7.Kuesioner Derajat Asma

64 Lampiran 7 KUESIONER PENENTUAN DERAJAT ASMA PADA PASIEN ASMA DI POLIKLINIK PARU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 1 Identitas pasien Na!a U!"# Pe$e#%aan Ri&a'at !e#($($ 1) Be#apa $a*i +e%a*a as!a !"n,"* da*a! 1 !in++"- a) . 1/0!in++" ) 2 1/0!in++" ,) Setiap 3a#i d) Te#"s !ene#"s ) Be#apa $a*i +e%a*a as!a 'an+ !"n,"* pada !a*a! 3a#i- a) 5 /0 "*an )2 /0 "*an ,) 2 1/0!in++" d) Se#in+ )Apa$a3 se#an+an as!a !en+an++" a$ti7itas dan tid"# Anda- a) 8a ) Tida$ 4) Apa$a3 Anda !e! "t"3$an #(n$(di*at(# 9( at as!a: setiap 3a#i- a) 8a

Upload
setiahasti-saily
Category

Documents
view
251
download
7

Embed Size (px):

Transcript of 7.Kuesioner Derajat Asma

PAGE 65

Lampiran 7KUESIONER PENENTUAN DERAJAT ASMA PADA PASIEN ASMA DI POLIKLINIK PARU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU1Identitas pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Riwayat merokok :1.Berapa kali gejala asma muncul dalam 1 minggu?a. < 1x/minggub. > 1x/mingguc. Setiap harid. Terus menerusa. 2.Berapa kali gejala asma yang muncul pada malam hari?b. 2x/bulanc. > 2x/buland. > 1x/minggue. Sering3.Apakah serangan asma menganggu aktivitas dan tidur Anda?

a.Ya

b.Tidak

4.Apakah Anda membutuhkan bronkodilator (obat asma) setiap hari?a. Ya

b. Tidak

5.Nilai hasil pemeriksaan faal paru?39