Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

34
Oleh : Ruslan M,S.Kep,Ns Emergency Department RSU Lasinrang Kab. Pinrang SU L-SEL www.ruslanpinrang.blogspot.co m

description

Anemia pada gagal ginjal kronik adalah masalah yang sangat yang harus dihadapi meski dalam penanganannya menimbulkan banyak dilema

Transcript of Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Page 2: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),

penatalaksanaan GGK Anemia

Definisi, penyebab, gejala, evaluasi Anemia pada GGK

Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang

Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik Transfusi darah vs Eprex®

Terapi Eprex®

Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek samping, benefit

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 3: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 4: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi) Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh

Ureum Menjaga keseimbangan air dan elektrolit Mengeluarkan Renin Tekanan Darah Mengeluarkan Eritropoeitin Pembentukan

EritrositTahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi 80-50

Ringan 50-30

Sedang 10-29

Berat < 10

Terminal < 5

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 5: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Gagal Ginjal Akut Penurunan mendadak

GFR Penyebab:

Pre-renal: gangguan jantung, aliran darah

Renal: infeksi Post-renal: batu,

tumor Gejala:

perubahan warna, jumlah urin, edema

GGA GGK

Gagal Ginjal Kronik Penurunan kronis, progresif

GFR Penyebab:

Infeksi, Nefropati diabetik, penyakit renal hipertensif

Gejala: Fatigue, malaise, pucat,

gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido, anemia

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 6: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Gangguan Ginjal Ringan Pengaturan diet, Penanganan hipertensi

Gangguan Ginjal Sedang Penanganan komplikasi, Predialisis

Gangguan Ginjal Berat/Terminal Dialisis, Transplantasi

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 7: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 8: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah

merah untuk menghasilkan O2 ke jaringan

Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi sel darah merah yang cukup

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 9: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Pabriknya rusak Sumsum tulang Anemia Aplastik

Bahan baku jelek EPO, Fe, Asam folat, vit.B12 Anemia Defisiensi

Terjadi perdarahan Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang

berlebihan Anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 10: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

EPO Asam FolatVit.B12

Transferin

Feritin

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 11: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Kulit dan membran mukosa pucat

Cepat lelah / letih / lesu Cepat mengantuk Sakit kepala Kapasitas berolah raga

menurun Sesak napas

Nafsu makan menurun Gairah seksual menurun Sensitif terhadap udara

dingin Susah berkonsentrasi Jantung berdebar-debar Gangguan menstruasi

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 12: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30% Morfologi eritrosit:

MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1

eritrosit MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb

eritrosit rata-rata

Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer Hitung retikulosit Status besi

Feritin Serum Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)

Total Iron binding capacity (TIBC)

Lain-lain: Coomb’s test bila curiga anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 13: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 14: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Fungsi Ginjal

Produksi EPO

Sumsum tulang

Produksi Eritrosit

ANEMANEMIAIA

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 15: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Berdasarkan konsensus : Bila Hb < 10 g/dL

atau Bila Ht < 30 %

Hb Normal

Pria 14 – 18 g/dL

Wanita 12 – 16 g/dL

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 16: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Terapi besi pemeliharaan

Cukup

Cukup Defisiensi besi

Terapi besi koreksi

Defisiensi besi

Status besi

• Evaluasi status besi:

• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi

• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan

Terapi Eprex®

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 17: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada: Hipersensitif terhadap besi Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis

akut) Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L

Contoh preparat: Iron dextran = Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)

Dapat diberikan secara IV/ IM Iron gluconate = Iron dextrin = Besi oral

Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi

Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 18: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Cukup

Feritin Serum < 100 m cg/LSaturasi Transferin < 20%

Absolut

Feritin Serum > 100 m cg/LSaturasi Transferin < 20%

Fungsional

Defisiensi besi

Status besi

Terapi besi Koreksi

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin

• IM: iron dextran

• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

Terapi besi Pemeliharaan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 19: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Iron sucrose20-50 mg (1-2,5 m L)

Iron dextran25 mg

Dosis uji coba

Iron sucrose100 mg

Iron dextran100 mg

Iron gluconate125 mg

Fase koreksi

Terapi besi IV

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional

• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam

pertama HD melalui venous blood line. Diulang setiap HD

(2x seminggu) sampai 10x atau dosis mencapai

1000 mg

Setiap HD (2x seminggu) sampai

8x atau dosis mencapai 1000 mg

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 20: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Iron dextran0.5 mL

Dosis uji coba

Iron dextran6x100 mg

dalam 4 m inggu

Feritin Serum < 30 m cg/L

Iron dextran4x100 mg

dalam 4 m inggu

Feritin serum 31-<100 m cg/L

Fase koreksi

Terapi besi IM

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 21: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Iron sucrose: max 100 mg/mingguIron dextran: 50 m g/m inggu

Iron gluconate: 31,25-125 m g/minggu

IV

Iron dextran: 80 mg/2 minggu

IM

2-3 x 200 m g/hari besi elem ental

O ral

Fase pem eliharaan

Terapi besi

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO

• Target terapi:

• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L

• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%

• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:

• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%

• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%

beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnyawww.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 22: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Penurunan kualitas hidup Kelainan jantung

Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH) Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis Penyebab kematian pada GGT

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 23: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

LV

H (

% P

asie

n )

CCr (mL/min)

0

20

40

60

80

Dialysis<2550–2575–50

26 %

33 %41 %

75 %

Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 24: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 25: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Transfusi darah

Rekombinan eritropoietin (Eprex®)

Tidak dianjurkan karena:• Harus dilakukan berulang kali• Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal• Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung

• Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal• Identik dengan yang dihasilkan ginjal

• Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 26: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Transfusi darah Eprex®

Syarat • Perdarahan akut dengan gejala

penurunan hemodinamik• Hb < 7 g/dL• Hb < 8 g/dL dengan gangguan

hemodinamik• Defisiensi besi dan akan menggunakan

EPO tetapi belum tersedia preparat besi

IM/ IV

• Hb < 10 g/dL, Ht < 30%• Asam folat, B12 cukup• Cadangan besi adekuat

– Feritin Serum > 100 mcg/L– Saturasi Transferin > 20%

• TD sistolik < 180 mmHg• TD diastolik < 110 mmHg• Tidak ada infeksi berat• Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis• Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali• Hiperkoagulasi• Fluid overload

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 27: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu

Hemoglobin naik

1-2 g/dL/bulan>2 g/dL/bulan <1g/dL/bulan

Kurangi dosis/frekuensiEprex® Tingkatkan dosis

25 IU/kg/BB

Pertahankan dosis Eprex® sampaiHb 11-12 g/dL

Hb 11-12 g/dLTetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi

yang disesuaikan

STATUS BESI

Ferritin<100ug/L

transferin sat. <20%

% hypocromic red cell >10%

Ferritin>100ug/L

transferin sat. >20%

% hypocromic red cell <10%

Besi Parenteral Besi Oral

Perdarahan ? Infeksi ?

Keganasan ?Kekurangan Besi ?

Setelah 4 minggu

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 28: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu

Pertahankan dosis

Tercapai

Turunkan dosis 25%

Hb > 2.5 g/dL atau Ht > 8%dalam 4 m inggu

Naikan dosis 50%

Tidak tercapai

Target repon

2000 IU1-2x seminggu

Fase pem eliharaan

2000-4000 IU2-3x seminggu

selama 4 minggu

Fase koreksi

Bila Hb > 12 g/dL turunkan dosis 25%

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 29: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Tahap persiapan Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien

mendapatkan supplemen) Terapi bila ada hipertensi

Tahap koreksi Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap

bulan Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan

teratur Tahap pemeliharaan

Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 30: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu

Penyebab: Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa

pasien memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi)

Yang harus dilakukan: Tunda terapi Eprex® tanggulangi penyakit penyerta Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia

lebih lanjut (cek CRP: C-reactive protein) Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 31: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien

Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi Lebih sering pada

Pasien dengan riwayat hipertensi Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi Usia muda

Kejang Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang

Efek samping yang lebih ringan-jarang: gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing,

kemerahan kulit

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 32: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi

Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan toleransi beraktifitas tidak mudah

lelah Meningkatkan fungsi seksual Meningkatkan fungsi kognitif Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung

yang bila dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius stroke, serangan jantung, gagal jantung

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 33: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya gizi kurang

Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang produksi sel darah merah

Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan

mencegah pembesaran bilik jantung kiri Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex®,

pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya pengelolaan gizi yang baik juga penting

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Page 34: Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Semoga bermanfaat

www.ruslanpinrang.blogspot.com