64

PAGE 65

Lampiran 7KUESIONER PENENTUAN DERAJAT ASMA PADA PASIEN ASMA DI POLIKLINIK PARU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU1Identitas pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Riwayat merokok :1.Berapa kali gejala asma muncul dalam 1 minggu?a. < 1x/minggub. > 1x/mingguc. Setiap harid. Terus menerusa. 2.Berapa kali gejala asma yang muncul pada malam hari?b. 2x/bulanc. > 2x/buland. > 1x/minggue. Sering3.Apakah serangan asma menganggu aktivitas dan tidur Anda?

a.Ya

b.Tidak

4.Apakah Anda membutuhkan bronkodilator (obat asma) setiap hari?a. Ya

b. Tidak

5.Nilai hasil pemeriksaan faal paru?39