Web viewNO. URUT (diisi provinsi)NOMOR : ......../........ Contoh. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN....

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

INDUK KLASTER : ................................................................

SMP IMBAS : 1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

5. ............................................................

6.../DST

KABUPATEN/KOTA*)...................................................

PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2014

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR PELAKSANAAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

TAHUN ANGGARAN 2014

1

Contoh

LOGO KAB/KOTA

NO. URUT (diisi provinsi)

NOMOR : ......../........

(kop surat sekolah)

Yang terhormat,Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timuru.p PPK Dekonsentrasidi S U R A B A Y A

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : ........................................

AlamatSekolah : ………………………............................................

Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh kegiatan pendampingan kurikulum di Klaster SMP menggunakan dana Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) telah selesai 100% sesuai dengan aturan di dalam Juknis.

2. Laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.

3. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan diarsip di Sekolah Induk Klaster.

Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, .............., ..............2014Kepala Dinas/Kabid Koordinator Induk KlasterDinas Pendidikan SMP.........................Kab./Kota.....................

Ttd dan stempel Ttd dan stempel

....................................... ....................................NIP .................................. NIP .............................

2

(kop surat sekolah)

BERITA ACARA RAPAT ALOKASI PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

KAB/KOTA................................ PROV. JAWA TIMUR

Pada hari ini ..................... tanggal ..........................bulan ............................. tahun dua ribu empat belas, bertempat di SMP ............................................ telah dilaksanakan Rapat Alokasi Penggunaan Dana blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 dengan hasil rapat sebagai berikut:

Alokasi Penggunaan Dana:

No Pertemuan Tempat dan Tanggal

Jumlah Peserta

Rencana Penggunaan Dana

Jumlah (Rp)

1 Kegiatan In 1 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor

2 Kegiatan On 1 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor

3 Kegiatan In 2 KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor

4Dst .... (minimal 2 in 1 on)

KonsumsiPenggandaan MateriATKTransport/Honor

5 Pelaporan

Demikian Berita Acara Rapat Alokasi Penggunaan Dana ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Notulen Rapat terlampir.

.............., ..............2014Koordinator Induk KlasterSMP.........................

Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

3

Notulen RapatKegiatan :Tempat :Hari/tanggal :

Isi Notulen Rapat :

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.............., ..............2014Sekretaris Rapat

Ttd

....................................NIP .............................

4

Daftar Hadir Peserta Rapat Alokasi Penggunaan Dana Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013

( FOTO COPY )

No Nama Peserta Rapat UNIT KERJA/SMP MAPEL Tanda tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. dst 4.


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

5

KOP SEKOLAH

LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMPBLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Data Peserta IN SERVICE 1 :

No Nama SMP SASARAN

No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK

1 123456789

102 1

23456789

10dst

Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 1:

No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Jumlah

Peserta Materi Nama Fasilitator Ket.

Dilampiri jadwal kegiatan


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

6

KOP SEKOLAH


Data Peserta ON SERVICE 1 :

No Nama SMP SASARAN


1 123456789

102 1

23456789

10dst

Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 1:

No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Nama

Peserta/Guru Materi Nama Fasilitator Jam pelasanaan

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

7

KOP SEKOLAH


Data Peserta IN SERVICE 2 :

No Nama SMP SASARAN


1 123456789

102 1

23456789

10dst

Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 2:

No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Jumlah

Peserta Materi Nama Fasilitator Ket.

Dilampiri jadwal kegiatan


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

8

KOP SEKOLAH


Data Peserta ON SERVICE 2 :

No Nama SMP SASARAN


1 123456789

102 1

23456789

10dst

Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 2:

No TEMPAT PERTEMUAN Tanggal Nama

Peserta/Guru Materi Nama Fasilitator Jam pelasanaan

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

9

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANTPENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)

1.Manajemen pelaksanaan pendampingan (termasuk penyusunan laporan pelaksanaan pendampingan) Maksimal 5%

Rp.

2. Honor narasumber/pendamping sesuai Ketentuan Rp.

3. Biaya transportasi narasumber/pendamping dan peserta sesuai ketentuan Rp.

4. Penggandaan bahan pendampingan dan ATK Rp.

5.Biaya konsumsi pendamping dan peserta selama pendampingan di Induk Klaster dan/atau di Sekolah Sasaran

Rp.

JUMLAH Rp. 22.000.0006. Rincian Pajak yang harus dibayar

1. Total PPN Rp.

2. Total PPh 22 Rp.

3. Total PPh 21 Rp.

JUMLAH Rp.

Keterangan :Fotocopy Bukti-bukti pengeluaran dan pajak terlampir.


Ttd dan stempel

....................................NIP .............................

10

LAMPIRAN PENDUKUNG :1. Foto copy buku rekening yang dipakai sebagai rekening penerimaan Bantuan

(pada dana masuk diberi tanda stabilo)

2. Fotocopy Bukti Pengeluaran (dapat berupa kwitansi)

Contoh :

- Pembelian konsumsi/penggandaan

- Honorarium

- Pengeluaran lain-lain

Bukti pengeluaran harus diuraikan sesuai peruntukannya, nilai nominal dan

tanggal pengeluaran.

KETERANGAN TAMBAHAN :1. Laporan hasil kegiatan yang berupa RPP ataupun RTL disimpan di Koordinator

Induk Klaster.

2. Pengembalian Laporan dikoordinir 1 (satu) orang, laporan dikumpulkan pada Map Plastik, satu Map Plastik bisa diisi lebih dari satu laporan.

11

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP IN SERVICE 1

(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

12

1 2

3 4

5 6

Keterangan :Pada Saat In Service Foto terlihat :1. Spanduk Kegiatan2. Kegiatan Pembukaan3. Narasumber dan peserta pelatihan4. Kegiatan pada saat materi diajarkan5. Kegiatan Penutup

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP ON SERVICE 1(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

13

Keterangan :Pada Saat On Service Foto terlihat :1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik3. Kegiatan pada saat materi diajarkan4. Kegiatan Penutup

1 2

3 4

5 6

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP IN SERVICE 2

(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

14

Keterangan :Pada Saat In Service Foto terlihat :6. Spanduk Kegiatan7. Kegiatan Pembukaan8. Narasumber dan peserta pelatihan9. Kegiatan pada saat materi diajarkan10.Kegiatan Penutup

1 2

3 4

5 6

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN DI KLASTER SMP ON SERVICE 2(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

15

Keterangan :Pada Saat On Service Foto terlihat :

1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik3. Kegiatan pada saat materi diajarkan4. Kegiatan Penutup

1 2

3 4

5 6

BIODATA GURUPENDAMPING PELAKSANAAN KURIKULUM 2013

*) DIISI DENGAN HURUF BESAR*) MOHON DIISI DENGAN LENGKAP*) CORET YANG TIDAK PERLU

NAMA LENGKAP :

UNIT KERJA :

KABUPATEN/KOTA : , Provinsi Jawa Timur

Kualifikasi Dip. 2 / 3 S -1 S -2 S -3

Program Studi

NO PELATIHAN TGL. PELAKSANAAN

LEMBAGA/INSTITUSI PELATIHAN JML JAM

BIDANG STUDI YANG DIAMPU : KELAS :

JUMLAH JAM MENGAJAR/MINGGU :

.........................., ...........................2014

( . ....... ..........................................) NIP.

16

Foto 3x4

Web viewNO. URUT (diisi provinsi)NOMOR : ......../........ Contoh. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN....

Documents

Transcript of Web viewNO. URUT (diisi provinsi)NOMOR : ......../........ Contoh. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN....