บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ การศึกษาผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําและความพึงพอใจในการดูแลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ผูศึกษาไดคนควาเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของดังตอไปนี้ 1. โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2. อาการหายใจลําบากของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 3. การจัดการกับอาการหายใจลําบาก 3.1 แนวคิดการจัดการกับอาการ 3.2 วิธีการจัดการกับอาการหายใจลําบาก 4. การกลับเขารับการรักษาซ้ําของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 5. ความพึงพอใจในการดูแล

โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease [COPD]) หมายถึง ภาวะที่มีความจํากัดการไหลเวียนของอากาศภายในปอด (airflow limitation) เกิดจากการอักเสบเนื่องจากมีการระคายเคืองของเนื้อปอดสาเหตุสําคัญเกิดจากควันบุหร่ี มลพิษทางอากาศ เชน ฝุนและกาซพิษตางๆ ทําใหเนื้อปอดเกิดการเปลี่ยนแปลง หลอดลมมีการตีบแคบลง การแลกเปลี่ยนกาซไมมีประสิทธิภาพ สงผลตอการดําเนินของโรคที่เลวลงไมสามารถกลับคืนสูสภาพปกติ โรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง แบงเปน 2 กลุม คือ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และโรคถุงลมโปงพอง (emphysema)โดยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังมีการเพิ่มจํานวนของตอมหล่ังเมือกสรางมูกลักษณะเหนียวกวาเดิมออกมามากกวาปกติเกิดอาการไอมีเสมหะเรื้อรังเปน ๆ หาย ๆ อยางนอยปละ 3 เดือนติดตอกันประมาณ 2 ป โดยไมพบสาเหตุอ่ืน สวนโรคถุงลมโปงพองมีการทําลายของถุงลม มีการขยายตัวโปงพองอยางถาวร ทําใหเกิดการแลกเปลี่ยนกาซผิดปกติ ผูปวยเกิดอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง เสมหะลักษณะสีขาว อาการมักแสดงในตอนเชา อาจเกิดอาการหายใจลําบากรวมดวย (American Thoracic Society [ATS], & European Repiratory Society [ERS], 2004)

11

สาเหตุการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังยังไมทราบแนชัด แตพบวามีปจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวของกับการเกิดโรคที่สําคัญคือ การสูบบุหร่ีโดยพบมากกวารอยละ 80–90 ของผูปวยทั้งหมด การสัมผัสกับมลพิษทางอากาศและสูดอากาศที่มีฝุนละอองหมอกควันเขาปอด การประกอบอาชีพที่สัมผัสกับสารเคมี การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ บุคคลที่มีเศรษฐานะต่ํา ภาวะโภชนาการไมดี อยูในแหลงชุมชนแออัด และในวัยเด็กมีปจจัยรบกวนการทํางานของปอดทําใหสมรรถภาพการทํางานของปอดมีความผิดปกติเมื่ออายุมากขึ้น (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2005) นอกจากนี้พบวามีสาเหตุทางกรรมพันธุเกิดจากการขาดเอ็นไซด อัลฟา-1-แอนตี้ทริปซิน พบในแถบยุโรปตะวันออก สวนในประเทศไทยยังไมพบรายงานเกี่ยวกับการขาดเอ็นไซด อัลฟา-1-แอนตี้ทริปซิน ทําใหเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (จันทรเพ็ญ ชูประภาวรรณ, 2543) อาการของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะดําเนินไปอยางชาๆ มักพบในวัยกลางคน อายุประมาณ 40 ป ปอดถูกทําลายมากขึ้นเกิดการอุดกั้นของหลอดลมเพิ่มขึ้น มีอาการหอบเหนื่อย ไอเรื้อรังมีเสมหะโดยเฉพาะในตอนเชาอาจพบความผิดปกติของลักษณะการหายใจออกที่ยาวกวาปกติฟงปอดไดยินเสียงวิ๊ด อาการแสดงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แบงเปน 2 ระยะ คือ ระยะสงบและระยะกําเริบ โดยระยะสงบ (stable stage) หมายถึง ระยะที่ผูปวยมีอาการไออยางเรื้อรังมีเสมหะสีขาวโดยเฉพาะในตอนเชา ขณะทํากิจกรรมมีอาการหายใจเหนื่อยเล็กนอย สวนระยะกําเริบ (acute exacerbation of COPD) หมายถึง ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อยูในระยะสงบมีอาการเลวลงกะทันหันมีอาการหายใจลําบาก ไอมีปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้นรวมกับมีการเปลี่ยนสีของเสมหะเปนสีเหลืองหรือสีคลายหนอง (ATS & ERS, 2004; GOLD, 2005) โดยการวินิจฉัยอาการกําเริบเฉียบพลันตามแนวทางของสมาคมโรคทรวงอกแหงสหรัฐอเมริกา (ATS, 1995) มีดังนี้ 1. การซักประวัติพบวามีอาการหายใจลําบากเพิ่มขึ้นในขณะพัก ปริมาณเสมหะมากขึ้นรวมกับมีการเปลี่ยนสีของเสมหะเปนสีเหลืองหรือสีคลายหนอง 2. การตรวจรางกาย พบอาการแสดงดังนี้ หายใจลําบากใชกลามเนื้อไหลชวยในการหายใจ ขณะหายใจเขา-ออกพบปกจมูกหุบเขาออก หายใจมีเสียงวิ๊ด อัตราการหายใจมากกวาหรือเทากับ 25 คร้ังตอนาที อัตราการเตนของชีพจรมากกวาหรือเทากับ 110 คร้ังตอนาที มีไขมากกวา 37.8 องศาเซลเซียส ระดับความรูสึกตัวซึมลง สีผิวเขียวคล้ํา ตรวจความสมบูรณของเม็ดเลือด (complete blood count [CBC]) พบจํานวนเม็ดเลือดขาวมากกวา 10,000 เซลลตอลูกบาศกมิลลิเมตร การตรวจภาพถายทางรังสีทรวงอกมีอินฟลเทรชั่น (infiltration) ตรวจเพาะเชื้อเสมหะพบเชื้อกอโรค อาการของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเมื่อเปนมาก กอใหเกิดอาการของโรคที่รุนแรงมีอาการหายใจลําบาก สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย (2548) ไดแบงระดับความรุนแรงของโรคดังนี้

12

1. ระดับที่ 1 ความรุนแรงของโรคระดับเล็กนอย (mild)ไมมีอาการหอบเหนื่อย การตรวจสมรรถภาพปอด พบคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (forced expiratory volume in one second [FEV1]) นอยกวาหรือเทากับ 80 เปอรเซ็นตของคามาตรฐาน 2. ระดับที่ 2 ความรุนแรงของโรคระดับปานกลาง (moderate) มีอาการหอบเหนื่อยเล็กนอยรวมกับมีอาการกําเริบของโรคไมรุนแรง การตรวจสมรรถภาพปอด พบคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1วินาที (FEV1) อยูระหวาง 50-79 เปอรเซ็นตของคามาตรฐาน 3. ระดับที่ 3 ความรุนแรงของโรคระดับรุนแรง (severe) มีอาการหอบเหนื่อยจนรบกวนกิจวัตรประจําวันและมีอาการกําเริบของโรครุนแรงมาก การตรวจสมรรถภาพปอดพบคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1วินาที (FEV1) อยูระหวาง 30-49 เปอรเซ็นตของคามาตรฐาน 4. ระดับที่ 4 ความรุนแรงของโรคระดับรุนแรงมาก (very severe) มีอาการหอบเหนื่อยตลอดเวลา มีอาการกําเริบของโรครุนแรงมาก การตรวจสมรรถภาพปอด พบคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) นอยกวา 30 เปอรเซ็นตของคามาตรฐาน สมาคมโรคปอดแหงสหรัฐอเมริกา (American Lung Assciated [ALA], 2004)ไดแบงระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จากการวัดระดับของอาการหายใจลําบากภายหลังผูปวยปฏิบัติกิจกรรมจากการรับรูของผูปวยโดยตรง ดังนี้ ความรุนแรงระดับที่ 1 ผูปวยสามารถปฏิบัติกิจกรรมตางๆ ไดตามปกติสามารถเดินขึ้นบันไดหรือทางชันไดโดยไมมีอาการหายใจลําบากแตถาทํางานหนักจะเริ่มมีอาการหายใจลําบาก ความรุนแรงระดับที่ 2 ผูปวยสามารถเดินขึ้นตึกสูง 1 ช้ันและเดินบนพื้นราบไดโดยไมมีอาการหายใจลําบากแตมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมเล็กนอยเมื่อเดินขึ้นบันไดสูงไมกระฉับกระเฉงเหมือนคนวัยเดียวกัน ความรุนแรงระดับที่ 3 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมชัดเจนเพิ่มมากขึ้นไมสามารถทํางานหนักหรือเดินบนพื้นราบไดเทากับคนในวัยเดียวกันเมื่อเดินขึ้นตึกสูง 1 ช้ัน เร่ิมมีอาการหายใจลําบากตองหยุดพักเมื่อเดินขึ้นตึก 2 ช้ัน ความรุนแรงระดับที่ 4 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติทํากิจกรรมเพิ่มมากขึ้นสามารถเคลื่อนไหวไดในบริเวณจํากัดตองหยุดพักขณะเดินขึ้นตึกสูง 1 ช้ันแตสามารถชวยเหลือตนเองไดขณะปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ความรุนแรงระดับที่ 5 ผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติทํากิจกรรมมากขึ้นขณะมีกิจกรรมเชนลุกนั่งหรือเดิน 2-3 กาวขณะสวมเสื้อผาแตงกายหรือออกแรงพูดจะมีอาการเหนื่อยหอบ การศึกษาครั้งนี้ยึดตามเกณฑสมาคมโรคปอดแหงสหรัฐอเมริกา (ALA, 2004)

13

แนวทางการบําบัดรักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง ในปจจุบันการบําบัดรักษาประกอบดวยการรักษาดวยยาและการรักษาที่ไมใชยาพิจารณาจาก อาการแสดง ความผิดปกติจากการตรวจสไปโรเมตรีย ความรุนแรงของโรค การตอบสนองตอการรักษา ภาวะแทรกซอนโรคอื่นที่พบรวม เชน ภาวะหายใจลมเหลว สภาวะสุขภาพของผูปวยรวมดวย การรักษาแบงเปน 2 ระยะคือ ระยะกําเริบ และระยะสงบ โดยระยะกําเริบ หมายถึง ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อยูในระยะสงบมีอาการเลวลงกะทันหัน มีอาการหายใจลําบาก ไอมีปริมาณเสมหะเพิ่มมากขึ้น มีการเปลี่ยนสีของเสมหะ การดูแลรักษาที่บานใหเพิ่มขนาดและจํานวนครั้งของยาขยายหลอดลม ถาอาการกําเริบไมทุเลา ใหยากลุมแอนตี้โคลิเนอรจิก (anticholinergic) รวมดวย การใหยาขยายหลอดลมผานทางเครื่องพนละอองฝอย (nebulizer) ควรทําเทาที่จําเปนพิจารณาใหคอรติโคสเตียรอยด (corticosteroids)ไดแก เพรดนิโซโลน (prednisolone) 40 มิลลิกรัมตอวัน เปนระยะเวลา 10 วันรวมกับยาขยายหลอดลม ถาผูปวยมีคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1วินาที (FEV1) นอยกวา 50 เปอรเซ็นตหากอาการกําเริบไมทุเลาควรรับไวในโรงพยาบาลการดูแลรักษาในโรงพยาบาลแบงเปนสองกลุมไดแก กลุมอาการกําเริบที่มีความรุนเเรงนอย การรักษาเปนแบบผูปวยนอกโดยเพิ่มขนาดและความถี่ของยาขยายหลอดลมชนิดสูดรวมกับใหเพรดนิโซโลน 20-30 มิลลิกรัมตอวันเปนระยะเวลา 7 วันใหยาตานจุลชีพในรายที่มีเสมหะเปลี่ยนสีหรือมีไข การรักษาในกลุมอาการกําเริบที่มีอาการรุนแรงมาก มีอาการแสดงดังนี้ มีอาการหายใจเหนื่อยหอบรวมกับมีการใชกลามเนื้อชวยในการหายใจ ชีพจรมากกวา 120 คร้ังตอนาที ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดนอยกวา 90 เปอรเซ็นต แรงดันของออกซิเจนในเลือดแดงนอยกวา 60 มิลลิเมตรปรอท แรงดันของคารบอนไดออกไซดในเลือดแดงมากกวา 45 มิลลิเมตรปรอทความเปนของกรดดางนอยกวา 7.35 ระดับความรูสึกตัวซึมลง สับสน มีภาวะแทรกซอนอื่นๆ รวมดวยเชน ภาวะหายใจลมเหลวควรรับไวรักษาในโรงพยาบาล (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; National Institute for Clinical Excellence [NICE], 2004) แนวทางการรักษาระยะกําเริบ 1. การรักษาที่ไมใชยา (non phamacologic therapy) 1.1 การรักษาดวยการใหออกซิเจนแบบควบคุม (control oxygen therapy) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อรักษาระดับความเขมขนของออกซิเจนในกระแสเลือดมากกวาหรือเทากับ 90-92 เปอรเซ็นต หรือ แรงดันของออกซิเจนในเลือดแดงอยางนอย 60 มิลลิเมตรปรอทโดยใหออกซิเจนทางหนากากเวนทูริ (venturi mask) ไมเกิน 28 เปอรเซ็นต หรือใหทางสายทางจมูก (canula) 2 ลิตร

14

ตอนาทีเพื่อปองกันการคั่งของคารบอนไดออกไซดในเลือด ควรตรวจเลือดเพื่อวิเคราะหกาซจากหลอดเลือดแดง (arterial blood gas) ภายหลังใหออกซิเจน 30 นาที ในรายอาการกําเริบรุนแรงถาคาความเปนกรดดางนอยกวา 7.35 และแรงดันของคารบอนไดออกไซดในกระแสเลือดมากกวา 45 มิลลิเมตรปรอทหรือมีอาการออนแรงของกลามเนื้อที่ใชหายใจควรใหออกซิเจนโดยการใชเครื่องชวยหายใจชนิดไมใชทอหายใจ (non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) ชวยเพิ่มความเปนกรดดาง ลดระดับแรงดันของคารบอนไดออกไซดในเลือด และอาการหายใจลําบากไดใน 4 ช่ัวโมงแรกของการรักษา ไมควรใหในกรณีผูปวยหยุดหายใจมีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ระดับความรูสึกตัวแยลงไดรับการผาตัดที่ใบหนา ผูปวยอวน ผูปวยมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ผูปวยมีเสมหะมาก ในรายอาการกําเริบรุนแรงจะไดรับการดูแลโดยการใสทอและเครื่องชวยหายใจ มีขอบงชี้ดังนี้อาการหายใจเหนื่อยหอบ อัตราการหายใจมากกวาหรือเทากับ 35 คร้ังตอนาที มีการใชกลามเนื้อหนาทองในการหายใจ ระดับความรูสึกตัวซึมลงรวมกับมีการหายใจเปนกรดและการเผาผลาญเปนกรด คาความเปนกรดดางนอยกวา 7.25 แรงดันของออกซิเจนในเลือดแดงนอยกวา 40 มิลลิเมตรปรอท มีภาวะหัวใจหยุดเตน หรือ มีภาวะแทรกซอนจากโรคอื่นรวมดวย เชน ปอดบวม ติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออกในชองเยื่อหุมปอด (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2005) 2. การรักษาโดยการใหยา (phamacologic therapy) 2.1 การใหยาขยายหลอดลมไดแก ยากลุมเบตาทูอโกนิสต (beta 2-agonist) หรือใหยากลุมเบตาทูอโกนิสตรวมกับยากลุมแอนตี้โคลิเนอรจิก (anticholinergic) แบบพนสูดทางปากขนาด 4-6 พัพฟ (puff) ตอกับหลอดตอกระบอกยา (spacer) หรือใหผานทางเครื่องพนละอองฝอย (nebulizer) ถาอาการหอบเหนื่อยไมทุเลาใหซํ้าไดทุก 20 นาที กรณีที่มีอาการกําเริบรุนแรงมากๆ ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาอื่นๆ ใหยากลุมแมททิลแซนทีน (methylxanthines)ไดเเก ทีโอฟลลิน(theophylline) ทางหลอดเลือดดําและติดตามระดับของทีโอฟลลิน (theophylline) ในกระแสเลือดเพือ่ปองกันผลขางเคียงจากยา (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) 2.2 การใหยาคอรติโคสเตียรอยด (corticosteroids)ไดแก ยาไฮโดรคอรติโซน (hydrocortisone) ชนิดฉีดขนาด 100-200 มิลลิกรัม หรือ เดกซาเมธาโซน (dexamethasone) ขนาด 5-10 มิลลิกรัมเขาทางหลอดเลือดดําทุก 6 ช่ัวโมง เมื่ออาการดีขึ้นเปลี่ยนเปนเพรดนิโซโลน (prednisolone) ขนาด 30-40 มิลลิกรัมตอวันเปนระยะเวลา 10-14วัน 2.3 การใหยาปฎิชีวนะ พิจารณาใหในกลุมผูปวยดังนี้ 1) กลุมผูปวยที่ไมตองนอนรักษาในโรงพยาบาลมีอาการกําเริบเล็กนอยถามีขอบงชี้ให แอมพิซิลิน (ampicillin) หรืออะมอกซีซีลิน (amoxicillin) 2) กลุมผูปวยที่ตองรักษาในโรงพยาบาลไดแกผูปวยมีความรุนแรงของโรคระดับปาน

15

กลางถึงรุนแรงมากไมมีภาวะเสี่ยงตอการติดเชื้อ ซูโดโมแนส ออรูจินูซา (Pseudomonas aeruginosa) แนะนําใหยาฟลูออโรควิโนโลน (fluoroquinolones) แบบรับประทานหรือชนิดฉีดไดแก เซฟาสปอริน (cephalosporins) 3) กลุมผูปวยที่มีระดับความรุนแรงของโรคปานกลางถึงระดับรุนแรงมากมภีาวะเสี่ยงตอการติดเชื้อซูโดโมแนส ออรูจินูซา (Pseudomonas aeruginosa) ยาที่แนะนําไดแกฟลูออโรควิโนโลน (fluoroquinolones) ชนิดฉีดที่มีขนาดสูง (GOLD, 2005) แนวทางการรักษาระยะสงบ ระยะสงบ หมายถึง ระยะที่ผูปวยมีอาการไออยางเรื้อรังมีเสมหะสีขาวโดยเฉพาะในตอนเชาขณะทํากิจกรรมมีอาการหายใจเหนื่อยหอบเล็กนอย แนวทางในการรักษาผูปวยในระยะสงบไดแก การรักษาที่ไมใชยาและการรักษาดวยยา ดังนี้ การรักษาที่ไมใชยา (non phamacologic therapy) 1. การหยุดสูบบุหร่ี เปนวิธีการลดปจจัยเสี่ยงและชะลอความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ทําใหสมรรถภาพการทํางานของปอดดีขึ้น (Anzueto, 2006) การหยุดสูบบุหร่ีประกอบดวยการใหคําปรึกษารวมกับการใหสารนิโคตินทดแทนใหยาปองกันการซึมเศรารวมดวย เชน การให บูโพรเพี่ยน (bupropion) (Doherty & Briggs, 2004) จากศึกษาการใหยาบูโพรเพี่ยน 450 มิลลิกรัม 2 คร้ังตอวันเปนระยะเวลา 4-26 สัปดาหพบวาการงดสูบบุหร่ีอยางตอเนื่องในกลุมทดลองมากกวากลุมควบคุม (Tashkin et al., 2001) 2. การฟนฟูสมรรถภาพปอด ชวยลดความรุนแรงของโรค เพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของรางกาย มีการศึกษาในประเทศแคนาดาถึงผลการฟนฟูสมรรถภาพปอดสามารถลดอาการหายใจลําบากได (GOLD, 2005) จากการศึกษาผลของการฟนฟูสมรรถภาพปอดใหผูปวยที่บานโดยใชโปรแกรมการออกกําลังกายครั้งละ 30-40 นาที จํานวน 2 คร้ังตอ 1 สัปดาห เปนระยะเวลา 6 สัปดาห ถึง 3 เดือน พบวากลุมทดลองมีความแข็งแรงของกลามเนื้อ คุณภาพชีวิตดีขึ้น อาการหายใจลําบากและจํานวนครั้งของอาการกําเริบลดลง (Murphy, Bell, & Costello, 2005) 3. การสงเสริมใหผูปวยไดรับอาหารที่เหมาะสม ปจจุบันพบวารอยละ 25 ของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีความรุนแรงของโรคในระดับปานกลางถึงระดับรุนแรงมาก มีคาดัชนีมวลกาย (body mass index [BMI]) คากลามเนื้อที่ไมมีไขมัน (fat–free mass index [FEM]) ลดลง ซ่ึงการลดลงของดัชนีมวลกายเปนปจจัยเสี่ยงตอการเสียชีวิตของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (GOLD, 2005) ดังนั้นผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังควรไดรับสารอาหารที่มีประโยชน อาหารที่ดีในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ควรเปนสารอาหารที่มีคาอัตราสวนออกซิเจนที่เผาผลาญตอคารบอนไดออกไซดที่เกิดขึ้นในปริมาณนอย พบวาคาออกซิเจนที่เผาผลาญตอคารบอนไดออกไซดที่เกิดขึ้นในอาหาร

16

จําพวกไขมันเทากับ 0.7โปรตีนเทากับ 0.8 คารโบไฮเดรตเทากับ 1.0 ดังนั้นผูปวยควรไดรับพลังงานจากสารอาหารคารโบไฮเดรต ไขมัน โปรตีน ในสัดสวนที่เหมาะสม (Cleveland Clinic Foundation, 2005) รวมกับผัก ผลไมที่มีกากใย รับประทานอาหารออนยอยงาย คร้ังละนอยแตบอยครั้งประมาณ 5-6 มื้อตอวัน หลีกเลี่ยงการดื่ม ชา กาแฟ สุรา อาหารที่ทําใหเกิดกาซในกระเพาะอาหารเชน หัวหอม ถ่ัว กระหล่ําปลี (RNAO, 2005) จากการศึกษาประสิทธิภาพของการใหสารอาหารทดแทนในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ออนแรงจํานวน 64 รายโดยใหรับประทานวันละ 2-3 คร้ังเปนระยะเวลา 8 สัปดาห ในชวงที่เขารับการฟนฟูสมรรถภาพปอดพบวามีการเพิ่มของน้ําหนักและคากลามเนื้อที่ไมมีไขมันกลามเนื้อหายใจความแข็งแรงของกลามเนื้อที่มืออยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Creutzberg, Wouters, Mostert, Weling–Scheepers, & Schols, 2003) 4. การรักษาดวยการใหออกซิเจนระยะยาว (long-term oxygen therapy) มีวัตถุประสงคเพื่อใหแรงดันของออกซิเจนในเลือดแดง 60 มิลลิเมตรปรอทหรือความอ่ิมตัวของออกซิเจนในเลือด 90 เปอรเซ็นตโดยพิจารณาจากคาความดันบางสวนของออกซิเจนเลือดแดง นอยกวา 55 มิลลิเมตรปรอทหรือความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 88 เปอรเซ็นต ขณะหายใจปกติหรือพิจารณาจากคาความดันบางสวนของออกซิเจนเลือดแดง อยูระหวาง 55-60 มิลลิเมตรปรอท หรือ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดนอยกวาหรือเทากับ 89-90 เปอรเซ็นต รวมกับมีภาวะหัวใจโตจากปอด (corpulmonale) ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) คาความเขมขนของเลือดมากกวา 55 เปอรเซ็นต การประเมินอาการผูปวยควรกระทําขณะที่ผูปวยพักไมมีอาการกําเริบของโรคอยางนอย 4 สัปดาห การใหออกซิเจนเปนเวลามากกวา 15 ช่ัวโมงตอวัน ขนาด 1-2 ลิตรตอนาทีในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีระดับความรุนแรงของโรคระดับรุนแรงมากสงเสริมใหผูปวยมีอายุยืนยาว (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2005) 5. การรักษาโดยการผาตัดไดแก การผาตัดลดปริมาตรปอด การผาตัดเปลี่ยนปอด บูลเลคโตมี (bullectomy) มีรายงานการศึกษาดวยวิธีเอาปริมาตรสวนเกินของเนื้อปอดออก (lung volume reduction surgery [LVRS]) โดยการผาตัดบางสวนที่โปงพองของเนื้อปอดทําใหแรงหยุนตัวกลับของเนื้อปอดดีขึ้น ลดการคั่งคางของลมในปอด กลามเนื้อที่ใชในการหายใจทํางานนอยลง ชวยลดอาการหายใจลําบาก จากการศึกษาถึงการผาตัดเอาปริมาตรสวนเกินของเนื้อปอดออกในผูปวยถุงลมโปงพองจํานวน 23 ราย โดยเปรียบเทียบผลกอนการผาตัดและภายหลังการผาตัดเปนระยะเวลา 1 ป พบวาภายหลังการผาตัด 1 ป การทํางานของสมรรถภาพปอด โดยมีคาของปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) เพิ่มขึ้น ระยะทางที่ผูปวยเดินไดบนพื้นราบภายใน 6 นาที คาดัชนีมวลกายเพิ่มขึ้นและอาการหายใจลําบากของผูปวยลดลง (Lederer et al., 2007)

17

การรักษาโดยการใหยา (phamacologic therapy) 1. การใหยาขยายหลอดลมมี 3 กลุมดังนี้ 1.1 ยากลุมเบตาทูอโกนิสต (beta 2-agonist) ออกฤทธิ์ขยายหลอดลมโดยการกระตุนเบตาทูอดรีนาจิกรีเซพเตอร (beta 2-adrenagic receptor) ทําใหกลามเนื้อเรียบบริเวณหลอดลมคลายตัวยากลุมนี้ออกฤทธิ์เร็วแตส้ัน (short-acting) ชนิดรับประทานระยะเวลาการออกฤทธิ์ส้ันกวาและมีผลขางเคียงมากกวาชนิดสูด ผลขางเคียงของยาทําให หัวใจเตนเร็ว มือส่ัน ยาในกลุมนี้ไดเเก ยาซัลบูทามอล (salbutamol) เทอรบิวทาลิน (terbutaline) 1.2 ยากลุมแอนตี้โคลิเนอรจิก (anticholinergic) ออกฤทธิ์โดยปดกั้นการทํางานของอซิทิลโคลินทําใหกลามเนื้อเรียบของหลอดลมหดตัวชวยขยายหลอดลม มีชนิดพนสูดออกฤทธิ์ส้ันนาน 6-8 ช่ัวโมง ไดเเกยา ไอปราโทรเปยมโบรมายด (ipratropium bromide) เชน ยาบีโรดูอัลล (berodual) ชนิดพนสูดออกฤทธิ์ยาว (long-acting) ออกฤทธิ์ไดนานกวา 24 ช่ัวโมง ไดแก ไทโอโทรเปยม (tiotropium) ยากลุมนี้ออกฤทธ์ิไดนานกวา ยาในกลุมเบตาทูอโกนิสต ผลขางเคียงของยา ทําให ปากแหง ใจสั่น จากการศึกษาผลของการใหยาไทโอโทรเปยม (tiotropium) ชนิดพนสูดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 304 ราย พบวากลุมทดลองที่ไดรับยาไทโอโทรเปยม (tiotropium) ชนิดพนสูด มีคาของปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน1วินาที (FEV1) เพิ่มขึ้นมากกวากลุมควบคุม ภายหลังการไดรับยาเปนระยะเวลานาน 12 สัปดาห อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Moita et al., 2008) 1.3 ยากลุมแมททิลแซนทีน (methyxanthines) ออกฤทธิ์ขยายหลอดลมกระตุนการทํางานของศูนยควบคุมการหายใจ ผลขางเคียงของยาทําให คล่ืนไส อาเจียน กระวนกระวาย มีโอกาสเกิดพิษไดงาย เนื่องจากมีดัชนีการรักษาแคบ ยาในกลุมนี้ ไดเเก ทีโอฟลลิน (theophylline) 1.4 คอรติโคสเตียรอยด (corticosteriods) ชนิดรับประทาน ไดแก เพรด นิโซโลน (prednisolone) ใหขนาด 0.5 มก/กก/วันนาน 2 สัปดาห (GOLD, 2005) การใหยาขยายหลอดลมสองชนิดรวมกันชวยเสริมฤทธิ์ในการขยายหลอดลมเชน การใหยา กลุมเบตาทูอโกนิสตชนิดออกฤทธิ์ส้ันรวมกับยากลุมแอนตี้โคลิเนอรจิก ทําใหคาของปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) เพิ่มขึ้นมากกวาและไดนานกวาการใชยาเพียงกลุมใดกลุมหนึ่ง (GOLD, 2005) จากการศึกษาการใหยากลุมเบตาทูอโกนิสตชนิดออกฤทธิ์นานและคอรติโคสเตียรอยดชนิดสูดพนรวมกันในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 30 ราย เปนระยะเวลานาน 12 สัปดาห พบวาการอักเสบบริเวณทางเดินหายใจของผูปวยลดลง โดยตรวจเสมหะพบปริมาณของอินเตอรลิวคีน-8 (interleukin-8 [IL-8]) และทูเมอรเนคโครแฟคเตอร-อัลฟา (tumor necrotic factor-α [TNF]) ลดลง (Basyigit et al., 2005)

18

2. การใหยาอื่นๆ ไดแก วัคซีนปองกันไขหวัดใหญ สามารถลดความรุนแรงของโรคการเสียชีวิตของผูปวยได ถึงรอยละ 50 ควรให ปละ 1 คร้ัง (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การใหอัลฟา-1-แอนตี้ทริปซินออกเมนเตชั่นเทอราป (alpha-1-antitrypsin augmentation therapy) ในรายผูปวยเด็กที่พรองเอนไซมอัลฟา-1-แอนตี้ทริปซิน การใหแอนตี้ออกซิแดนซเอเจน (antioxidant agents) ไดแกเอนอซีติลซีสเตอีน (N-acetylcystiene) และการใหอิมโมโนเรกกูเลเตอร (immunoregulator) ชวยลดความรุนแรงและความถี่ของการกําเริบของโรค (GOLD, 2005) การจําหนายออกจากโรงพยาบาล พิจารณาจากระยะเวลาการใชยาพนขยายหลอดลม หางกันมากกวา 4 ช่ัวโมง สามารถลุกเดินไดรอบหอง รับประทานอาหารได นอนหลับไดไมมีอาการหายใจลําบากเปนเวลาอยางนอย 12-24 ช่ัวโมง ผลการตรวจกาซในเลือดแดงปกติผูปวยและญาติมีความเขาใจในการใชยาไดถูกตอง มีการเตรียมพรอมในการดูแลที่บานในเรื่อง การใชออกซิเจน การติดตามนัดผูปวยภายหลังกลับบาน 4-6 สัปดาห เพื่อประเมินในเรื่องคาของปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) เทคนิคการใชยาพนขยายหลอดลม ความเขาใจในแผนการรักษา ความตองการในการใหออกซิเจนระยะยาว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปนโรคที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดเมื่อเปนรุนแรงจะมีอาการหายใจลําบากและเปนอาการที่พบไดบอยที่สุดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

อาการหายใจลําบากของผูปวยโรคปอดอดุก้ันเรื้อรัง อาการหายใจลําบาก (dyspnea) เปนการรับรูของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ที่ตองออกแรงเพิ่มมากขึ้นในการหายใจ (Carrieri-Kohlman, & Janson-Bjerklie, 1986) เปนการรับรูของผูปวยถึง ความยากลําบากความรูสึกที่ตองออกแรงมากขึ้นในการหายใจ เปนความรูสึกเปนการรับรูที่แปลผลโดยผูปวยเอง (Gift, 1993) เปนอาการสําคัญที่พบไดบอยที่สุด (Ambrosino, Giorgio, & Paco, 2006) ปจจุบันอาการหายใจลําบากถือเปนสัญญาณชีพที่หกของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (RNAO, 2005) มีผูใหความหมายการหายใจลําบากดังนี้ ทรงขวัญ ศิลารักษ (2542) ไดอธิบายวาอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังเปนอาการที่ผูปวยบอกถึงการรับรูของการหายใจที่ผิดปกติ หายใจไมโลง เปนความรูสึกที่ตองพยายามออกแรงในการหายใจมากขึ้นกวาเดิม กิ๊ฟ และ คาฮิลล (Gift & Cahill, 1990) อธิบายวาอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปนประสบการณของผูปวยที่ตองออกแรงมากขึ้นในการหายใจอีกทั้งยังเปนประสบการณที่ทุกขทรมานของผูปวย

19

มาชเลอร (Mahler, 2006) ศึกษาถึงการอธิบายความหมายที่พบบอยของอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จํานวน 85 ราย โดยสรุป 3 ประโยค จากจํานวน 15 ตัวอยาง ไดอธิบายความหมายของอาการหายใจลําบากวาเปน ความรูสึกตองออกแรงในการหายใจ รอยละ 85 เปนความรูสึกหายใจไมทันถึง รอยละ 49 และเปนความรูสึกที่หายใจไมพอรวมกับมีการใชกลามเนื้อหายใจเขาเพิ่มมากขึ้นรอยละ 38 ดังนั้นอาการหายใจลําบากเปนภาวะที่สงผลกระทบตอบุคคลแตกตางกันเปนภาวะที่บุคคลรับรูความรูสึกที่ทุกขทรมานไมสามารถหายใจไดสะดวกเหมือนปกติเกิดความลําบากในการหายใจตองออกแรงในการหายใจเพิ่มมากขึ้นรวมกับมีการใชกลามเนื้อชวยในการหายใจ ในปจจุบันกลไกการเกิดอาการหายใจลําบากยังไมมีทฤษฎีใดสามารถอธิบายไดอยางชัดเจน แตการอธิบายทางสรีรภาพระบบประสาท (neurophysiologic model of dyspnea) ของ มาเฮอร (Mahler, 2006) เชื่อวาเกิดจากการกระตุนตัวรับ (receptor) เมื่อรางกายขาดออกซิเจนจะมีการกระตุนตัวรับที่เรียกวาแคโรติดบอดี้ (carotid body) ในภาวะที่รางกายมีการคั่งของคารบอนไดออกไซด หรือ มีภาวะเปนกรดจะกระตุนสมองสวนเมดัลลา ทําใหรางกายมีการตอบสนองโดยมีการหายใจเร็วข้ึน มีการกระตุนของทางเดินหายใจสวนบน โดยตัวรับทางกลไก (mechanoreceptor) ที่บริเวณใบหนาจะมีการปรับเปลี่ยนเมื่อรับรูถึงอาการหายใจลําบากเมื่อทางเดินอากาศถูกกด (dynamic airway compression) ขณะหายใจออกทําใหเกิดการกระตุนตัวรับและสงกระแสประสาทเขาไปทางวากัส (vagal afferent) ทําใหเกิดอาการหายใจลําบาก นอกจากนี้ตัวรับแรงยืดขยาย (stretch receptor) จะตอบสนองตอการยืดขยายของลมในปอด ซ่ึงในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะมีการคางของลมในปอด เนื่องจากภาวะมีความจํากัดของการไหลเวียนของอากาศในปอดผลที่ตามมา ทําใหเกดิความจํากัดของการเพิ่มขึ้นของปริมาตรในการหายใจเขาออกในแตละครั้ง (tidal volume) ความสามารถในการยืดหยุนของปอด (elastic recoid) ลดลง มีการหดสั้นเขาของเสนใยกลามเนื้อตามขวางของกระบังลมทําใหกระบังลมเกิดการออนลากอใหเกิดอาการหายใจลําบาก อาการหายใจลําบากเปนอาการที่มีความซับซอนมีความเกี่ยวของกับปจจัยหลายประการจากการทบทวนวรรณกรรมพบวามีปจจัยที่เกี่ยวของกับการเกิดอาการหายใจลําบากดังนี้ ปจจัยท่ีเก่ียวของกับการเกิดอาการหายใจลําบาก 1. ปจจัยดานบุคคล 1.1 เพศ เปนปจจัยหนึ่งที่กอใหเกิดการรับรูถึงความเตกตางของการเกิดอาการหายใจลําบาก จากการศึกษาถึงอาการหายใจลําบากที่สัมพันธกับอาการวิตกกังวลและอารมณ

20

ซึมเศราในกลุมตัวอยางจํานวน 515 ราย พบวาเพศหญิงมีความถี่การเกิดอาการหายใจลําบากมากกวาเพศชาย (Neuman et al., 2006) เชนเดียวกับการศึกษาถึงอาการดานจิตใจที่พบบอยในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 116 รายพบวาเพศหญิงมีอารมณซึมเศราอาการวิตกกังวลจนเกิดอาการหายใจลําบากมากกวาเพศชาย (Laurin et al., 2007) 1.2 อายุ และระดับความรุนแรงของโรค ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอายุมากขึ้น และระดับความรุนแรงของโรคที่ตางกันมีผลตอการเกิดอาการหายใจลําบากที่แตกตางกัน จากการศึกษาโดยการทดสอบสภาวะการทํางานของรางกายในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 138 ราย พบวาสภาวะการทํางานในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเกี่ยวของกับระดับความรุนแรงของโรคและ อายุ พบวาบุคคลที่มีอายุมากกวา 35 ป จะมีคาของปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) ลดลง 25–30 มิลลิลิตร ทุก ๆ ป ความแข็งแรงของกลามเนื้อระบบประสาทของระบบหายใจทํางานลดลง ความรุนแรงของโรคจะเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้นทําใหเกิดอาการหายใจลําบากเพิ่มขึ้น (Yeh, Chen, Liao, & Liao, 2004) 1.3 พยาธิสภาพของโรคและระยะเวลาที่เปนโรค พยาธิสภาพของโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง เมื่อเปนแลวไมสามารถรักษาใหหายได ความเสื่อมของปอดเปนไปตามระยะเวลาที่เปนโรค เมื่อปอดเสื่อมมากขึ้นทําหนาที่ไดลดลงกอใหเกิดอาการหายใจลําบากเพิ่มมากขึ้น (GOLD, 2005) จากการศึกษาความสัมพันธที่เกี่ยวของกับระดับความรุนแรงของโรคและอาการแสดงของระบบทางเดินหายใจในกลุมตัวอยางจํานวน 2,306 รายเปรียบเทียบกับกลุมตัวอยางที่ไมเปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีระดับความรุนแรงของโรคระดับรุนแรงถึงรุนแรงมาก มีอาการแสดงของระบบทางเดินหายใจ เชน ไอเรื้อรัง หายใจมีเสียงวิ๊ด มีอาการหายใจลําบาก มากกวา กลุมตัวอยางที่ไมเปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Voll-Aanerud, Eagan, Wentzel-Larsen, Gulsvik, & Bakke, 2008)

1.4 คาดัชนีมวลกาย ในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พบวาคาดัชนีมวลกายเปนปจจัยที่เกี่ยวของตอการเกิดอาการหายใจลําบาก จากการศึกษาในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่เขารับการรักษาดวยอาการกําเริบจํานวน 41ราย มีการติดตามน้ําหนักของผูปวยเปนระยะเวลา 1 ป พบวารอยละ 24 ของผูปวยที่เขารับการรักษาดวยอาการกําเริบจํานวน 41ราย มีคาดัชนีมวลกายต่ํากวาเกณฑ (BMI< 20 กิโลกรัมตอตารางเมตร) รอยละ 29 ของผูปวยที่เขารับการรักษาดวยอาการกําเริบจํานวน 41 รายพบวามีคาดัชนีมวลกายสูงเกินเกณฑ (BMI > 25 กิโลกรัมตอตารางเมตร) (Hallin, Koivisto-Hursti, Lindberg, & Janson, 2005) จากการศึกษาถึงอาการหายใจลําบากที่สัมพันธกับอาการวิตกกังวลและอารมณซึมเศราในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 515 ราย พบวาคาดัชนีมวลกายที่สูงเปนปจจัยหนึ่งที่กอใหเกิดอาการหายใจลําบาก (Neuman et al., 2006) เชนเดียวกับการศึกษาคาดัชนีมวลกาย

21

ของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จํานวน 759 ราย ในลาตินอเมริกา พบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการหายใจลําบาก มีคาดัชนีมวลกายที่สูงเกินเกณฑ (BMI > 25 กิโลกรัมตอตารางเมตร) (Oca et al., 2008) 1.5 การสูบบุหร่ีหรือไดรับควันบุหร่ี ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่สูบบุหร่ีในปริมาณจํานวนมากหรือไดรับควันบุหร่ีเปนเวลานานทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสรางบริเวณหลอดลมเซลลตอมมูกมีขนาดใหญขึ้น เซลลขนกวัดมีปริมาณลดลงมีการหลั่งมูกเพิ่มขึ้นเกิดการอุดตันที่หลอดลมสงผลใหมีลมคางในปอดมากขึ้น ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจึงเกิดอาการหายใจลําบากได (Sakao et al., 2003) จากการศึกษาการไดรับควันบุหร่ีและปจจัยเสี่ยงของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังจํานวน 20,430 ราย ในประเทศจีนพบวาการสัมผัสกับควันบุหร่ีที่บานและที่ทํางานเปนเวลา 40 ช่ัวโมงตอสัปดาห เปนระยะเวลานาน 5 ป ทําใหเกิดอาการของระบบทางเดินหายใจในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Yin et al., 2007) 1.6 สภาวะทางจิตใจ เปนปจจัยหนึ่งทําใหเกิดอาการหายใจลําบาก (Brenes, 2003)จากการศึกษาถึงสิ่งที่กอใหเกิดความเครียดและวิธีเผชิญความเครียดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อยูในระยะพักฟนพบวาสิ่งที่กอใหเกิดความเครียด ดานสรีรภาพของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอันดับแรก คือ อาการไอมีเสมหะเหนียวขนมากและอาการหายใจลําบาก ส่ิงที่กอใหเกิดความเครียด ดานจิตสังคมอันดับแรก คือ กลัวตายจากอาการหายใจลําบาก (วไลพร หงสพันธ, 2547) 2. ปจจัยดานสิ่งแวดลอม 2.1 สภาพภูมิอากาศ การเปลี่ยนแปลงของสภาพภูมิอากาศในภาวะที่หนาว เย็น หรือรอนเกินไปเปนตัวกระตุนที่กอใหเกิดอาการหายใจลําบาก จากการศึกษาของ พิมลพรรณ เนียมหอม (2550) ถึงประสบการณการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลของผูที่เปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 10 ราย พบวาปจจัยกระตุนทําใหผูปวยเกิดอาการเหนื่อยหอบไดแก อากาศเย็นในตอนกลางคืนบางรายมีอาการเหนื่อยหอบหายใจลําบากในชวงที่มีอากาศรอน 2.2 มลพิษทางอากาศ ที่มี ฝุนละออง หมอก ควันไฟ กล่ิน ขนสัตว เกสรดอกไม เมื่อหายใจเอาอากาศ ที่มีมลพิษดังกลาว ทําใหมีการระคายเคืองในทางเดินหายใจของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเกิดอาการหายใจลําบากได (Wedzicha & Donaldson, 2003) จากการศึกษาถึงมลพิษทางอากาศที่มีหมอก ควัน ฝุนละอองในฤดูหนาวสงผลใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเกิดอาการหายใจลําบากไดงายขึ้น (Silkoff et al., 2005) อาการหายใจลําบากที่เกิดขึ้นกับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเมื่อเปนรุนแรงจะทําใหมีอาการกําเริบกอใหเกิดความทุกขทรมานตอผูปวย ดังนั้นผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจึงควรไดรับการประเมินอาการหายใจลําบากเพื่อไดรับการดูแลรักษาหรือมีการจัดการกับอาการหายใจลําบากที่เกิดขึ้นอยางถูกตองเพื่อลดความรุนแรงและภาวะแทรกซอนของโรค

22

การประเมินอาการหายใจลําบาก การประเมินอาการหายใจลําบากมีวัตถุประสงคเพื่อประเมินอาการหายใจลําบากในผูปวยที่มีอาการหายใจลําบากและประเมินการเปลี่ยนแปลงของอาการหายใจลําบากภายหลังการไดรับการรักษาดวยวิธีการตางๆ (Mahler, 2006) 1. การประเมินโดยใช (dyspnea visual analogue scale [DVAS]) แบบวัดนี้มีลักษณะเปนเสนตรงยาว 100 มิลลิเมตร มีทั้งชนิดแนวตั้งและแนวนอนมีคาคะแนน 0-100 ชนิดแนวนอนตําแหนง 0 อยูซายสุดของเสนตรง ตําแหนง 100 อยูขวาสุดของเสนตรง ชนิดแนวตั้งตําแหนง 0 อยูดานลางสุด ตําแหนง 100 อยูดานบนสุด ตําแหนง 0 หมายถึง ผูปวยไมมีอาการหายใจลําบากเลย ตําแหนง 100 หมายถึง ผูปวยรูสึกมีอาการหายใจลําบากมากที่สุด โดยผูปวยเปนผูกําหนดตําแหนงบนเสนตรงนี้ซ่ึงเปนเครื่องหมายที่แสดงถึงความรูสึกหายใจลําบากของผูปวยที่เกิดขึ้นในขณะนั้น (Gift, 1989a) 2. การประเมินโดยใช (modified borg scale [MBS]) มีสเกลตั้งแต 0-10 มีการจัดอันดับ 12 อันดับ สเกล 0 หมายถึง ไมมีอาการหายใจลําบาก สเกล 10 หมายถึงมีอาการหายใจลําบากมากที่สุด ระหวาง 0–10 มีการจัดอันดับความรุนแรงตั้งแตนอยไปหามาก (RNAO, 2005) อธิบายดังนี้ 0 ไมมีอาการหายใจลําบาก 0.5 มีอาการนอยมาก ๆ 1 มีอาการนอยมาก 2 มีอาการนอย 3 มีอาการปานกลาง 4 มีอาการรุนแรงบางครั้ง 5 มีอาการรุนแรง 6 7 มีอาการรุนแรงมาก 8 9 มีอาการรุนแรงมาก ๆ 10 มีอาการรุนแรงมากที่สุด 3. การประเมินโดยใช (oxygen–cost diagram [OCD]) มีลักษณะเปน (VAS) มีความยาว 100 มิลลิเมตรโดยดานบนสุดสเกล 100 หมายถึงไมมีอาการหายใจลําบาก ระหวางสเกลมีขอความระบุถึงการใชออกซิเจนระหวางมีกิจกรรมในระดับตาง ๆ และดานลางสุดสเกล 0 หมายถึง มีอาการหายใจลําบากมากที่สุด (RNAO, 2005)

23

4. การประเมินโดยใช (baseline dyspnea index [BDI]) เปนการประเมินอาการหายใจลําบากมีคะแนนของการประเมินอยูในชวง 0-12 คะแนน ประกอบดวยการวัด 3 สวนไดแก การเสียการทําหนาที่ของรางกาย (functional impairment) ความสามารถในการทํากิจกรรม (magnitude of task) ความสามารถในการใชความพยายามออกแรง (magnitude of effort) แตละสวนมีการประเมินแบงเปน 5 อันดับ ประเมินจากการสังเกตและสัมภาษณโดยถามคําถามปลายปดเกี่ยวกับอาการของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ความรุนแรงของการเกิดอาการหายใจลําบาก แตละสวนมีการจัดอันดับ 0-4 ถาการประเมินอาการหายใจลําบากของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไมตรงกับอันดับ 0-4 มีคําถามเพิ่มอีก 3 อันดับ (Mahler, Fierro-Carrion, & Baird, 2003) การศึกษาในครั้งนี้ผูศึกษาเลือกแบบวัด (DVAS) เนื่องจากมีความเที่ยงตรงสะดวกงายตอการใช (Gift, 1989a) โดยแบบวัด (DVAS) นั้นเปนเครื่องมือเพื่อประเมินอาการหายใจลําบากในโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบาก (สินีนาฏ ปอมเย็น, 2547) และเปนการติดตามอาการหายใจลําบากของผูปวยภายหลังการจัดการกับอาการหายใจลําบากที่เกิดขึ้นกับตนเอง อาการหายใจลําบากสงผลใหผูปวยมีความทุกขทรมานผูปวยจึงจําเปนตองไดรับการจัดการกับอาการที่เกิดขึ้นอยางเหมาะสม

การจัดการกับอาการหายใจลําบาก แนวคิดการจัดการกับอาการ การจัดการกับอาการ (symptom management) หมายถึง เปนการปฏิบัติของผูปวยที่จะบรรเทาอาการและผลกระทบจากอาการ ซ่ึง การจัดการกับอาการไดถูกนํามาประยุกตใชกับผูปวยในเรื่องการจัดการกับ อาการปวด อาการเหนื่อยลา อาการคลื่นไสอาเจียน อาการหายใจลําบาก การดูแลผูปวยในระยะสุดทายทั้งในกลุมผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยเฉียบพลันและผูปวยโรคเรื้อรัง (World Health Organization [WHO], 2004) ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ไดอธิบายแนวคิดการจัดการกับอาการวาอาการสิ่งสําคัญที่ทําใหบุคคลตองมาพบบุคลากรทางการแพทยและอาการยังเปนปญหาสําคัญที่บุคคลและครอบครัวตองรับผิดชอบในการจัดการกับอาการและผลที่เกิดขึ้นลารสันและคณะ (Larson et al., 1994) เชื่อวาปจจัยที่มีผลตอการรับรูของผูปวยประกอบดวย 3 ดาน คือ บุคคล สุขภาพ/ความเจ็บปวย ส่ิงแวดลอม โดยรูปแบบการจัดการกับอาการของ ลารสัน และคณะ(Larson et al., 1994) ประกอบดวย 3 มิติที่สัมพันธกัน คือ 1) ประสบการณการมีอาการ 2) กลวิธีการจัดการกับอาการ 3) ผลลัพธจากอาการ ตอมา ดอด และคณะ (Dodd et al., 2001) ไดพัฒนา

24

อธิบายเพิ่มเติมรูปแบบการจัดการกับอาการโดยมีแนวคิดวา การจัดการกับอาการเปนกระบวนการพลวัตรเปลี่ยนแปลงไปตามผลลัพธที่เกิดขึ้นตอบุคคลซึ่งอยูภายใตมิติทางการพยาบาลคือ บุคคล สุขภาพ ส่ิงแวดลอม ประกอบดวย 3 แนวคิดที่สัมพันธกัน คือ 1) ประสบการณการมีอาการ 2) สวนประกอบของกลวิธีการจัดการกับอาการ 3) ผลลัพธจากอาการ จากการทบทวนวรรณกรรมพบวามีผูศึกษาเกี่ยวกับการจัดการกับอาการที่ใชกรอบแนวคิดของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ดังนี้ สินีนาฏ ปอมเย็น (2547)ไดศึกษาผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากตอคุณภาพชีวิตของผูที่เปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เปนการวิจัยแบบกึ่งทดลอง แบงเปนกลุมควบคุม จํานวน 15 ราย กลุมทดลอง จํานวน 15 ราย โดยใชแนวคิดรูปแบบการจัดการกับอาการของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ประกอบดวย 3 มิติที่สัมพันธกันคือ มิติที่ 1 ประสบการณการมีอาการ มีการจัดกิจกรรมจํานวน 2 ครั้ง ในสัปดาหที่ 1 คร้ังที่ 1 เปนการพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของผูปวยกับพยาบาลโดยใชแผนการแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากและสนับสนุนใหผูปวยมีการเรียนรูเร่ืองโรค การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมโดยใชคูมือการจัดการกับอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปนสื่อประกอบ การใหผูปวยประเมินประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของตนเองโดยใชแบบประเมินตนเองเกี่ยวกับประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และการใหผูปวยประเมินอาการหายใจลําบากของตนเอง สัปดาหที่ 1 คร้ังที่ 2 (หางจากครั้งที่หนึ่ง 1วัน) เปนการฝกทักษะการปฏิบัติเรื่อง การจัดทาที่เหมาะสมเมื่อเกิดอาการหายใจลําบาก การบริหารการหายใจ การไอที่มีประสิทธิภาพ การใชยาและการสังเกตฤทธิ์ขางเคียงของยา การออกกําลังกาย มิติที่ 2 กลวิธีการจัดการกับอาการ เปนการประเมินผลโปรแกรมติดตามวิธีการจัดการกับอาการหายใจลําบากของผูปวยเมื่อเกิดอาการหายใจลําบาก จัดกระทําในสัปดาหที่ 3 สัปดาหที่ 5 มิติที่ 3 ผลลัพธจากอาการ เปนการประเมินผลของโปรแกรมโดยประเมินอาการหายใจลําบากและคุณภาพชีวิตภายหลังไดรับโปรแกรม จัดกระทําในสัปดาหที่ 8 ผลการศึกษาพบวาโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากทําใหอาการหายใจลําบากลดลงและคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังดีขึ้น จากการทบทวนวรรณกรรมพบวามีผูนําการจัดการกับอาการตามรูปแบบแนวคิดของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ศึกษาในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังคอนขางนอยและยังไมพบวามีการศึกษาที่ระบุถึงการจัดการกับอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโดยประเมินผลลัพธตอการกลับเขามารักษาซ้ําในโรงพยาบาลและความพึงพอใจในการดูแล ประกอบกับการวิจัยของ สินีนาฏ ปอมเย็น (2547) ไดศึกษาผลลัพธดานคุณภาพชีวิตและไดใหขอเสนอแนะไววา ควรมีการศึกษาผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากโดยวัดผลลัพธ

25

ของการกลับเขามารักษาซ้ําในโรงพยาบาล ผูศึกษาจึงมีความสนใจที่จะศึกษารูปแบบการจัดการกับอาการของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) โดยประเมินผลลัพธจากการกลับเขามารักษาซ้ําในโรงพยาบาลและความพึงพอใจในการดูแลเพื่อนําผลที่ไดมาพัฒนาคุณภาพการดูแลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตอไป วิธีการจัดการกับอาการหายใจลําบาก การจัดการกับอาการหายใจลําบาก เปนวิธีการที่ผูปวยใชจัดการกับอาการหายใจลําบากที่เกิดขึ้นกับตัวเองรวมกับญาติหรือผูใกลชิดหรือบุคลากรทางการพยาบาลโดยวิธีการนั้นอาจมาจากประสบการณของผูปวยหรือบุคลากรทางการพยาบาลจัดให เพื่อควบคุมอาการหายใจลําบากไมใหเกิดอาการที่รุนแรงขึ้นทําใหผูปวยสามารถควบคุมอาการของโรคไดและดํารงชีวิตไดอยางมีความสุข ลดการกลับเขามารักษาซ้ําในโรงพยาบาลและเพิ่มความพึงพอใจในการดูแลของผูปวยได โปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากตามแนวคิดรูปแบบการจัดการกับอาการของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ที่พัฒนาโดย (สินีนาฏ ปอมเย็น, 2547) ประกอบดวย 3 มิติที่สัมพันธกัน คือ 1) ประสบการณการมีอาการ 2) กลวิธีการจัดการกับอาการ 3) ผลลัพธจากอาการโดย มิติที่1) ประสบการณการมีอาการ มีการจัดกิจกรรมใหผูปวยพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากกับพยาบาล การใหผูปวยประเมินประสบการณการมีอาการหายใจลาํบากของตนเอง การใหผูปวยประเมินอาการหายใจลําบากของตนเอง มีการใหความรูเร่ืองโรคการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม การฝกทักษะการปฏิบัติเร่ืองการจัดทาที่เหมาะสมเมื่อเกิดอาการหายใจลําบาก การบริหารการหายใจ การไอที่มีประสิทธิภาพ การใชยาและการสังเกตฤทธิ์ขางเคียงของยา การออกกําลังกาย โดยใชคูมือการจัดการกับอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปนสื่อประกอบ มิติที่ 2) กลวิธีการจัดการกับอาการ มีการติดตามผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากและวิธีการที่ผูปวยใชในการจัดการกับอาการหายใจลําบากเมื่อผูปวยเกิดอาการหายใจลําบากจากแบบบันทึกวิธีการจัดการและผลของวิธีจัดการกับอาการหายใจลําบาก มิติที่ 3) ผลลัพธจากอาการ เปนการติดตามประเมินผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบาก ในโปรแกรมมีการจัดกิจกรรม 5 คร้ัง เปนระยะเวลา 8 สัปดาห แผนกิจกรรมในโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากประกอบดวย 4 กิจกรรมดังนี้ 1) การพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากระหวางผูปวยกับพยาบาลโดยใชแผนการแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของผูปวย

26

2) การใหผูปวยประเมินประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของตนเองโดยใชแบบประเมินตนเองเกี่ยวกับประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 3) การใหผูปวยประเมินอาการหายใจลําบากของตนเองรวมกับพยาบาล 4) การฝกทักษะการปฏิบัติในเรื่อง การจัดทาที่เหมาะสมเมื่อเกิดอาการหายใจลําบากการบริหารการหายใจ การไอที่มีประสิทธิภาพ การใชยาและการสังเกตฤทธิ์ขางเคียงของยา การออกกําลังกาย โดยพยาบาลเปนผูใหความรูและสาธิตรวมกับผูปวยโดยใชคูมือการจัดการกับอาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังประกอบ อาการหายใจลําบากในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหากขาดการจัดการกับอาการที่เหมาะสม สงผลใหผูปวยมีอาการกําเริบของโรคที่รุนแรงทําใหผูปวยตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลบอยครั้ง

การกลับเขารับการรักษาซ้ําของผูปวยโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง การกลับเขารับการรักษาซ้ํา หมายถึง จํานวนครั้งของการกลับเขารับการรักษาซ้ําเปนผูปวยในภายใน 28 วันโดยไมไดนัดหรือกลับมารักษาที่หองฉุกเฉินภายใน 72 ช่ัวโมงดวยอาการกําเริบหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาลตามตัวช้ีวัดคุณภาพการดูแลทางคลินิกของผูปวยตามสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (จิรุตม ศรีรัตนบัลล และคณะ, 2543) การศึกษาครั้งนี้ ผูศึกษาประเมินจํานวนครั้งของการกลับเขารับการรักษาซ้ําจากแบบบันทึกจํานวนครั้งของการกลับเขารับการรักษาซ้ําของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโดยผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ ปจจัยท่ีมีผลตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาล จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาปจจัยที่มีผลตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีดังนี้ 1. ปจจัยดานผูปวยไดแก 1.1 เพศ และระดับความรุนแรงของโรค ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล สวนใหญเปนเพศชาย ในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการของโรคระดับรุนแรงจะทําใหเกิดอาการหายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น สงผลใหมีการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลมากขึ้น จากการศึกษาปจจัยที่เกี่ยวของกับความถี่ของการกลับเขารับการรักษาใน

27

โรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการกําเริบจํานวน 186 ราย พบวาเพศชายมีความถี่ของการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกวาเพศหญิง และพบวาผูปวยที่มีคาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน1วินาที (FEV1) นอยกวา 50 เปอรเซนต มีระยะเวลาที่เปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมากกวา 5 ป เปนปจจัยทําใหเพิ่มความถี่ของการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูปวยปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Cao, Ong, Eng,Tan, & Ng, 2006) 1.2 อายุ ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเมื่ออายุมากขึ้น การเกิดอาการกําเริบของโรคสูงขึ้น ทําใหมีการกลับเขามารักษาในโรงพยาบาลบอยครั้ง จากการศึกษาของ (จันทรเพ็ญ ชูประภาวรรณ, 2543) พบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอายุ 51-60 ป มีอาการกําเริบ 2–3 คร้ังตอคนตอปมีจํานวนครั้งเฉลี่ยของการเขารับการรักษาในโรงพยาบาล 1.3 คร้ังตอคนตอป จากการศึกษาถึงรูปแบบการเปลี่ยนแปลงของอายุตอการเขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในประเทศแคนนาดาจํานวน 257,604 ราย พบวาเมื่ออายุมากขึ้นการเขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสูงขึ้น (Chen et al., 2005) 1.3 คาดัชนีมวลกาย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีคาดัชนีมวลกายต่ําเกิดอาการกําเริบไดงาย สงผลใหมีการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น จากการศึกษาการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลกับความสัมพันธของภาวะน้ําหนักลดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ําภายใน 14 วัน จํานวน 14 รายพบวาในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีคาดัชนีมวลกายที่ลดลงในระหวางนอนพักรักษาในโรงพยาบาลเปนปจจัยที่มีความสัมพันธตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลภายใน 14 วัน (Pouw et al., 2000) 1.4 จํานวนครั้งที่ผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเปนปจจัยที่มีความสัมพันธตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ดังการศึกษาของอัลมาโกรและคณะ(Almagro et al., 2006) ไดศึกษาถึงปจจัยเสี่ยงตอการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 129 ราย ที่มีการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาล จํานวน 1 หรือ 2 คร้ังในระยะเวลา 1 ป พบวาประวัติการเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในอดีตที่ผานมาเปนปจจัยที่สามารถทํานายการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 1.5 การมีโรครวม ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซอนอื่นรวมดวยอาการของโรคจะรุนแรง ทําใหมีการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลสูงขึ้น จากการศกึษาถงึปจจยัเสีย่งตอการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการกําเริบเฉียบพลันระดับความรุนแรงของโรคปานกลางถึงรุนแรงมากพบวาผูปวยที่มีภาวะหัวใจซีกขวาลมเหลวเปนปจจัยเสี่ยงสูงตอการกลับเขารักษาในโรงพยาบาล (Gonzalez et al., 2004) จากการศึกษาถึงปจจัยเสี่ยงตอการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 129 ราย ที่มีการ

28

กลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาลจํานวน 1 หรือ 2 คร้ังในระยะเวลา 1 ป พบวารอยละ 70 ของผูปวยที่มีการกลับเขารักษาซ้ําในโรงพยาบาล มีภาวะกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดสูงขณะที่จําหนายออกจากโรงพยาบาล (Almagro et al., 2006) 1.6 พฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเอง การมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเองที่ไมถูกตองกับโรคเปนปจจัยสงเสริมกอใหเกิดอาการกําเริบของโรค ทําใหผูปวยตองกลับเขามารักษาในโรงพยาบาล (Garcia-Aymerich et al., 2003) ดังการศึกษาของ สังวาลย ชุมภูเทพ (2550) ถึงปจจัยที่เกี่ยวของกับอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 50 รายพบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังรอยละ 60 ยังสูบบุหร่ีจํานวน 1-5 มวนตอวันและมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเองดานการบริหารการหายใจอยูในระดับต่ํา สอดคลองกับการศึกษาในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีการกลับเขามารักษาซ้ําภายใน 28 วันหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาลจํานวน 133 ราย พบวามีสาเหตุเกิดจาก ปญหาการใชยาที่ไมถูกตอง (Chang, Chiu, & Liou, 2003 ) 1.7 การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ทําใหเกิดอาการกําเริบไดงาย มีการศึกษาพบวารอยละ 78 ของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการกําเริบระดับรุนแรง สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจสวนบนจาก เชื้อไวรัสและแบคทีเรีย ทําใหตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล (Traves & Proud, 2007) จากการศึกษาถึงการติดเชื้อแบคทีเรียและปจจัยเสี่ยงของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการกําเริบในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 45 รายโดยในระหวางที่ผูปวยมาโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบ มีการเอ็กซเรยปอดและทรวงอก เพาะเชื้อเสมหะ ผลการศึกษาพบวาในระยะเวลา 24 เดือน ผูปวยมีอาการกําเริบ 139 คร้ัง พบวา รอยละ 68 ของผูปวยที่มีอาการกําเริบ 139 ครั้ง ผลการเพาะเชื้อของเสมหะพบเชื้อกอโรคคือ มอแรกเซลาคาตาราลิส (Moraxella catarrhalis) รอยละ 25.2 ซูโดโมแนส ออรูจินูซา (Pseudomonas aeruginosa) รอยละ 12.2 ฮีโมฟลัส อินฟลูเอ็นซา (Haemophilus influenza) รอยละ 11.5 (Alamoudi, 2007) 1.8 การไดรับการรักษาดวยยาที่แตกตางกัน การรักษาดวยยาในผูปวยโรคปอดอดุกัน้เร้ือรัง ชวยลดความรุนแรงของโรค ทําใหผูปวยมีการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของลดลง จากการศึกษาผลของการใหยาคอรติโคสเตียรอยด (corticosteroids) แบบสูดคือ ยาซอลมีเทอรรอล และฟูติคาโซนโพรพิโอเนท (salmeterol+fluticasone propionate) รวมกับยากลุมเบตาทูอโกนิสต (beta 2-agonist) แบบออกฤทธิ์นานชนิดพนสูดคือยา ฟอรโมเทอรรอลและบูดีโซไนด (formoterol +budesonide) ในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการของโรคระดับรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก พบวาผูปวยในกลุมที่ไดรับยาดังกลาว มีอาการหายใจลําบาก และอาการกําเริบลดลง คาปริมาตรอากาศขณะหายใจออกอยางเร็วและแรงใน 1 วินาที (FEV1) เพิ่มขึ้น สุขภาวะของผูปวยดีขึ้นมากกวา

29

กลุมที่ไดรับ ยาซอลมีเทอรรอลและฟูติคาโซนโพรพิโอเนท (salmeterol+fluticasone propionate) หรือ ไดรับ ยาฟอรโมเทอรรอล (formoterol) และไดรับ ยาฟอรโมเทอรรอลและบูดีโซไนด (formoterol +budesonide) เพียงชนิดเดียวอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Hanania, 2008) สอดคลองกับการศึกษาถึงประสิทธิผลของการใชยากลุมเบตาทูอโกนิสตชนิดออกฤทธิ์นานรวมกับยาคอรติโคสเตียรอยดชนิดพนสูด ทําใหอาการกําเริบลดลงคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังดีขึ้น (Van Schayck & Reid, 2006) 2. ปจจัยดานสิ่งแวดลอม 2.1 สภาพภูมิอากาศ การเปลี่ยนแปลงของอากาศในภาวะที่หนาวเย็นเปนตัวกระตุนทําใหเกิดอาการหายใจลําบากและผูปวยตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาล จากการศึกษาของ พิมลพรรณ เนียมหอม (2550)ไดศึกษาถึงประสบการณการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลของผูที่เปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 10 ราย พบวาปจจัยกระตุนที่ทําใหเกิดอาการเหนื่อยไดแก สภาพแวดลอม อากาศเย็นในตอนกลางคืน 2.2 มลพิษทางอากาศ ที่มีฝุนละออง หมอก ควันไฟ เมื่อหายใจเอาอากาศที่มีมลพิษดังกลาว ทําใหเกิดการระคายเคืองในทางเดินหายใจของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและเกิดอาการหายใจลําบาก (Wedzicha & Donaldson, 2003) ทําใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตองกลับมารักษาในโรงพยาบาล จากการศึกษาถึงผลของมลพิษทางอากาศตอการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จํานวน 6,027 ราย ผลการศึกษาพบวาปริมาณของกาซคารบอนมอนอกไซด และกาซไนโตรเจนไดออกไซด ในอากาศ มีความสัมพันธตอการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Yang et al., 2005) การจัดการกับอาการหายใจลําบากที่ถูกตองนอกจากเปนการสงเสริมใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีการกลับเขารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลลดลง ยังสงผลตอคุณภาพการดูแลรักษาแกผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังทําใหผูปวยเกิดความพึงพอใจในการดูแลได

ความพึงพอใจในการดูแล อาการหายใจลําบากเปนอาการที่พบไดบอยในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและยังเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหผูปวยมาโรงพยาบาล ดังนั้นการสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากที่ถูกตองเหมาะสมจะชวยลดอาการหายใจลําบากแกผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไดอีกทั้งยังเปนการสงเสริมใหผูปวยเกิดความพึงพอใจในการดูแลตอทีมผูดูแล มีผูใหความหมายของความพึงพอใจดังนี้

30

วิภาดา คุณาวิกติกุล และคณะ (2543) กลาวไววาความพึงพอใจของผูปวย เปนความรูสึกที่ดีของผูปวยตอการไดรับการพยาบาลและการรับการตอบสนองเมื่อตองการความชวยเหลือทันที การมีสวนรวมในการตัดสินใจในการรักษาพยาบาล การชวยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน การปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล การดูแลเอาใจใสจากบุคลากรทางการพยาบาล ตลอดจนการใหคําแนะนําในเรื่องการปฏิบัติตัวและการดูแลตนเอง พจนี ปติชัยชาญ (2545) กลาววา ความพึงพอใจของผูปวยเปนความรูสึกและความคิดเห็นในทางที่ดีเกิดจากประสบการณที่ไปใชบริการทางการแพทยของผูปวยจนบรรลุในสิ่งที่คาดหวังและตอบสนองถึงความตองการ สํานักการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข (2547) ไดใหความหมาย ความพึงพอใจของผูปวย หมายถึง ความรูสึกและความคิดเห็นตอการบริการที่ไดรับของผูปวย ซ่ึงประกอบดวยความพึงพอใจในภาพรวม การไดรับขอมูลและการสอน ความเอาใจใสดูแลของพยาบาล และ การดูแลความสุขสบาย ความชวยเหลือและบรรเทาอาการรบกวนตางๆ การมีการรวมในการตัดสินใจในการรักษาพยาบาล การไดรับความเคารพในสิทธิ อเดย และ แอนเดอรเซน (Aday & Andersen, 1975) ไดใหความหมาย ความพึงพอใจของผูรับบริการเปนความรูสึกที่เกิดจากประสบการณที่ไปใชบริการและประสบการณนั้นเปนไปตามที่คาดหวังไว โดนาบินเดียน (Donabedian, 1980) กลาววาความพึงพอใจของผูรับบริการหมายถึงผูรับบริการประสบความสําเร็จในการทําใหเกิดความสมดุลระหวางสิ่งที่ผูรับบริการใหคากับความหวังของผูรับบริการ และประสบการณนั้นเปนไปตามดังที่คาดหวังไว จากความหมายที่ไดกลาวมาจึงสรุปความหมายความพึงพอใจวาเปนความรูสึกของบุคคลที่แสดงออกทางดานบวกหรือดานลบ ซ่ึงมีความสัมพันธกับการไดรับการตอบสนองตอส่ิงที่คาดหวังและความรูสึกพึงพอใจจะเกิดขึ้นเมื่อบุคคลไดรับการตอบสนองตามสิ่งที่คาดหวังไวความรูสึกดังกลาวจะลดลง หากความคาดหวังไมไดรับการตอบสนอง สรุปความหมายของความพึงพอใจในการดูแลในการศึกษาครั้งนี้ คือ ความรูสึกทางบวกหรือความรูสึกในทางที่ดีของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่เกิดขึ้นจากการดูแลของบุคลากรในคลินิกโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แผนกผูปวยนอก โรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม โดยประเมินจากแบบสอบถามความพึงพอใจในการดูแลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตอการไดรับการสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบาก ซ่ึงผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ แบงเปน 3 ดาน คือ 1) ดานความรูความเขาใจของเนื้อหาที่ไดรับ 2) ดานการนําไปปฏิบัติเพื่อลดอาการหายใจลําบาก 3) ดานคุณภาพการบริการ

31

การประเมินความพึงพอใจ จากการทบทวนเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวกับการประเมินความพึงพอใจไวดังนี้ 1. การใชแบบประเมินชนิดมาตราสวนประมาณคา (visual analogue scale) ประเมินความพึงพอใจโดยใชวัดความพึงพอใจของผูปวยที่รูสึกตอส่ิงใดสิ่งหนึ่งแลวเปรียบเทียบกับมาตราสวนประมาณคา (visual analogue scale) ซ่ึงแบงเปนขอมูลเชิงคุณภาพ โดยแบงระดับความพึงพอใจเปน พึงพอใจมาก พึงพอใจปานกลาง พึงพอใจนอย หรือแบงระดับของคะแนนเปนรอยละไดแก รอยละ 10 รอยละ 20 และรอยละ 40 ตามลําดับ (Sommers, 1982) ดังการศึกษาของ สุนิตรา จตุรพรพิพัฒน (2544) ไดศึกษาถึงการพึ่งพาอัตมโนทัศนและความพึงพอใจในชีวิตของผูปวยสูงอายุโรคหลอดเลือดสมอง โดยใชแบบวัดความพึงพอใจในชีวิตมีลักษณะสเกล (scale) เปนบันได 10 ขั้นชนดิแนวตัง้ ในขั้นที่ 1 หมายถึง มีความพึงพอใจในชีวิตนอยที่สุดและความพึงพอใจจะเพิ่มขึ้นตามระดับขั้นบันไดจนถึง ขั้นที่ 10 หมายถึง มีความพึงพอใจในชีวิตมากที่สุดและใหผูปวยเลือกตอบความพึงพอใจตามความรูสึก 2. การใชแบบประเมินแบบสัมภาษณหรือแบบสอบถาม โดยใชวัดความพึงพอใจของผูปวยที่รูสึกตอส่ิงใดสิ่งหนึ่งเปนวิธีที่นิยมใชกันมาก ดังการศึกษาของ (อัษฏา สุทธเสนา, 2548) ที่ศึกษาความพึงพอใจของผูปวยตอการจัดการอาการปวดทองเฉียบพลันโรงพยาบาลนครพิงคโดยใชเครื่องมือเปนแบบสัมภาษณความพึงพอใจผูปวยตอการจัดการอาการปวดทองเฉียบพลันลักษณะเปนมาตราสวนประมาณคา (rating scale) การศึกษาครั้งนี้ผูศึกษาเลือกใชแบบประเมินแบบสอบถามโดยศึกษาจากการทบทวนเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของเปนแบบประมาณคา (rating scale) กําหนดการใหคะแนน 4 ระดับใหเลือกตอบเพียงหนึ่งขอที่ตรงกับความรูสึกมากที่สุดดังนี้ 0 หมายถึง ไมพึงพอใจ 1 หมายถึง พึงพอใจนอย 2 หมายถึง พึงพอใจปานกลาง 3 หมายถึง พึงพอใจมาก 3. การสังเกตเปนการประเมินความพึงพอใจอยางมีแบบแผนโดยการสังเกตพฤติกรรมของบุคคล เชน การพูด ทาทาง กริยาที่แสดงออก จากการศึกษา ความพึงพอใจของผูปวยในประเทศกําลังพัฒนาโดยทําการศึกษาในประเทศอินโดนิเซีย จํานวน 75 รายในศูนยภาพชุมชน 11 แหง ทําการสํารวจขอมูลโดยการถามถึงเหตุการณสําคัญที่เกี่ยวของกับความพึงพอใจของผูปวยที่ไดรับจากการบริการและพฤติกรรมที่สังเกตเห็นไดชัดจากประสบการณของผูปวยที่ไดรับจากการบริการ

32

แลวนํามาจัดเรียงลําดับความสําคัญของปจจัยที่เกี่ยวของพบวามี 3 ปจจัยที่สัมพันธกับความพึงพอใจของผูปวยคือ 1) ความเปนสวนตัวเมื่อทําการตรวจรักษา 2) ความสะอาด 3) ความหลากหลายของขอมูลที่ไดรับ (Bernhart, Wiadnyana, Wihardjo, & Pohan, 1999) งานวิจัยดังกลาวมีการประเมินความพึงพอใจจากการสังเกต การพูด การตอบคําถาม การแสดงออกของผูปวย ปจจัยท่ีมีผลตอความพึงพอใจในการดูแล จากการทบทวนวรรณกรรมเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของพบวามีปจจัยที่มีผลตอความพึงพอใจในการดูแลดังนี้ 1. ปจจัยดานผูปวย 1.1 อายุ ผูปวยที่มีอายุมากขึ้นมีความสัมพันธทางบวกตอความพึงพอใจในการบริการมากกวาผูปวยที่มีอายุนอยเนื่องจากอายุที่มากขึ้นไปรับบริการในโรงพยาบาลบอยครั้งจนเกิดความเขาใจในระบบบริการของโรงพยาบาล นอกจากนี้ประสบการณและวุฒิทางอารมณของผูที่อายุมากมีมากกวาผูที่อายุนอย จึงปรับตัวตอการเปลี่ยนแปลงของสถานการณตาง ๆไดดีกวาผูที่อายุนอย (จาริณี ภูมิศรีเวียง, พงษจันทร สีตบุตร, ดวงจันทร อันอาจ, พรสวรรค ครุฑทะยาน, และ ระร่ืน แสนโคตร, 2542) 1.2 ระดับการศึกษา ผูปวยที่มีการศึกษาในระดับแตกตางกันจะมีความพึงพอใจในการบริการของโรงพยาบาลที่ตางกันพบวาผูที่ไดรับการศึกษาสูงมีความพึงพอใจในการบริการต่ํากวาผูที่ไดรับการศึกษานอยเนื่องจากผูที่มีการศึกษาสูงมีความรูในเรื่องโรคและความเจ็บปวยมีความคาดหวังตอการบริการสูงอาจเกิดความรูสึกที่ไมพึงพอใจไดงายสวนผูที่ไดรับการศึกษาต่ํามีความคาดหวังในการบริการนอยจึงไมแสดงความรูสึกที่ไมพึงพอใจออกมา 1.3 อาชีพ ผูปวยที่แตกตางกันมีความพึงพอใจตอการใหบริการของโรงพยาบาลที่ตางกัน (พจนี ปติชัยชาญ, 2545) 1.4 รายได ผูที่มีรายไดสูงมีความคาดหวังในการบริการสูงและมีความพึงพอใจในการบริการต่ําผูที่มีรายไดนอยมีความคาดหวังในการบริการนอยและมีความพึงพอใจในการบริการสูง (วิภาวดี สายนําทาน, 2542) 2. ปจจัยดานการบริการ 2.1 ประสบการณที่เคยรับการบริการในโรงพยาบาล ผูปวยที่เคยเขามารับการดูแลรักษาในโรงพยาบาลจะทําใหเขาใจในระบบการบริการมีความคุนเคยตอทีมการดูแลทําใหผูปวยมีความพึงพอใจในการบริการมากขึ้น

33

2.2 คุณภาพการบริการ จากทีมผูดูแลที่ดีมีคุณภาพทําใหผูปวยไดรับการบริการที่ดีมีความประทับใจสงผลใหผูปวยมีความพึงพอใจในการดูแลมากขึ้น (จิรุตม ศรีรัตนบัลล และคณะ, 2543)

กรอบแนวคิดการศึกษา

การศึกษาครั้งนี้เปนการศึกษาการจัดการกับอาการหายใจลําบากโดยใชโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากเปนกิจกรรมที่ สินีนาฏ ปอมเย็น (2547) ไดพัฒนาขึ้นจากแนวคิดรูปแบบการจัดการกับอาการของ ลารสัน และคณะ (Larson et al., 1994) ประกอบดวย 3 มิติที่สัมพันธกัน ในโปรแกรมมีกิจกรรมดังนี้ 1) การแลกเปลี่ยนประสบการณการมีอาการหายใจลําบากรวมกับสนับสนุนใหผูปวยมีการเรียนรูเร่ืองโรค การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมโดยใชคูมือการจัดการกับอาการหายใจลําบากสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปนสื่อประกอบ 2) การใหผูปวยประเมินประสบการณการมีอาการหายใจลําบากของตนเอง 3) การใหผูปวยประเมินอาการหายใจลําบากของตนเอง 4) การฝกทักษะการปฏิบัติในเรื่อง การจัดทาที่เหมาะสมเมื่อเกิดอาการหายใจลําบาก การบริหารการหายใจ การไอที่มีประสิทธิภาพ การใชยาและการสังเกตฤทธิ์ขางเคียงของยา การออกกําลังกาย การจัดกิจกรรมกับผูปวยจํานวน 5 คร้ัง เปนระยะเวลา 8 สัปดาห โดยการศึกษาคร้ังนี้เปนการศึกษาผลของโปรแกรมสงเสริมการจัดการกับอาการหายใจลําบากตอการกลับเขารับการรักษาซ้ําและความพึงพอใจในการดูแลของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง