ILUSTRASI KASUS

Anamnesis

Seorang pasien pria umur 56 tahun, dirawat di Bangsal Interne Pria RSUP Dr.M. Djamil

Padang sejak tanggal 19 Maret 2012 dengan :

Keluhan Utama : sesak letih lemah sejak 15 hari yang lalu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Letih dan lemah sejak 15 hari yang lalu sebelum masuk RS, rasa lelah dirasakan jika

pasien bekerja atau mengangkat barang

Pasien merasa pucat, nafsu makan menurun semenjak sakit

Mual (-), muntah (-), riwayat nyeri pada ulu hati (+), kadang nyeri yang dirasakan tidak

khas

Sesak (-), batuk (-), batuk berdarah (-)

Pasien ini baru menyadari penyakitnya ini sejak 15 hari yang lal dan sempat dirawat di

RSUD Painan.

Buang air besar biasa

Buang air kecil biasa

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :

Pasien adalah seorang petani yang biasa menggunakan pupuk kandang, tidak

menggunakan pupuk yang dihasilkan pabrik

Pasien merokok selama 20 tahun terakhir, dan menghabiskan rokok 1 bungkus / hari

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Keadaan umum : sedang, tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Tekanan Darah : 110/50 mmHg mmHg

Frekuensi Nadi : 89 x / menit

Frekuensi Nafas : 19 x / menit

Suhu : 37,3° C

Status Generalisata :

Kulit : anemis (+), turgor menurun, ikterik (-), oedema (-)

Kepala : normocephal, tak ditemukan kelainan

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis, sklera tak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening tak membesar

Kelenjar thyroid tidak membesar

JVP 5-2 CmH2O

Thorax : normochest

Paru

I : simetris kiri dan kanan

Pa : fremitus kanan sama dengan kiri

Pe : sonor pada paru kiri dan kanan

Aus : nafas vesikuler (+), ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perk : batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V, kanan pada linea sternalis dextra, atas :

RIC II sinistra

Aus : irama sinus, teratur, M1>M2, P2 < A2bising (-)

Abdomen :

I : tak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-), nyeri lepas (-)

Pe : tympani

Aus : Bising usus (+) normal

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas : oedema -/-

reflex fisiologis +/+

reflex patologis -/-

Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan darah rutin

Darah rutin : tgl 20 Maret 2012

Hb : 4,4 gram/dl

Leukosit : 4700 /mm³

Basofil : 0 %

Eosinofil : 11%

Netrofil batang : 0 %

Netrofil segmen : 55 %

Limfosit : 23%

Monosit : 11%

Eritrosit : 2,4 x 10^6

MCH : 18,3 pg

MCV : 67 fL

MCHC : 27,4 %

Ht : 16 %

LED : 50 mm / jam

Retikulosit : 32 /ml

2. Pemeriksaan darah tepi

Eritrosit : mikrositik hipokrom, anisositosis, polikromasi, poikilositosis, sigar cell (+), sel

pensil (+), sel target (+)

Leukosit : jumlah menurun dengan eosinofilia, monositosis

Trombosit : jumlah cukup

Diagnosis Kerja : Anemia Berat mikrositik hipikrom ec perdarahan kronik

Diagnose banding : anemia berat mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe

Therapi :

1. Istirahat / MB / TKTP

2. IVFD NaCl 0,9 % 8 jam / kolf

3. NTR 2 x 1 tab

Rencana pemeriksaan:

1. pemeriksaan darah, urine, feses rutin

2. Pemeriksaan DPL

3. Pemeriksaan BMP

4. Benzidin Test

5. Cek SI, TIBC

6. Feritin serum