4. BAB II

7/17/2019 4. BAB II

http://slidepdf.com/reader/full/4-bab-ii-568c19cce1d8a 1/6

BAB II

STATUS PASIEN

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. D

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan SwastaStatus perkawinan : elum menikah

!"ama : #slam

!lamat : Dsn. Pan""un" $aru% Ke&. D'n'muly'% (alan"

Suku : Jawa

)an""alperiksa : 1* +e,ruari 21*

2.2. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : )erjatuh dari sepeda m't'r% le,am di mata kiri%

perdarahan di hidun" dan mulut% pusin" /0% (untah /0

2. Keluhan penyerta : Nyeri pada "i"i% da"u% pusin" &ek't-&ek't% dan nyeri

telan.

. iwayat Penyakit Sekaran" :

Pasien datan" ke #nstalasi 3awat Darurat umah Sakit #slam

4UN#S(!5 den"an diantar 'leh keluar"anya pada hari senin tan""al 1*

6e,ruari 21* pada jam 7 pa"i. K'ndisi pasien dalam keadaan penurunan

kesadaran% sakit ,erat den"an men"elurkan darah pada mulut dan hidun"

pasien% tidak ditemukan mual dan muntah% tidak terdapat amnesia

retr'"rade% dan tidak ditemukan kejan".

7/17/2019 4. BAB II


8

8. iwayat Penyakit Dahulu :

- iwayat sakit serupa :-

- iwayat sakit "ula : -

- iwayat penyakit jantun" : -

- iwayat hipertensi : -

- iwayat aler"i ',at : -

- iwayat aler"i makanan : -

*. iwayat Penyakit Keluar"a

- iwayat keluar"a den"an penyakit serupa: -

- iwayat hipertensi : -

- iwayat sakit "ula : -

- iwayat jantun" : -

9. iwayat Ke,iasaan

- iwayat 'lah ra"a : Semin""u sekali

. iwayat 3i;i

Pasien makan se,anyak kali sehari den"an kualitas makanan pasien

,aik.

7. iwayat pen"',atan

)idak di,erikan pen"',atan selama dalam perjalanan ke rumah sakit.

2.3. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit : dalam ,atas n'rmal

2. Kepala : luka daerah maksilla /0% ,enj'lan di kepala -0

. (ata :pandan"an mata ,erkunan"-kunan" -<-0%

pen"lihatan ka,ur -<-0%penurunan ketajaman

pen"lihatan -<-0

8. =idun" : tersum,at /</0% perdarahan hidun" /</0

*. )elin"a : penden"aran ,erkuran" -<-0% ,erden"un" -<-0% keluar &airan-<-0

9. (ulut : sariawan -0% mulut kerin" -0% perdarahan mulut

/0

. )en""'r'kan : sakit menelan /0% serak -0

7. Perna6asan : sesak na6as -0% ,atuk ,erdahak -0

>. Kadi'?askuler : ,erde,ar-de,ar -0% nyeri dada -0

7/17/2019 4. BAB II


*

1. 3astr'intestinal : mual -0% muntah /0% diare -0% na6su makan

menurun -0% nyeri perut -0

11. 3enit'urinaria : !K n'rmal%

12. Neur'l'"ik : kejan" -0% lumpuh -0% kesemutan -0

1. (uskul'skeletal : kaku sendi -0% nyeri tan"an dan kaki -0% nyeri 't't

-0

18. @kstremitas :

o !tas kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0

o !tas kiri : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0

o awah kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0

o awah kanan : ,en"kak -0% sakit /0% ,ekas luka /0

2.4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: tampak lemah A kesadaran : penurunan

kesadaran/pingsan

2. )anda Bital

)D : 118<> mm=" ) : Cᵒ

Nadi : 2 <menit : 9 k"

: - ) : 19 &m

. Kulit : tur"'r n'rmal% ikterik -0% sian'sis -0% pu&at -0% pte&hie-0%

eritema -0

8. Kepala : ditemukan de6'rmitas pada maksilla S<D% massa -0

*. (ata : &'njun"ti?a anemis -<-0% s&lera ikterik -<-0

9. =idun" : na6as &upin" hidun" -<-0% rhin'rrhea /</0% epistaksis -<-0

. (ulut : muk'sa ,i,ir pu&at /0% ,i,ir kerin" -0

7. )elin"a : 't'rrhea -<-0%penden"aran ,erkuran" -<-0

>. )en""'r'kan : t'nsil mem,esar -0% 6arin" hiperemis -0

1. Leher : lesikulit -0% pem,esaran K3 dantir'id -0

11. )h'raks : )idak ada data

12. !,d'men :

#nspeksi : mem,esar -0% terdapat ,ekas jahitan -0

Palpasi : nyeri tekan epigastrium -0% perut terasa penuh -0

Perkusi : timpani -0

7/17/2019 4. BAB II


9

!uskultasi : ,isin" usus p'siti6 n'rmal0

1. Ur'"enital :

#nspeksi : @ritema -0% sekret -0

Palpasi : Nyeri tekan -0

Perkusi :

!uskultasi :

Cruris : terdapat ,ekas luka

18. @kstremitas

!kral han"at Eedem ekas luka

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS TES HASIL NILAI NORMAL

A. HEMATOLOGI

- Jumlah Sel darah

Hemoglobin

Hematokrit

Lekosit

Trombosit

Eritrosit

- Index

M!

MH

MH

- "i#erential

$aso%l

Eosino%l

Lim&osit

Monosit

'etro%l

$. T S(an ranial

)*+) g,dl

+/ 0

1 )2+ ribu,3L

2)4 ribu,3L

5+/ 6uta,mL

47+

7)+4

7+2

/+2 0

/+ 0

)*+8 0

)/+2 0

2+) 0

"itemukan

)7-)8+//

/-52

7+8-)/+*

)5/-/

+5-*+5

8/-)//

2*-7

72-7*

/-)

)-*

7/-*

2-8

5/-/

/ // /

-

-

- -

/ // /

7/17/2019 4. BAB II


&raktur os

maksilla ",S+

dan daerah

9alatum durum

2.6. RESUME

a. Anamnesis

- !danya perdarahan yan" keluar dari hidun" dan mulut.

- keluar"a pasien memutuskan untuk mem,awa ke rumah sakit karena

pasien men"alami penurunan kesadaran atau pin"san.

- Pasien men"eluh nyeri pada "i"i dan da"u.

- Pasien men"eluh terdapat sensasi nyeri pada saat menelan.

- Pasien men"eluh terdapat sensasi nyeri pada kepala

. Peme!i"saan Fisi"

- #nspeksi status l'kalis% terdapat de6'rmitas pada tulan" mailla%

perdarahan pada hidun" dan mulut.

- !danya ,ekas luka pada re"i' cruris.

#. Peme!i"saan Pen$n%an&

- Darah len"kap

- C) S&an kepala

2.'. DIAGN(SIS

Di))e!en*ia+ Dia&n,sis

- )raumati& rain #njury

- +raktur multipel tulan" wajah

- +raktur ,asis &ranii

- di66use a'nal injury

,!"in& D,a&n,sa

- =ead #njury% 6raktur maksilla D<S% +raktur palatum durum

2./. USU0AN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Len"kap

2. C) S&an Cranial

2.. PENATA0AKSANAAN

1. N'n +armak'l'"i

a. @?aluasi !C !irway% reathin"% Cir&ulati'n0

,. Eksi"enasi den"an masker

&. Pasan" &'llar ,ra&e

d. !tasi hip'tensi den"an L atau NaCl %> F sampai tanda-tanda

per6usi ,aik

e. P'sisi ,er,arin"% kepala le,ih tin""i 2 dari ,adanᵒ

7/17/2019 4. BAB II


7

6. Pasan" N3 tu,e untuk men"eluarkan isi lam,un"% men&e"ah

aspirasi

". Periksa kadar =, dan "ula darah

h. E,ser?asi ketat setiap 1* menit selama 9 jam pertama% dan

menit selama 9 jam ,erikutnya% e?aluasi resp'n terapi

i. Diet makanan &air

j. ed rest

k. )erapi ,edah

2. +armak'l'"i

a. !nal"etik Ket'r'la& m"0

,. in6us D*1<2NS -8 &&<k"<28 jam

&. Neur'tr'pik pira&etam0

d. !ntiemetik G0

2.1. PR(GN(SIS

Du,ia ad 'nam% jika jika inter?ensi yan" di,erikan adekuat dan terdapat

resp'n ,aik.

4. BAB II

Documents

Transcript of 4. BAB II