Pernefri Konsensus Manajemen Anemia Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
13527864 Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik
-
Upload
yudha-fedrian-ak -
Category
Documents
-
view
552 -
download
16
Transcript of 13527864 Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik
Oleh :Ruslan M,S.Kep,Ns
Emergency DepartmentRSU Lasinrang Kab. Pinrang SUL-SEL
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gagal ginjal Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK Anemia
Definisi, penyebab, gejala, evaluasi Anemia pada GGK
Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang
Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik Transfusi darah vs Eprex®
Terapi Eprex®
Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek samping, benefit
www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi) Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh
Ureum Menjaga keseimbangan air dan elektrolit Mengeluarkan Renin Tekanan Darah Mengeluarkan Eritropoeitin Pembentukan
EritrositTahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)
Renal insufisiensi 80-50
Ringan 50-30
Sedang 10-29
Berat < 10
Terminal < 5
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gagal Ginjal Akut Penurunan mendadak
GFR Penyebab:
Pre-renal: gangguan jantung, aliran darah
Renal: infeksi Post-renal: batu,
tumor Gejala:
perubahan warna, jumlah urin, edema
GGA GGK
Gagal Ginjal Kronik Penurunan kronis, progresif
GFR Penyebab:
Infeksi, Nefropati diabetik, penyakit renal hipertensif
Gejala: Fatigue, malaise, pucat,
gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido, anemia
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gangguan Ginjal Ringan Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
Gangguan Ginjal Sedang Penanganan komplikasi, Predialisis
Gangguan Ginjal Berat/Terminal Dialisis, Transplantasi
www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah
merah untuk menghasilkan O2 ke jaringan
Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2
Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi sel darah merah yang cukup
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Pabriknya rusak Sumsum tulang Anemia Aplastik
Bahan baku jelek EPO, Fe, Asam folat, vit.B12 Anemia Defisiensi
Terjadi perdarahan Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang
berlebihan Anemia Hemolitik
www.ruslanpinrang.blogspot.com
EPO Asam FolatVit.B12
Transferin
Feritin
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Kulit dan membran mukosa pucat
Cepat lelah / letih / lesu Cepat mengantuk Sakit kepala Kapasitas berolah raga
menurun Sesak napas
Nafsu makan menurun Gairah seksual menurun Sensitif terhadap udara
dingin Susah berkonsentrasi Jantung berdebar-debar Gangguan menstruasi
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30% Morfologi eritrosit:
MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1
eritrosit MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb
eritrosit rata-rata
Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer Hitung retikulosit Status besi
Feritin Serum Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
Lain-lain: Coomb’s test bila curiga anemia Hemolitik
www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Fungsi Ginjal
Produksi EPO
Sumsum tulang
Produksi Eritrosit
ANEMANEMIAIA
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Berdasarkan konsensus : Bila Hb < 10 g/dL
atau Bila Ht < 30 %
Hb Normal
Pria 14 – 18 g/dL
Wanita 12 – 16 g/dL
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Terapi besi pemeliharaan
Cukup
Cukup Defisiensi besi
Terapi besi koreksi
Defisiensi besi
Status besi
• Evaluasi status besi:
• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan
Terapi Eprex®
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada: Hipersensitif terhadap besi Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis
akut) Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L
Contoh preparat: Iron dextran = Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
Dapat diberikan secara IV/ IM Iron gluconate = Iron dextrin = Besi oral
Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi
Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Cukup
Feritin Serum < 100 m cg/LSaturasi Transferin < 20%
Absolut
Feritin Serum > 100 m cg/LSaturasi Transferin < 20%
Fungsional
Defisiensi besi
Status besi
Terapi besi Koreksi
• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin
• IM: iron dextran
• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate
Terapi besi Pemeliharaan
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Iron sucrose20-50 mg (1-2,5 m L)
Iron dextran25 mg
Dosis uji coba
Iron sucrose100 mg
Iron dextran100 mg
Iron gluconate125 mg
Fase koreksi
Terapi besi IV
Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit)
Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)
Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%
Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)
Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui venous blood line. Diulang setiap HD
(2x seminggu) sampai 10x atau dosis mencapai
1000 mg
Setiap HD (2x seminggu) sampai
8x atau dosis mencapai 1000 mg
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Iron dextran0.5 mL
Dosis uji coba
Iron dextran6x100 mg
dalam 4 m inggu
Feritin Serum < 30 m cg/L
Iron dextran4x100 mg
dalam 4 m inggu
Feritin serum 31-<100 m cg/L
Fase koreksi
Terapi besi IM
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Iron sucrose: max 100 mg/mingguIron dextran: 50 m g/m inggu
Iron gluconate: 31,25-125 m g/minggu
IV
Iron dextran: 80 mg/2 minggu
IM
2-3 x 200 m g/hari besi elem ental
O ral
Fase pem eliharaan
Terapi besi
• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO
• Target terapi:
• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L
• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnyawww.ruslanpinrang.blogspot.com
Penurunan kualitas hidup Kelainan jantung
Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH) Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis Penyebab kematian pada GGT
www.ruslanpinrang.blogspot.com
LV
H (
% P
asie
n )
CCr (mL/min)
0
20
40
60
80
Dialysis<2550–2575–50
26 %
33 %41 %
75 %
Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Transfusi darah
Rekombinan eritropoietin (Eprex®)
Tidak dianjurkan karena:• Harus dilakukan berulang kali• Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal• Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung
• Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal• Identik dengan yang dihasilkan ginjal
• Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Transfusi darah Eprex®
Syarat • Perdarahan akut dengan gejala
penurunan hemodinamik• Hb < 7 g/dL• Hb < 8 g/dL dengan gangguan
hemodinamik• Defisiensi besi dan akan menggunakan
EPO tetapi belum tersedia preparat besi
IM/ IV
• Hb < 10 g/dL, Ht < 30%• Asam folat, B12 cukup• Cadangan besi adekuat
– Feritin Serum > 100 mcg/L– Saturasi Transferin > 20%
• TD sistolik < 180 mmHg• TD diastolik < 110 mmHg• Tidak ada infeksi berat• Tidak hipersensitif terhadap EPO
Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis• Hb optimal 11-12 g/dL
Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan
Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali• Hiperkoagulasi• Fluid overload
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu
Hemoglobin naik
1-2 g/dL/bulan>2 g/dL/bulan <1g/dL/bulan
Kurangi dosis/frekuensiEprex® Tingkatkan dosis
25 IU/kg/BB
Pertahankan dosis Eprex® sampaiHb 11-12 g/dL
Hb 11-12 g/dLTetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi
yang disesuaikan
STATUS BESI
Ferritin<100ug/L
transferin sat. <20%
% hypocromic red cell >10%
Ferritin>100ug/L
transferin sat. >20%
% hypocromic red cell <10%
Besi Parenteral Besi Oral
Perdarahan ? Infeksi ?
Keganasan ?Kekurangan Besi ?
Setelah 4 minggu
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD
Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu
Pertahankan dosis
Tercapai
Turunkan dosis 25%
Hb > 2.5 g/dL atau Ht > 8%dalam 4 m inggu
Naikan dosis 50%
Tidak tercapai
Target repon
2000 IU1-2x seminggu
Fase pem eliharaan
2000-4000 IU2-3x seminggu
selama 4 minggu
Fase koreksi
Bila Hb > 12 g/dL turunkan dosis 25%
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Tahap persiapan Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien
mendapatkan supplemen) Terapi bila ada hipertensi
Tahap koreksi Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap
bulan Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan
teratur Tahap pemeliharaan
Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu
Penyebab: Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa
pasien memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi)
Yang harus dilakukan: Tunda terapi Eprex® tanggulangi penyakit penyerta Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia
lebih lanjut (cek CRP: C-reactive protein) Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi Lebih sering pada
Pasien dengan riwayat hipertensi Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi Usia muda
Kejang Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang
Efek samping yang lebih ringan-jarang: gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing,
kemerahan kulit
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi
Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan toleransi beraktifitas tidak mudah
lelah Meningkatkan fungsi seksual Meningkatkan fungsi kognitif Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung
yang bila dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius stroke, serangan jantung, gagal jantung
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya gizi kurang
Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang produksi sel darah merah
Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex®,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya pengelolaan gizi yang baik juga penting
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Semoga bermanfaat
www.ruslanpinrang.blogspot.com