Post on 18-Jan-2016
description
OPERASI KELAINAN
BAWAAN GINEKOLOGI
MELALUI VAGINA
Dr Suskhan Djusad, SpOG (K)
dr. Suskhan Djusad, SpOG (K)Divisi Uroginekologi dan RekonstruksiDepartemen Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSCM
• Kasus kasus kelainan bawaan ginekologi
yang dapat dilakukan operasi melalui vagina
umumnya:
1. Himen Imperforata
2. Septum Vagina
3. Agenesis Vagina
GEJALA / TANDA KLINIK
1. Obstruksi pada aliran darah mentruasi
2. Nyeri abdomen terus menerus
3. Kesulitan buang air kecil
4. Pembengkakan abdomen bagian
bawah
5. Membran menonjol pada introitus atau
tidak ada vagina ( hanya titik)
Kriptomenorea/ Hematometra dan
Hematokolpos
Himen
Imperforata
Septum
Vagina
Agenesis
Vagina
Hematokolpos/
Kriptomenorea
Himen
Menonjol
Adanya
vagina
Septum vagina
Transversal komplit Himen ImperforataAgenesis
Vagina
Dilakukan USG/MRI/supresi menstruasi
Pengobatan
Definitif
Ya
TidakYa
Tidak
HIMEN
IMPERFORATA
DEFINISI
• Tidak terjadinya kanalisasi himen.
• Himen dapat terkanalisasi tidak
sempurna,membentuk himen
kribiformis atau berseptum.
ANGKA KEJADIAN
• 1 kasus dari 2000 wanita.
• Pada suatu studi 147 anak
perempuan premenarch, ditemukan
1 (< 1%) himen imperforata dan 3
(2%) himen septum.
• Himen imperforata dapat
ditemukan sebelum masa remaja
dalam pemeriksaan rutin, namun
jarang.
• Biasanya remaja wanita (usia
15‐16 tahun) dengan
pertumbuhan seksual sekunder,
namun belum haid
• Dapat disertai nyeri perut
bulanan, dan perut yang
membesar
PRESENTASI KLINIS
Pada himen berseptum atau kribiformis keluhan bukan amenore, melainkan kesulitan memasukkan tampon atau berhubungan seksual.
DIAGNOSA
Pemeriksaan fisik
USG panggul (transabdominal, transperineal,atau trans rektal): penampakanhematometra,hematokolpos, atau bahkanhematosalping
MRI: Jika diagnosa himen imperforata belumjelas melalui USG, maka dilakukan MRI agar lebih jelas menilai anatomi panggul danmenyingkirkan kelainan mullerian lain
TATALAKSANA
Medis:
• Pemberian kontrasepsi oral untuk
menghambat menstruasi selama
melakukan pemeriksaan lebih lanjut
• Analgesik untuk mengurangi nyeri
TATALAKSANABedah:
• Himenotomi.
• Dilakukan saat remaja (pasca pubertas).
• Suatu prosedur yang harus segera dilakukan, tapi
tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan dan
diagnosa lengkap.
Dapat dilakukan bersamaan dengan laparoskopi bila
dinilai terdapat endometriosis, hematosalping atau
perlekatan.
HIMENEKTOMI
• Himen imperforata: menyebabkanmukokolpos, hematokolpos atauhematometra saat menarche.
• Himen perforasi dgn himen hipertrofi yang mengakibatkan obstruksi intercourse (terkaitdengan perdarahan jika arteri pudenda lateral mengalami laserasi bersama denganrobeknya himen saat upaya intercourse awal.
• Himenektomi: membuka himen untukmembuat patent introitus (introitus lancarmengalirkan cairan).
HIMENEKTOMI
• Dapat dilakukan dalam narkose maupuninfiltrasi dengan anastesi lokal long acting(bupivacaine 0.25%)
• Hematokolpos yang besar dapatbertekanan tinggi dan menyemburkandarah saat insisi pertama
• Darah harus dibersihkan dari vagina danuterus dengan menggunakan suctionsebelum operasi dilanjutkan
HIMENEKTOMI
Orifisium himen diperbesar dengan insisi sirkuler mengikuti garis konfigurasi himen.
Insisi cruciate dapat digunakan sebagai alternatif dari anterior--‐posterior untuk menghindari cedera uretra dan dapat diperbesar dengan cara membuang sisa jaringan himen.
HIMENEKTOMI
Luka insisi himenektomi dilakukanpenjahitan satu-satu dengan vicril No 3-0 benang yang lambat diserap.
POST OPERASI
• Pemberian krim estrogen berguna untukrevaskularisasi dan wound healing
• Pasien disarankan kembali bila mengalamikram yang berlebihan atau demam
• Kontrol 1‐2 minggu setelah operasi; periksaakan adanya peradangan atau infeksi
• Antibiotika profilaksis tidak perlu diberikanapabila yakin proses tindakan bersih
SEPTUM VAGINA
SEPTUMLONGITUDINAL• Septum vagina longitudinal
timbul saat embriogenesis,dimana kedua duktus Mulleriantidak bergabung sempurna.
• Mengakibatkan terjadinya doublevagina
• Terkadang dapat ditemukandouble cervix, septum uterusatau uterus didelphys
• Terjadi penutupan pada salahsatu ujung dari vagina sehinggaterjadinya hematometra dankolpos
SEPTUM VAGINAL TRANSVERSAL
• Septum transversal terjadi pada
embriogenesis ketika duktus mullerian tidak
menyatu sempurna dengan sinus
urogenital
• Septum transversal komplit dapat
menyebabkan amenore primer
EPIDEMIOLOGI
• 1 dari 18000--‐30000 wanita.
• 46% di proksimal vagina, 35%--‐40% di medial vagina,15--‐20% di distal vagina.
GEJALA KLINIS
• Septum vagina transverse parsial : dispareunia.
• Septum vagina transverse komplitpada remaja : amenore, karakteristikseksual sekunder normal, nyeriabdomen siklik, hematometra, hematokolpos.
DIAGNOSA
USG : memastikan adanyahematometra, hematokolpos.
MRI : ketebalan dan posisi anatomisseptum.
TATALAKSANA
• Dapat mengalirkan darah
menstruasi dari kanalis vagina
tanpa obstruksi.
• Mencapai fungsi vagina yang
normal.
TATALAKSANA
• Pada septum vagina inkomplit, dilakukan eksisi
per vaginam.
• Pada septum vagina komplit, dilakukan eksisi
drainase, jika lokasi septumnya pada distal
vagina dapat per vaginam.
• Jika lokasinya pada proksimal vagina dibutuhkan
pendekatan kombinasi per abdominam dan per
vaginam dgn melakukan histerotomi dan
memandu eksisi vagina dgn dorongan busi.
Eksisi Septum
Vagina Transversum
EKSISI SEPTUM VAGINATRANSVERSUM
• Pasien berada dalam posisi dorsal
litotomi. Perineum dipersiapkan
dan dilakukan retraksi vagina
secukupnya hingga septum terlihat.
• Septum diambil dengan klem Allis
dan dibuat suatu insisi vertikal
untuk membagi dua septum.
EKSISI SEPTUM VAGINATRANSVERSUM
• Septum diambil dengan forsep
jaringan, dilakukan traksi dan
septum dilepaskan dari mukosa
vagina menggunakan skalpel.
• Mukosa vagina di aproksimasi
dengan jahitan sintetis absorbable
3‐0 sepanjang sirkumferennya
Tampilan sagital view
menunjukkan penutupan
defek pada mukosa vagina
KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)
• Duktus Mullerian dikatakanmembentuk 1/3 proksimal dari vagina.
• Kegagalan fusi dapat menyebabkanseptum vagina horizontal longitudinal yang dapat terjadi mulai dari proksimalvagina sampai dengan vagina distal (outlet). Kondisi ini, disebut dengan“double-barreled vagina,”
KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)
• Bagi para ahli bedah hal ini membutuhkantatalaksana yang sesuai untuk kelainan dariduktus Mullerian ini, seperti serviks danuterus.
• Beberapa pasien dengan abnormalitas duktusMullerian disertai dengan abnormalitastraktus urinarius, sehingga pemeriksaan IVP perlu dilakukan.
• Prosedur terbaik untuk menatalaksanaseptum longitudinal adalah tindakan eksisi.
KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)
• Tujuan dari operasi adalahmembuat liang vagina dan disaatyang sama menghindaridispareunia.
• Membuat liang vagina, ahli bedahharus berhati-hati agar tidakmengangkat mukosa vagina secaraberlebihan.
• Pasien dalam posisi dorsal litotomi, pasien disiapkan, kandung kemihdikosongkan.
• Kanalis vaginalis ditampakkan denganmenggunakan retraktor. Septum longitudinal dijepit dengan klem atauforceps jaringan dan sedikit ditarik.
• Traksi secara kuat pada dinding vagina anterior harus dihindari. Batas septum longitudinal
Batas septum longitudinal dan mukosa vagina harus dieksisi dengan gunting. Prosedur yang sama dilakukan pada dinding vagina posterior.
Dibuat defek pada dinding vagina anterior danposterior dan jangan terlalu dalam agar tidakkena fasia puboservikalis pada dinding vagina anterior dan fasia peri rektal pada dindingvagina posterior.
• Repair dilakukan dengan menutup defek denganjahitan satu-satu benang absorbable sintetik.
• Teknik yang sama dilakukan untuk merepair dindingvagina posterior.
• Setelah repair selesai, jangan meninggalkan kassadalam vagina, dan tidak diperlukan kateter untukdrainase.
• Pasien dapat dipulangkan dalam 1-2 hari paskatindakan operasi dan boleh melakukan hubunganseksual setelah 1 bulan paska tindakan.
AGENESIS
VAGINA
DEFINISI
• Agenesis vagina dikarakterisasikan oleh
tidak adanya vagina atau hipoplasia uterus,
vagina proksimal, dan terkadang juga tuba
falopi.
• Disebut juga mullerian agenesis
• Aplasia Mullerian dapat terjadi parsial atau
lengkap.
DEFINISI
• Aplasian mullerian komplit (sindrom MRKH)
paling sering ditemukan; tidak ada vagina
ataupun uterus pada 90 - 95% kasus.
• Tuba falopi, ovarium, serta fungsi endokrin dan
oosit normal.
• Aplasia mullerian parsial lebih jarang; terdapat
uterus normal dan kantong vagina distal dari
serviks.
EPIDEMIOLOGI
Mullerian agenesis terjadi pada 1
dalam 5000 bayi wanita.
FUNGSI VAGINA
Pengeluaran darah haid.
Bersanggama.
Jalan lahir.
Untuk Pemeriksaan Ginekologi.
EMBRIOLOGI
UTEROVAGINAL
Saluran Mullerian
Sinus urogenitalis
Tubercle Muller
KELAINAN UTERO VAGINAL DAPAT
BERUPA
Kegagalan perkembangan saluran Muller dan sinus
urogenitalis secara komplit sehingga tidak terdapatnya vagina,
uterus dan tuba.
Kegagalan perkembangan saluran Muller secara komplit akan
tetapi sinus urogenitalis tidak sehingga terdapat agenesis
vagina atau dengan vagina bagian bawah masih ada.
Kegagalan dalam perkembangan vagina bawah (sinus
urogenitalis) dapat berupa atresia vagina dan atresia himenalis.
Kegagalan dalam kanalisasi kembali dalam saluran Muller dan
sinus urogenitalis yang tak sempurna sehingga terdapat
septum logitudinal atau tranversa yang kadang-kadang disertai
dengan himen inferfotrata.
Figure 10.1. Examples of malformations resulting from absence, hypoplasia or atresia of both mullerian ducts. The ovaries areusually present and functional as shown in each of the figures. (A) Complete absence of all the mullerian derivatives and also of theurogenital sinus component of the vagina. (B) As (A) but the urogenital sinus part of the vagina, with the hymen below, is normallyformed; this is more common than (A). (C) Only the proximal parts of the mullerian ducts are developed so only the fimbrialextremities of the tubes are present. (D) Failure of the distal parts of the mullerian ducts to develop or to canalize. A hypoplasticuterus is therefore present but the vagina is absent. (E) As (D) but the uterus is well enough developed to menstruate with aresulting haematometra. This is a theoretical concept and I doubt whether it occurs. In practice, whenever there is a functionaluterus there is invariably a small compartment of the upper vagina present as well (see text and Figure 10.11). (F) Imperforate vaginawith haematocolpos and haematometra. The hymen is normal and is situated below the obstructing membrane. (G) Congenital atresia ofthe cervix with haematometra; in this condition the vagina below is usually normal as shown here. (H) A congenital incompletemembrane or stricture in the upper vagina - 'phimosis of the cervix’
A B C D
E F G H
SEKTUM VAGINA TRANVERSA
Figure 10.3. Some examples of müllerian duct malfusion deformities. (A) Uterus didelphys and septate vagina. (B) Uterus bicornis bicollis with septate vagina. (C) Uterus bicornis unicollis with normal vagina. (D) Uterus bicornisunicollis wilh septate vagina. (E) Normal Uterus with septate vagina. (F) Uterus subseptus of minor degree. (G) Planiform,. Arcuate or anvil uterus. (H) Normal uterus with subseptate vagina (I) Unicornute uterus. (J) Uterus bicornisunicollis with one uterine horn rudimentary. (K) As (J) but failure of the rudimentary horn to communicate with the cervix results in haematometra. (L) Uterus bicornis bicollis with septate vagina, one half of the vagina being imperforate to cause a unilaleral haematlocolpos, haematometra and haematosalpinx (see Figure 10.5)
ETIOLOGI
1. Autosommal resesif.
2. Transmitted sex-linked autosommal
domina.
3. Agent : thalidomide, nutrisi, enzim.
ETIOLOGI
4. Berkaitan dengan varian enzim galactose‐1-
phosphate uridyltransferase (GALT); tingginya
pajanan terhadap galaktosa menyebabkan
perkembangan vagina abnormal.
5. Analisa gen GALT tidak menunjukkan mutasi
atau polimorfisme yang berhubungan dangan
agenesis muller.
6. Penemuan serupa didapatkan juga pada gen
yang mengkode fibrosis kistik.
DIAGNOSIS
1. Amenorea primer
2. Tumor intra abdominal (hematometra)
3. Hematokolpos dengan hymen inferforata
4. Pemeriksaan ginekologi
5. Khromosom dan sex khromatin
6. Intra venus pielografi (IVP)
DIAGNOSIS
7. USG: tidak adanya uterus & tuba falopi disertai
adanya ovarium.
8. MRI: dapat menilai tidak adanya vagina dan
uterus, dan juga dapat menilai kelainan ginjal
jika ada
9. Profil hormon normal
10. Laparoskopi hanya dilakukan bila diagnosa
tidak dapat ditentukan berdasarkan analisa lain.
PENGOBATAN
• Hymen inferforata eksisi
• Septum vagina eksisi
• Agenesis vagina :
Konservatif
operative
FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN
KELUARGANYA1
• Perlu diterangkan kepada penderita bahwa ia adalah
wanita seperti wanita lainnya, hanya vagina yang tidak
ada. Dan tidak adanya vagina ini bukanlah suatu penyakit
yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan fisik
lainnya.
• Menerangkan tujuan pengobatan yang akan diberikan
kepada penderita dan familinya bila tindakan operasi
pembentukan neo-vagina dilakukan.
• Kemungkinan penderita dapat haid, dapat hamil setelah
tindakan pengobatan.
FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN
KELUARGANYA2
• Perlu atau tidaknya penderita menjalani suatu tindakan
pembedahan. Perlu disadari oleh para dokter bahwa
tindakan pembentukan vagina pada penderita agenesis
hanya dilakukan bila ia membutuhkan neovagina, dan
penderita cukup kooperative untuk melakukan dilatasi
atau melakukan busi pada neovaginanya setelah tindakan
operative sampai penderita telah menikah.
• Oleh karena itu bila penderita tidak kooperatif maka
tindakan pembentukan neovagina pada penderita akan
memberikan hasil yang tidak memuaskan dan lebih baik
ditunda dulu.
WAKTU OPERASI
• 1 bulan sebelum menikah.
• Adanya hematokolpos atau
hematometra dan penderita telah
menikah dan membutuhkan neo-
vagina.
OPERATIVE
• Frank
• Wharton
• McIndoe (skin graft)
• Williams
• Bold
• Junizaf (Selaput ketuban graft)
CARA PEMBUATAN NEO VAGINA
(VAGINAPLASTIK)
1. Teknik Frank, yaitu melakukan pembentukan neo vagina tanpa
operasi, yaitu dengan melakukan dilatasi dengan alat busi yang
dilakukan sendiri oleh penderita. Beberapa sarjana berpendapat
tindakan ini akan berhasil bila agenesis hanya disebabkan oleh
kelainan saluran Muller sedangkan vagina bagian bawah normal.
2. Williams teknik, yaitu dengan menggunakan jaringan labia yang
terkenal dengan vulvovaginoplasty.
3. Teknik Wharton, neo vagina dibuat dengan melakukan
pembedahan yaitu melakukan insisi dan membuat ruangan antara
kandung kencing dan rektum. Disini diharapkan epetilisasi
dinding neo vagina akan terbentuk sendiri dalam waktu yang
lama.
CARA PEMBUATAN NEO VAGINA
(VAGINAPLASTIK)
4. McIndoe teknik, seperti pada Wharton akan tetapi disini
dilakukan penutupan dinding neovagina baru dengan skin graf
yang diambil dari kulit paha atau bokong.
5. Cara Junizaf, disini dinding vagina ditutupi dengan selaput
amnion dan telah dilakukan sejak tahun 1990 sampai sekarang,
hasilnya cukup memuaskan.
6. Cara Bold adalah dengan menempelkan usus atau peritoneum
pada dinding neo vagina baru.
TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS VAGINA
DENGAN MENGGUNAKAN SELAPUT AMNION
1. Persiapkan terlebih dulu mould yang ditutupi dengan kondom dan selaput amnion
2. Pasien dalam posisi litotomi
3. Infiltrasi lapisan antara kandung kemih dan rectum dengan cairan NACL (40 cc) + 10
tetes norepenifrin, dengan menyuntikan melalui vestibulum vagina kearah proksimal
4. Insisi vestibulum vagina secara horizontal + 2-3 cm, kemudian lapisan antara
kandung kemih dan rectum dipisahkan secara tumpul dengan jari telunjuk sampai +
7-8 cm ke proksimal kemudian lubang vagina ini dilebarkan dengan menggunakan 2
spekulum vagina yang kecil dengan pelan-pelan, sehingga terbentuklah lubang
vagina yang lebar dan cukup panjang.
5. Perdarahan dirawat kemudian mold dimasukan kedalam lubang vagina dan mold
dipertahankan dengan mendekatkan labia mayora kanan dan kiri dengan jahitan 2-3
buah jahitan, sebelumnya kateter transuretra no 12 dipasang lebih dulu.
6. Pasien dirawat 10 hari dan pada hari ke-10 mold dikeluarkan dan kateter diangkat.
TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS
VAGINA
7. Lubang vagina (neovagina) dibersihkan dengan kapas yang dibasahi dengan cairan betadine
8. Kemudian penderita diajarkan memasang mold, bila pasien telah dapat memasang mold
sendiri, pasien dapat dipulangkan.
9. Dirumah pasien dianjurkan agar melakukan busi dengan mold 2-3 kali dalam satu hari.
10. Satu minggu kemudian pasien konterol kembali, dan bila vagina tetap lubangnya tidak
berubah dan pasien tidak ada keluhan kecuali masih ada darah sedikit pasien dianurkan
untuk melakukan sanggama disamping melakukan busi dengan mold bila tidak melakukan
sanggama dalam satu hari.
11. Businasi atau sering bercampur dianjurkan sangat lebih sering sampai 3 bulan pasca
pembuatan nio vagina.
12. Penderita juga diberikan antibiotika untuk satu minggu.