Post on 30-Jan-2016
description
BAB I
ASSESSMENT MEDIS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NR
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Rajawali 4A
No. CM : C524843
Tgl Masuk RS : 23 maret 2015
Tgl Operasi : 26 maret 2015
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
Keluar darah dari jalan lahir di luar siklus menstruasi
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah berbercak dari jalan
lahir di luar siklus menstruasi. Pasien juga mengeluh apabila sedang
menstruasi dirasakan nyeri dan durasi menstruasi lebih panjang daripada
sebelumnya (mencapai 10-12 hari), ganti pembalut sehari 10x sehari.
Nyeri tekan (+), mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-),
penurunan berat badan (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Kemudian,
pasien berobat ke RS Panti Wilasa dikatakan menderita mioma uteri.
HPHT 25 januari 2015. Menikah 1 kali, sudah 30 tahun, memiliki 2 orang
anak. Penggunaan alat kontrasepsi disangkal. Saat ini sedang tidak hamil.
1
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat tumor (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga dengan sakit seperti ini.
E. Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan sosial ekonomi kurang. Pembiayaan ditanggung BPJS.
F. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat peyakit jantung (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Batuk, pilek, nyeri dada (-)
Demam (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis
TV : TD : 120/70mmHg T : afebris
N : 88x/menit RR : 15x/menit
BB : 45 kg
ASA : I
2
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Mallampati I, sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)
Thorax : tidak ada kelainan
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
Abdomen : Inspeksi : membuncit
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, teraba
massa sebesar kepalan tangan dewasa,
mobile, dan nyeri tekan (+) pada kwadran
hipogastrica
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (Tanggal 23 Februari 2015)
Hb : 12,1 gr%
Ht : 36,3 %
Eritrosit : 4,3 juta /mmk
MCH : 28,6 pg
MCV : 85,5 fL
MCHC : 33,4 g/dL
Leukosit : 4.900 /mmk
Trombosit : 251.700 / mmk
RDW : 23,3 %
MPV : 8,3 fL
PPT : 11,8 detik / 11.0 detik
PTT : 30,4 detik / 35.0 detik
Elektrolit
Na : 141 mmol/L
K : 4,0 mmol/L
Cl : 109 mmol/L
Kimia Klinik
GDS : 90 mg/dL
Ureum : 17 mg/dL
Kreatinin : 0,9 mg/dL
Albumin : 4,3 mg/dl
EKG : Normo Sinus Rythm
V. DIAGNOSIS
a. Diagnosis preoperasi:
P2A0, 51 tahun, mioma uteri submukosum
4
b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:
Tidak ada kelainan
5
VI. TINDAKAN OPERASI
Kuretase bertingkat
VII. TINDAKAN ANESTESI
Jenis anestesi : Total Intra Vena Anesthesia
ASA : I
1. Premedikasi:
Midazolam 2 mg
Ondansetron 4 mg
2. Anestesi:
Induksi dilakukan secara intravena menggunakan:
- Propofol 100 mg
- Fentanyl 100 mcg
Maintenance : O2 nasal canule 3 lpm
Propofol 1 cc per 3 menit
Mulai anestesi : 14.10 WIB
Selesai anestesi : 14.40 WIB
Lama anestesi : 30 menit
3. Terapi cairan
BB : 45 kg
EBV : 65 cc/kgBB x 45 kg = 2925 cc
Jumlah perdarahan : -
Kebutuhan cairan :
Maintenance = 2 cc x 45 kgBB = 90 cc/jam
Stress operasi = 4 cc x 45 kgBB = 180 cc/jam
Defisit puasa = 90 cc/jam x 6 jam = 540 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi :
Jam I : M + SO + DP = 90 + 180 + 270 = 540 cc
Jam II : M + SO + DP = 90 + 180 + 135 = 405 cc
Jam III : M + SO + DP = 90 + 180 + 135 = 405 cc
6
Cairan yang diberikan :
- RL 500 cc
Waktu Keterangan HR
(x/menit)
Tensi
(mmHg)
SpO2
14.00 Pre-oksigenasi 84 125/90 100
14.10 Anestesi mulai 84 130/93 100
14.10 Operasi mulai 76 120/80 100
14.30 Operasi selesai 79 117/78 100
14.40 Anestesi selesai 82 120/80 100
4. Perintah di ruangan :
a. Pasien risiko jatuh
b. Awasi TV selama 24 jam
c. Beri analgetik post op : Ketorolac 30 mg iv / 8 jam
d. Jika tekanan darah kurang dari 90/60 lakukan injeksi efedrin 10
mg i.v.
e. Program cairan RL 20 tpm
f. Jika mual diberi ondasetron 4 mg, jika menggigil diberi selimut
hangat.
g. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus
(+) boleh makan dan minum bertahap.
7