Post on 28-Feb-2018
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
1/17
MATERI WORKSHOP
Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)
Oleh : Wawan Hernawan,SKep.CST
Pekanbaru, 15 16 Juni 2016 ; Rumah Sakit Prof. Tabrani Rab dan RSIA ainab
PENDAHUUAN
!.! ATAR "EAKAN#
Tu!uh "an#kah menu!u ke$e"amatan rumah $akit ada"ah u%a&a untuk men##erakkan
%ro#ram ke$e"amatan %a$ien di Rumah Sakit. 'erda$arkan "an#kah ke enam dari tu!uh
"an#kah ter$ebut &aitu rumah $akit men#emban#kan kebi!akan &an# men(aku% in$iden
&an# ter!adi dan minimum $atu ka"i %ertahun me"akukan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA)untuk %ro$e$ ri$iko tin##i.
'erkaitan den#an ha" ter$ebut diata$, maka Tim ))PRS Rumah Sakit men&u$un
%anduan *+A (Failure Mode Effect and analysis)$eba#ai too" untuk %eni"aian ri$iko
%ada %ro$e$ &an# be"um di"akukan, $edan# di"akukan dan %ro$e$ baru den#an
%endekatan %roaktif.
$.! TU%UAN
$.!.! T&'&an U&
'uku %anduan ini $eba#ai da$ar ba#i tim ))P-RSISA untuk menin#katkan mutu
"a&anan RS me"a"ui ke#iatan rede$ain %ro$e$ %e"a&anan untuk men#ana"i$i$
modu$ ke#a#a"an dan dam%akn&a.
$.!.$ T&'&an Kh&&a. Pedoman da"am me"ak$anakan 5 "an#kah me"akukan Ana"i$i$ +odu$
)e#a#a"an dan am%akb. Panduan da"am menentukan %ro$e$-%ro$e$ %e"a&anan &an# mem%un&ai
re$iko tin##i ter!adi error.(. Panduan da"am %erbaikan $i$tem /re-de$ain %ro$e$ terhada% %ro$e$-%ro$e$
%e"a&anan &an# mem%un&ai re$iko tin##i ter!adi error.
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
2/17
DEFINISI
Pada $aat ini %en(e#ahan ke$a"ahan medi$ be"um men!adi foku$ utama untuk a$uhan
%eraatan %a$ien di rumah $akit. Seba#ian be$ar $i$tem %e"a&anan ke$ehatan tidak
dide$ain untuk men(e#ah ter!adin&a error.
efini$i dari *+A(Failue Mode and Effect Analysis)ada"ah
1 +etode %erbaikan kiner!a den#an men#identifika$i dan men(e#ah %oten$i
ke#a#a"an $ebe"um ter!adi.
2 Pro$e$ %roaktif dimana ke$a"ahan da%at di(e#ah dan di%redik$i.3 +en#anti$i%a$i ke$a"ahan dan meminima"kan dam%ak buruk.
Se(ara umum defini$in&a ada"ah metode %erbaikan kiner!a den#an men#identifika$i
danen*e+ah P-en Ke+a+alan e/el& -er'a0. 4a" ter$ebut dide$ain untuk
menin#katkan ke$e"amatan %a$ien.
RUAN# IN#KUP
1. +emi"ih %ro$e$ &an# bere$iko tin##i dan membentuk tim.2. +embuat dia#ram %ro$e$.3. 'ertukar %ikiran tentan# modu$ ke#a#a"an dan meneta%kan dam%akn&a.. +em%riorita$kan modu$ ke#a#a"an.5. Identifika$i akar ma$a"ah.6. Rede$ain %ro$e$. Ana"i$i$ dan u!i %ro$e baru7. Im%"ementa$i dan monitor %erbaikan %ro$e$.
TATA AKSANA
Tata "ak$ana Ana"i$i$ +odu$ )e#a#a"an 8 am%ak /Failure Mode Effect and Analysis /
*+A ada 5 taha%. 9aitu
1.! AN#KAH ! PIIH PROSES 2AN# "ERISIKO TIN##I DAN MEM"ENTUK TIM1.!.! Plh pre 3an+ /ere4 -n++.
1. Pro$e$ &an# bere$iko tin##i me"i%uti a. Pro$e$ baru.
+i$a"n&a $taf men#o%era$ikan a"at : in$trumen medi$ &an# baru.b. Pro$e$ &an# $edan# ber!a"an.
2
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
3/17
+i$a"n&a %ro$e$ %en#adaan, %en&im%anan 8 di$tribu$i tabun# #a$
medi$ /2,
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
4/17
diikuti o"eh ke$a"ahan berikutn&a, terutama karena korek$i tidak
$em%at di"akukan.e. Pro$e$ &an# $an#at te#antun# %ada inter>en$i %etu#a$.
)eter#antun#an &an# tin##i akan inter>en$i $e$eoran# da"am %ro$e$
da%at menimbu"kan >aria$i ke$a"ahan. +i$a" %enu"i$an re$e% den#an
$in#katan da%at menimbu"kan Medication error.
San#at ter#antun# %ada %endidikan dan %e"atihan &an# memadai
$e$uai den#an tu#a$ dan fun#$in&a.f. )u"tur #ari$ komando / Hierarchical culture ).
Suatu %ro$e$ akan men#hada%i re$iko ke#a#a"an "ebih tin##i da"am unit
ker!a den#an buda&a hirarki dibandin#kan den#an unit ker!a &an#
buda&an&a berorienta$i tim.4a" ini karena
Staf en##an berkomunika$i 8 berko"abora$i $atu den#an &an#
"ain.
Peraat en##an bertan&a ke%ada dokter atau %etu#a$ farma$i
tentan# medika$i, do$i$ $erta e"emen %eraatan "ainn&a.#. )eterbata$an aktu.
Pro$e$ &an# memi"iki keterbata$an aktu (enderun# menin#katkan re$iko
ke#a#a"an.1.!.1 Per-/an+4an
9an# %a"in# tin##i %oten$i re$ikon&a.
9an# %a"in# $a"in# berkaitanB den#an %ro$e$ "ain
)etertarikan oran# untuk mem%erbaiki.
1.!.5 Me/en-&4 -1. )om%o$i$i tim.
a +u"tidi$i%"in 8 mu"ti %er$ona"
'erba#ai ma(am %rofe$i &an# terkait di"ibatkan men!adi an##ota
tim. 'ebera%a karakter $e%erti oran# &an# memi"iki keenan#an
memutu$kan, oran# &an# %entin# untuk %enera%an %erubahan
&an# mun#kin di%er"ukan, %emim%in &an# memi"iki
%en#etahuan-di%er(a&a-dihormati, oran# den#an %en#etahuan
&an# $e$uai,b Jum"ahn&a tidak "ebih dari 10 oran# /idea"n&a -7 oran#
2. Pemba#ian %eran tima Team "eader
Pemim%in &an# memi"iki %en#etahuan, di%er(a&a dan dihormati.
4
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
5/17
+em%un&ai kemam%uan membuat ke%utu$an.
ran# &an# memi"iki C(riti(a" thinkin#D $aat %erubahan akan
di"ak$anakan.b *a$i"itator.
*un#$i fa$i"itator bi$a diran#ka% o"eh team "eader.
ran# &an# ditun!uk $eba#ai fa$i"itator bukan bera$a" dari area
&an# diana"i$i$.
+emandu tim da"am %ro$e$ di$ku$i.
+emi"ah temuan atau ma$ukan &an# tidak %entin#.
+ema$tikan baha an##ota tim men&e"e$aikan $etia% "an#kah
dan mendokumenta$ikan ha$i". +en#arahkan tim untuk foku$ %ada ma$a"ah &an# $edan#
dibi(arakan.
An##ota tim mera$a n&aman den#an adan&a fa$i"itator.
( E%ert.
Petu#a$ &an# men#ua$ai dan ah"i da"am bidan# &an# diana"i$i$.
en#an keah"iann&a dihara%kan memberikan ma$ukan beru%a
%erubahan %ro$e$.d Peraki"an dari di$i%"in i"mu terkait.e
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
6/17
a. DetailePro(e$$ +a% %a"in# umum di#unakan
.b. High-Level.
Pro(e$$ +a% ter(e%at, %a"in# $ederhana dan deti"
c. High--low (To--down!+enambahkan %ada keda"aman %ada hi#h--"e>e" Pro(e$$ +a%, namun tan%a
ma%%in# &an# deti".
1.1 AN#KAH 1 "RAINSTORM POTENSIA MODUS KE#A#AAN DAN
DAMPAKN2A
a"am taha% ke 3, %ro$e$ haru$ men##unakan a"at bantu beru%a
6
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
7/17
1. *ai"ure +ode.
Jeni$ %oten$i ke#a#a"an da"am %ro$e$ untuk memenuhi %er$&aratan atautu!uan %ro$e$.
'era$a" dari %ro$e$ &an# tidak $em%urna.
+en&ebabkan dam%ak.
Gontoh
Tidak berfun#$i, fun#$i menurun, fun#$i men&im%an#, !atuh, $a"ah identifika$i
d"".
2. fek. Akibat dari ke#a#a"an, &an# men##an##u : meru#ikan.
ira$akan %a$ien
Gontoh
)eter"ambatan %enan#anan, kematian, (a(at, keru$akan !arin#an, tidak da%at
di%erbaiki, me"an##ar ketentuan, keru#ian finan$ia".
Gontoh dia#ram 1 %ro$e$
N S&/ Pre Fal&re M0e E66e*-1. Print (har#e $"i% 8 etiket Ghar#e $"i% 8 etiket berbeda
d# re$e%am%ak %ada %a$ien $a"ah obat, $a"ahhar#a, tera%i ira$iona"
am%ak %ada %en#un!un# -
am%ak %ada $taf kom%"ain %a$ien, $an#$iata$an
Pera"atan : fa$i"ita$ -
Ghar#e $"i% 8 etiket buram am%ak %ada %a$ien $a"ah minum obat
am%ak %ada %en#un!un# -
am%ak %ada $taf kom%"ain dari %a$ien
1.5 AN#KAH 5 HITUN# SKAA PRIORITAS KE#A#AAN
Sebera%a %arah efek &an# ditimbu"kan.
Tin#kat kefata"an dam%ak men##unakan a"at bantu beru%a tabe" Se>erit&.
Sebera%a $erin# %oten$i %en&ebab ter!adi.
Tin#kat kemun#kinan ter!adi men##unakan a"at bantu beru%a tabe" ((urren(e.
7
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
8/17
Sebera%a mudah %oten$i %en&ebab terdetek$i.
)emam%uan detek$i dari $i$tem &an# ada men##unakan tabe" ete(tion.
"is# $riority nu%ber (RPN)Serin# di#unakan untuk men#ka"ku"a$i kriti$n&a keadaan $eba#ai $uatu a risk
priority numer /RP
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
9/17
dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$.
;
< Gedera berat Akan men#akibatkan (edera $eriu$ %ada oran# 8men&ebabkan dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$.
=
!> 'en(ana, (a(at $eumurhidu% : menin##a"
San#at berbaha&a ke#a#a"an akan men&ebabkankematian %ada oran# &an# di"a&ani 8 men&ebabkandam%ak $eriu$ %ada %ro$e$.
'. ccuranceGontoh $ka"a 1-10
SKAA DESKRIPSI KEMUN#KINAN DEFINISI
! San#at !aran# 8ham%ir tidak ada
1 da"am 10.000 Tidak ada : $edikit diketahui ter!adin&a,$an#at tidak mun#kin kondi$i akan%ernah ter!adi
$1 )emun#kinan
rendah1 da"am 5.000 +un#kin, ta%i tidak diketahui datan&a,
kondi$i ter!adi da"am ka$u$ teri$o"a$i,teta%i kemun#kinann&a rendah
5
9 )emun#kinanmoderat
1 da"am 200 idokumenta$ikan, teta%i !aran#, kondi$iter$ebut memi"iki kemun#kinan (uku%be$ar ter!adi
; )emun#kinantin##i
1 da"am 100 idokumenta$ikan 8 $erin#, kondi$iter$ebut ter!adi $an#at teratur dan :
$e"ama !an#ka aktu &an# a!ar.
9
7/25/2019 3. MAKALAH MATERI FMEA.docx
10/17