Post on 06-Jan-2016
description
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 1/6
BAB II
STATUS PASIEN
2.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. D
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan SwastaStatus perkawinan : elum menikah
!"ama : #slam
!lamat : Dsn. Pan""un" $aru% Ke&. D'n'muly'% (alan"
Suku : Jawa
)an""alperiksa : 1* +e,ruari 21*
2.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : )erjatuh dari sepeda m't'r% le,am di mata kiri%
perdarahan di hidun" dan mulut% pusin" /0% (untah /0
2. Keluhan penyerta : Nyeri pada "i"i% da"u% pusin" &ek't-&ek't% dan nyeri
telan.
. iwayat Penyakit Sekaran" :
Pasien datan" ke #nstalasi 3awat Darurat umah Sakit #slam
4UN#S(!5 den"an diantar 'leh keluar"anya pada hari senin tan""al 1*
6e,ruari 21* pada jam 7 pa"i. K'ndisi pasien dalam keadaan penurunan
kesadaran% sakit ,erat den"an men"elurkan darah pada mulut dan hidun"
pasien% tidak ditemukan mual dan muntah% tidak terdapat amnesia
retr'"rade% dan tidak ditemukan kejan".
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 2/6
8
8. iwayat Penyakit Dahulu :
- iwayat sakit serupa :-
- iwayat sakit "ula : -
- iwayat penyakit jantun" : -
- iwayat hipertensi : -
- iwayat aler"i ',at : -
- iwayat aler"i makanan : -
*. iwayat Penyakit Keluar"a
- iwayat keluar"a den"an penyakit serupa: -
- iwayat hipertensi : -
- iwayat sakit "ula : -
- iwayat jantun" : -
9. iwayat Ke,iasaan
- iwayat 'lah ra"a : Semin""u sekali
. iwayat 3i;i
Pasien makan se,anyak kali sehari den"an kualitas makanan pasien
,aik.
7. iwayat pen"',atan
)idak di,erikan pen"',atan selama dalam perjalanan ke rumah sakit.
2.3. ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit : dalam ,atas n'rmal
2. Kepala : luka daerah maksilla /0% ,enj'lan di kepala -0
. (ata :pandan"an mata ,erkunan"-kunan" -<-0%
pen"lihatan ka,ur -<-0%penurunan ketajaman
pen"lihatan -<-0
8. =idun" : tersum,at /</0% perdarahan hidun" /</0
*. )elin"a : penden"aran ,erkuran" -<-0% ,erden"un" -<-0% keluar &airan-<-0
9. (ulut : sariawan -0% mulut kerin" -0% perdarahan mulut
/0
. )en""'r'kan : sakit menelan /0% serak -0
7. Perna6asan : sesak na6as -0% ,atuk ,erdahak -0
>. Kadi'?askuler : ,erde,ar-de,ar -0% nyeri dada -0
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 3/6
*
1. 3astr'intestinal : mual -0% muntah /0% diare -0% na6su makan
menurun -0% nyeri perut -0
11. 3enit'urinaria : !K n'rmal%
12. Neur'l'"ik : kejan" -0% lumpuh -0% kesemutan -0
1. (uskul'skeletal : kaku sendi -0% nyeri tan"an dan kaki -0% nyeri 't't
-0
18. @kstremitas :
o !tas kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0
o !tas kiri : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0
o awah kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0
o awah kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0
2.4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: tampak lemah A kesadaran : penurunan
kesadaran/pingsan
2. )anda Bital
)D : 118<> mm=" ) : Cᵒ
Nadi : 2 <menit : 9 k"
: - ) : 19 &m
. Kulit : tur"'r n'rmal% ikterik -0% sian'sis -0% pu&at -0% pte&hie-0%
eritema -0
8. Kepala : ditemukan de6'rmitas pada maksilla S<D% massa -0
*. (ata : &'njun"ti?a anemis -<-0% s&lera ikterik -<-0
9. =idun" : na6as &upin" hidun" -<-0% rhin'rrhea /</0% epistaksis -<-0
. (ulut : muk'sa ,i,ir pu&at /0% ,i,ir kerin" -0
7. )elin"a : 't'rrhea -<-0%penden"aran ,erkuran" -<-0
>. )en""'r'kan : t'nsil mem,esar -0% 6arin" hiperemis -0
1. Leher : lesikulit -0% pem,esaran K3 dantir'id -0
11. )h'raks : )idak ada data
12. !,d'men :
#nspeksi : mem,esar -0% terdapat ,ekas jahitan -0
Palpasi : nyeri tekan epigastrium -0% perut terasa penuh -0
Perkusi : timpani -0
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 4/6
9
!uskultasi : ,isin" usus p'siti6 n'rmal0
1. Ur'"enital :
#nspeksi : @ritema -0% sekret -0
Palpasi : Nyeri tekan -0
Perkusi :
!uskultasi :
Cruris : terdapat ,ekas luka
18. @kstremitas
!kral han"at Eedem ekas luka
2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS TES HASIL NILAI NORMAL
A. HEMATOLOGI
- Jumlah Sel darah
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
- Index
M!
MH
MH
- "i#erential
$aso%l
Eosino%l
Lim&osit
Monosit
'etro%l
$. T S(an ranial
)*+) g,dl
+/ 0
1 )2+ ribu,3L
2)4 ribu,3L
5+/ 6uta,mL
47+
7)+4
7+2
/+2 0
/+ 0
)*+8 0
)/+2 0
2+) 0
"itemukan
)7-)8+//
/-52
7+8-)/+*
)5/-/
+5-*+5
8/-)//
2*-7
72-7*
/-)
)-*
7/-*
2-8
5/-/
/ // /
-
-
- -
/ // /
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 5/6
&raktur os
maksilla ",S+
dan daerah
9alatum durum
2.6. RESUME
a. Anamnesis
- !danya perdarahan yan" keluar dari hidun" dan mulut.
- keluar"a pasien memutuskan untuk mem,awa ke rumah sakit karena
pasien men"alami penurunan kesadaran atau pin"san.
- Pasien men"eluh nyeri pada "i"i dan da"u.
- Pasien men"eluh terdapat sensasi nyeri pada saat menelan.
- Pasien men"eluh terdapat sensasi nyeri pada kepala
. Peme!i"saan Fisi"
- #nspeksi status l'kalis% terdapat de6'rmitas pada tulan" mailla%
perdarahan pada hidun" dan mulut.
- !danya ,ekas luka pada re"i' cruris.
#. Peme!i"saan Pen$n%an&
- Darah len"kap
- C) S&an kepala
2.'. DIAGN(SIS
Di))e!en*ia+ Dia&n,sis
- )raumati& rain #njury
- +raktur multipel tulan" wajah
- +raktur ,asis &ranii
- di66use a'nal injury
,!"in& D,a&n,sa
- =ead #njury% 6raktur maksilla D<S% +raktur palatum durum
2./. USU0AN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Len"kap
2. C) S&an Cranial
2.. PENATA0AKSANAAN
1. N'n +armak'l'"i
a. @?aluasi !C !irway% reathin"% Cir&ulati'n0
,. Eksi"enasi den"an masker
&. Pasan" &'llar ,ra&e
d. !tasi hip'tensi den"an L atau NaCl %> F sampai tanda-tanda
per6usi ,aik
e. P'sisi ,er,arin"% kepala le,ih tin""i 2 dari ,adanᵒ
7/17/2019 4. BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 6/6
7
6. Pasan" N3 tu,e untuk men"eluarkan isi lam,un"% men&e"ah
aspirasi
". Periksa kadar =, dan "ula darah
h. E,ser?asi ketat setiap 1* menit selama 9 jam pertama% dan
menit selama 9 jam ,erikutnya% e?aluasi resp'n terapi
i. Diet makanan &air
j. ed rest
k. )erapi ,edah
2. +armak'l'"i
a. !nal"etik Ket'r'la& m"0
,. in6us D*1<2NS -8 &&<k"<28 jam
&. Neur'tr'pik pira&etam0
d. !ntiemetik G0
2.1. PR(GN(SIS
Du,ia ad 'nam% jika jika inter?ensi yan" di,erikan adekuat dan terdapat
resp'n ,aik.