LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR
PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
INDUK KLASTER : ................................................................
SMP IMBAS : 1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
6.../DST
KABUPATEN/KOTA*)...................................................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2014
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR PELAKSANAAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
TAHUN ANGGARAN 2014
1
Contoh
LOGO KAB/KOTA
NO. URUT (diisi provinsi)
NOMOR : ......../........
(kop surat sekolah)
Yang terhormat,Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timuru.p PPK Dekonsentrasidi S U R A B A Y A
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ........................................
AlamatSekolah : ………………………............................................
Bersama ini kami melaporkan bahwa:
1. Seluruh kegiatan pendampingan kurikulum di Klaster SMP menggunakan dana Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) telah selesai 100% sesuai dengan aturan di dalam Juknis.
2. Laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.
3. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan diarsip di Sekolah Induk Klaster.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, .............., ..............2014Kepala Dinas/Kabid Koordinator Induk KlasterDinas Pendidikan SMP.........................Kab./Kota.....................
Ttd dan stempel Ttd dan stempel
....................................... ....................................NIP .................................. NIP .............................
2
(kop surat sekolah)
BERITA ACARA RAPAT ALOKASI PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
KAB/KOTA................................ PROV. JAWA TIMUR
Pada hari ini ..................... tanggal ..........................bulan ............................. tahun dua ribu empat belas, bertempat di SMP ............................................ telah dilaksanakan Rapat Alokasi Penggunaan Dana blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 dengan hasil rapat sebagai berikut:
Alokasi Penggunaan Dana:
No Pertemuan Tempat dan Tanggal
Jumlah Peserta
Rencana Penggunaan Dana
Jumlah (Rp)
1 Kegiatan In 1 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor
2 Kegiatan On 1 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor
3 Kegiatan In 2 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor
4Dst .... (minimal 2 in 1 on)
KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor
5 Pelaporan
Demikian Berita Acara Rapat Alokasi Penggunaan Dana ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Notulen Rapat terlampir.
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
3
Notulen RapatKegiatan :Tempat :Hari/tanggal :
Isi Notulen Rapat :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............., ..............2014Sekretaris Rapat
Ttd
....................................NIP .............................
4
Daftar Hadir Peserta Rapat Alokasi Penggunaan Dana Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013
( FOTO COPY )
No Nama Peserta Rapat UNIT KERJA/SMP MAPEL Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. dst 4.
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
5
KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMPBLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta IN SERVICE 1 :
No Nama SMP SASARAN
No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK
1 123456789
102 1
23456789
10dst
Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 1:
No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Jumlah
Peserta Materi Nama Fasilitator Ket.
Dilampiri jadwal kegiatan
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
6
KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMPBLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta ON SERVICE 1 :
No Nama SMP SASARAN
No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK
1 123456789
102 1
23456789
10dst
Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 1:
No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Nama
Peserta/Guru Materi Nama Fasilitator Jam pelasanaan
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
7
KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMPBLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta IN SERVICE 2 :
No Nama SMP SASARAN
No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK
1 123456789
102 1
23456789
10dst
Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 2:
No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Jumlah
Peserta Materi Nama Fasilitator Ket.
Dilampiri jadwal kegiatan
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
8
KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMPBLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta ON SERVICE 2 :
No Nama SMP SASARAN
No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK
1 123456789
102 1
23456789
10dst
Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 2:
No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Nama
Peserta/Guru Materi Nama Fasilitator Jam pelasanaan
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
…….s.d……WIB
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
9
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANTPENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1.Manajemen pelaksanaan pendampingan (termasuk penyusunan laporan pelaksanaan pendampingan) Maksimal 5%
Rp.
2. Honor narasumber/pendamping sesuai Ketentuan Rp.
3. Biaya transportasi narasumber/pendamping dan peserta sesuai ketentuan Rp.
4. Penggandaan bahan pendampingan dan ATK Rp.
5.Biaya konsumsi pendamping dan peserta selama pendampingan di Induk Klaster dan/atau di Sekolah Sasaran
Rp.
JUMLAH Rp. 22.000.0006. Rincian Pajak yang harus dibayar
1. Total PPN Rp.
2. Total PPh 22 Rp.
3. Total PPh 21 Rp.
JUMLAH Rp.
Keterangan :Fotocopy Bukti-bukti pengeluaran dan pajak terlampir.
.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................
Ttd dan stempel
....................................NIP .............................
10
LAMPIRAN PENDUKUNG :1. Foto copy buku rekening yang dipakai sebagai rekening penerimaan Bantuan
(pada dana masuk diberi tanda stabilo)
2. Fotocopy Bukti Pengeluaran (dapat berupa kwitansi)
Contoh :
- Pembelian konsumsi/penggandaan
- Honorarium
- Pengeluaran lain-lain
Bukti pengeluaran harus diuraikan sesuai peruntukannya, nilai nominal dan
tanggal pengeluaran.
KETERANGAN TAMBAHAN :1. Laporan hasil kegiatan yang berupa RPP ataupun RTL disimpan di Koordinator
Induk Klaster.
2. Pengembalian Laporan dikoordinir 1 (satu) orang, laporan dikumpulkan pada Map Plastik, satu Map Plastik bisa diisi lebih dari satu laporan.
11
FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP IN SERVICE 1
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)
12
1 2
3 4
5 6
Keterangan :Pada Saat In Service Foto terlihat :1. Spanduk Kegiatan2. Kegiatan Pembukaan3. Narasumber dan peserta pelatihan4. Kegiatan pada saat materi diajarkan5. Kegiatan Penutup
FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP ON SERVICE 1(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)
13
Keterangan :Pada Saat On Service Foto terlihat :1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik3. Kegiatan pada saat materi diajarkan4. Kegiatan Penutup
1 2
3 4
5 6
FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP IN SERVICE 2
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)
14
Keterangan :Pada Saat In Service Foto terlihat :6. Spanduk Kegiatan7. Kegiatan Pembukaan8. Narasumber dan peserta pelatihan9. Kegiatan pada saat materi diajarkan10.Kegiatan Penutup
1 2
3 4
5 6
FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP ON SERVICE 2(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)
15
Keterangan :Pada Saat On Service Foto terlihat :
1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik3. Kegiatan pada saat materi diajarkan4. Kegiatan Penutup
1 2
3 4
5 6
BIODATA GURUPENDAMPING PELAKSANAAN KURIKULUM 2013
*) DIISI DENGAN HURUF BESAR*) MOHON DIISI DENGAN LENGKAP*) CORET YANG TIDAK PERLU
NAMA LENGKAP :
UNIT KERJA :
KABUPATEN/KOTA : , Provinsi Jawa Timur
Kualifikasi Dip. 2 / 3 S -1 S -2 S -3
Program Studi
NO PELATIHAN TGL. PELAKSANAAN
LEMBAGA/INSTITUSI PELATIHAN JML JAM
BIDANG STUDI YANG DIAMPU : KELAS :
JUMLAH JAM MENGAJAR/MINGGU :
.........................., ...........................2014
( . ....... ..........................................) NIP.
16
Foto 3x4
Top Related