan regurgitasi-aspirasi
Pengosongan lambungPuasa 4-6 jam (urgency), pemasangan
NGT dan lakukan suction/pengisapan secara berkala
Mengurangi keasaman lambungPemberian H2 reseptor antagonis,
antasida, metoclopramid
Pencegahan regurgitasi-aspirasi
Prognosis Buruk
Cairan aspirasi lambung :-Jumlah aspirat > 25 ml- pH aspirat < 2,5
Teknik Anestesi
Regional anestesiNeuroaxial block (spinal, epidural) bukan
pilihan pada keadaan syok hipovolemik dan resiko aspirasi
Peripheral nerves block
General anestesipilihan pada operasi dengan resiko aspirasi yang tinggi, hemodinamik tidak stabil, proteksi airway
Rapid Sequence InductionOksigenasi dengan sungkup 2-3 menitHead up 20-30 derajat mencegah aspirasiObat induksiTekan cricoid (sellick manuever) mencegah
aspirasiPelumpuh otot onset cepat Intubasi, kembangkan cuff, lepas penekanan
pada cricoid
General Anesthesia
Pemeliharaan AnestesiPertahankan stabilitas hemodinamikNaikkan obat anestesi bertahapLihat responStop obat menjelang selesaiEkstubasi pasien dalam keadaan sadar
General Anesthesia
Masa pemulihan Observasi ketatOksigenasi Koreksi cairan
- Kebutuhan kalori
- Kebutuhan air
- kebutuhan elektrolit
General Anesthesia
Terima kasih