BAB IPENDAHULUAN

Thalasemia adalah sekelompok kelaianan hematologik diturunkan akibat defek sintesis satu atau lebih rantai globin. Berdasarkan data terakhir dari Badan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan 250 juta penduduk dunia (4,5%) membawa genetik Thalasemia. Dari 250 juta, 80-90 juta di antaranya membawa genetik Thalasemia Beta.Sementara itu di Indonesia Jumlah penderita Thalasemia hingga tahun 2009 naik menjadi 3 persen dari 3.653 penderita yang tercatat pada tahun 2006. Hampir 90% para penderita penyakit genetik sintesis Hemoglobin (Hb) ini berasal dari kalangan masyarakat miskin. Kejadian thalasemia sampai saat ini tidak bisa terkontrol terkait faktor genetik sebagai batu sandungan dan belum maksimalnya tindakan screening untuk thalasemia khususnya di Indonesia.Thalasemia pertama kali ditemukan pada tahun 1925 ketika Dr. Thomas B. Cooley mendeskripsikan 5 anak anak dengan anemia berat, splenomegali, dan biasanya ditemukan abnormal pada tulang yang disebut kelainan eritroblastik atau anemia Mediterania karena sirkulasi sel darah merah dan nukleasi. Pada tahun 1932 Whipple dan Bradford menciptakan istilah thalasemia dari bahasa yunani yaitu thalassa, yang artinya Pada penderita thalasemia kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis. Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.laut (laut tengah) untuk mendeskripsikan ini. Beberapa waktu kemudian, anemia mikrositik ringan dideskripsikan pada keluarga pasien anemia Cooley, dan segera menyadari bahwa kelainan ini disebabkan oleh gen abnormal heterozigot. Ketika homozigot, dihasilkan anemia Cooley yang berat.Thalasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita thalasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). penghancuran terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%).

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA RS PENDIDIKAN : RSUD KOTA BEKASI

STATUS PASIENNama Mahasiswa: Karina Islamey Putri Pembimbing : dr. Tri Yanti Rahayuningsih Sp.A (K)NIM: 1061050184 Tanda tangan :

BAB II ILUSTRASI KASUSI. IDENTITASDataPasienAyahIbu

NamaAn.MTn. WNy. L

Umur1 tahun 3 bulan 30 tahun30 tahun

Jenis KelaminPerempuanLaki-lakiPerempuan

AlamatTambun Selatan

AgamaIslamIslamIslam

Suku bangsaJawa

Pendidikan -SMASMA

Pekerjaan -Wiraswasta

Penghasilan---

KeteranganHubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Tanggal Masuk RS23 Januari 2016

II. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis kepada keluarga pasien.pada tanggal 24 Januari 2016 pukul 09.00 di bangsal Melati RSUD Bekasia. Keluhan Utama:Rencana transfusi darah

b. Keluhan Tambahan :Pucat, tidak nafsu makan, tidak aktif bergerak, beraat badan tidak bertambah, sering demam

c.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke poli Anak RSUD Kota Bekasi untuk kontrol post rawat. Setelah dilalukan pemeriksaan lab didapatkan leukosit 7.300, Hb 7,1, Ht 21,6, trombosit 181.000. Awalnya 1 bulan yang lalu pasien pernah di rawat di RSUD Kota Bekasi dengan keluhan lemas, dan pucat. Keluhan lemas dan pucat mulai tampak sejak kurang lebih 4 bulan SMRS. Semakin lama keluhan semakin berat. Pasien tidak terlalu aktif bergerak. 3 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam. Pasien tidak nafsu makan, dan berat badan tidak bertambah dari usia 7 bulan. Sering demam, batuk pilek, mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB kehitaman disangkal oleh keluarga. Buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.Riwayat Penyakit KeluargaKakak ibu meninggal karena thalasemia.

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILANMorbiditasSaat hamil Hb ibu tidak pernah lebih dari 9

Perawatan antenatalKontrol rutin ke bidan setiap 1x/bulan

KELAHIRANTempat kelahiranDi rumah sakit

Penolong persalinanDr.SpOG

Cara persalinanSC ec panggul sempit

Masa gestasi38 minggu

Keadaan bayiBBL : 4100 gramPB : 51 cmApgar Score tidak diketahuiTidak ada kelainan bawaan

e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :Pertumbuhan gigi I: usia 8 bulan (normal: 5-9 bulan)PsikomotorTengkurap: usia 6 bulan (normal: 3-4 bulan)Duduk: usia 8 bulan (normal: 6 bulan)Berdiri: usia 11 bulan (normal: 9-12 bulan)Baca dan tulis: -Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak sesuai usia

f. Riwayat Makanan

Umur (bulan)ASI/PASIBuah/biscuitBubur susuNasi tim

0-2+/-

2-4-/+

4-6-/+

6-7-/+-+-

8-10-/+++-

10-12-/+

Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik

g. Riwayat Imunisasi

VaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG1 bln

DPT2 bln4 bln6 bln

POLIOlahir2 bln4 bln6 bln

CAMPAK9 bln

HEPATITIS Blahir1 bln6 bln

Kesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkaph. Riwayat Keluarga

AyahIbu

NamaTn. WNy. L

Perkawinan ke11

Umur30 tahun30 tahun

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baikIII. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis (Anak perempuan, 15 bulan BB: 8,5 kg, PB: 87 cm)a. Keadaan umum: Tampak sakit sedangc. Tanda Vital Kesadaran: Compos mentis Frekuensi nadi: 110 x/m Frekuensi pernapasan: 34 x/m Suhu tubuh: 370Cd. Data antropometri Berat badan: 8,5 kg Panjang badan : 87 cm Status gizi BB/TB: < 3 SD (Gizi Buruk)

e. Kepala Bentuk: Normocephali, simetris, ubun-ubun tidak cekung. Rambut: Rambut hitam, distribusi merata. Mata: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung -/-. Telinga: Normotia, serumen -/-. Hidung: Bentuk normal, sekret -/-, NCH -/-, terdapat hematom (-) Mulut: Bibir tidak kering, lidah kotor - Leher: Bentuk simteris, trakea di tengah. f. Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi -, napas Kusmaul - Palpasi : Gerak napas simetris Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru AuskultasiPulmo : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop g. Abdomen Inspeksi : Perut tampak membuncit Auskultasi : Bising usus frekuensi 3x/menit Palpasi : Teraba keras, hepatomegali (-), splenomegali Shufner 2-3 Perkusi : Shifting dullness -, nyeri ketuk -, perkusi timpani h. Kulit : Pucat +, ikterik -, petekie -i. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), ikterik (-), CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium tanggal 23 Desember 2015Nama TestHasilUnitNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit12,7ribu/ul5-10

Eritrosit1,26juta/ul4-5

Hemoglobin2,8g/dl11-15,5

Hematokrit8,7%40-54

MCV69,1fL75-87

MCH22,2pg24-30

MCHC32,1%31-37

Trombosit101ribu/ul150-400

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu107mg/dl60-110

Elektrolit

Natrium (Na)141mmol/L135-145

Kalium (K)4,2mmol/L3,5-5,0

Clorida (Cl)103mmol/L94-111

Gambaran Darah Tepi :Eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, terdapat eliptosit 1+. Sel tear drop1+, polikromasi 1+, fragmentosit 1+, roulaux 1+.

Rer HE : 17,0 pg (26-37 pg)Leukosit : Kesan jumlah normal, terdapat smudge cells, dan hipogranulasi neutrofilBlast : 0%Promielosit : 0%Mielosit : 0% Metamielosit : 1%Basofil : 0%Eosinofil : 1%Batang : 1%Segmen : 35%Limfosit : 58%Monosit : 2%Eritrosit berinti /100 leukosit : 10/100 leukositTrombosit : kesan jumlah kurang, morfologi dalam batas normal

Kesan: Anemia mikrositik hipokrom dengan trombositopenia kemungkinan hemoglobinopati dengan defisiensi besi, infeksi ?

Lab 24/12/2015 Post Transfusi I PRC 100 ccLeukosit : 14.200Hemoglobin : 5,1Hematokrit : 16,0Trombosit : 176.000

Lab 25/12/2015 Post Transfusi II PRC 100 ccLeukosit : 7.800Hemoglobin : 11,1Hematokrit : 33,3Trombosit : 99.000

Lab 27/12/2015Leukosit : 9.100Hemoglobin : 10,8Hematokrit : 32,2Trombosit : 84.000

Lab 28/12/2015Leukosit : 8.700Hemoglobin : 10,0Hematokrit : 30,8Trombosit : 130.000

V. RESUMEPasien dibawa ke poli Anak RSUD Kota Bekasi untuk kontrol post rawat. Setelah dilalukan pemeriksaan lab didapatkan leukosit 7.300, Hb 7,1, Ht 21,6, trombosit 181.000. Awalnya 1 bulan yang lalu pasien pernah di rawat di RSUD Kota Bekasi dengan keluhan lemas, dan pucat. Keluhan lemas dan pucat mulai tampak sejak kurang lebih 4 bulan SMRS. Semakin lama keluhan semakin berat. Pasien tidak terlalu aktif bergerak. 3 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam. Pasien tidak nafsu makan, dan berat badan tidak bertambah dari usia 7 bulan. Sering demam, batuk pilek, mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB kehitaman disangkal oleh keluarga. Buang air kecil tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : KU : Tampak sakit sedang Tidak ada tanda-tanda syok Status gizi : gizi buruk Terdapat tanda-tanda anemia : konjungtiva dan ektremitas pucat Organomegali + (splenomegali)Pemeriksaan Laboratorium : Leukositosis Trombositopenia Anemia mikrositik hipokrom

VI. DIAGNOSIS KERJASuspek Thalasemia

VII. DIAGNOSIS BANDINGAnemia defisiensi Fe

VII. PEMERIKSAAN ANJURANAnalisa HemoglobinKadar feritin

VIII. PENATALAKSANAAN Transfusi PRC 100 cc Lasix 8 mg Infus Tridex 27A 10 tpm Asam folat 1x1 mg

IX. PROGNOSIS Ad vitam: malam Ad fungsionam: malam Ad sanationam: malam

Follow Up24-1-2016S/ lemas +, pucat +, nafsu makan kurang, demam O/ AVPU : Allert KU : TSS HR : 120x/m RR : 32x/menit Suhu : 36,2 C Konjungtiva anemis bilateral Abdomen : Tampak membuncit, BU -, Teraba keras, limpa shuffner 2 Tangan dan kaki tampak pucat

Hasil Lab post transfusi PRC 100 cc : Hb 9,4 ; Leu 7,5rb; Ht 27,1; Trom 188rbA/ Susp ThalasemiaP/ PRC ke II PRC 70 ccInfus Tridex 27A 10 tpmAsam folat 1x1 mg

25-1-2016S/ lemas -, pucat berkurang, sudah mau makan sedikit-sedikit, demam O/ AVPU : Allert KU : TSR HR : 120x/m RR : 30x/menit Suhu : 36, C Konjungtiva anemis bilateral Abdomen : Tampak membuncit, BU -, Teraba keras, limpa shuffner 2 Tangan dan kaki tampak pucat

Hasil Lab post transfusi PRC 70 cc : Hb 12,1 ; Leu 7,15rb; Ht 36; Trom 158rbA/ Susp ThalasemiaP/ Infus Tridex 27A 10 tpm Asam folat 1x1 mg

Hb > 10mg/dL Pulang

BAB IIIPEMBAHASAN

THALASEMIAA. DEFINISIThalasemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalasemia banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalasemia secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalasemia- yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (4 atau 4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalasemia.1B. EPIDEMIOLOGIDi seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalasemia. Fakta ini mendukung thalasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa tipe thalasemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Talasemia o ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, thalasemia + tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.2Thalasemia memiliki distribusi sama dengan thalasemia Dengan kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania dan bervariasi di Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan varian thalasemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE dan thalasemia menyebabkan thalasemia HbE sangat tinggi di wilayah ini.2,3Yayasan Thalasemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak lahir di dunia dengan Thalasemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalasemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang.3,4Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalasemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalasemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalasemia homozigot, 46,2 % pasien thalasemia HbE, serta thalasemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. 3,4

Gambar 1. Daerah Penyebaran Thalassemia.2C. KLASIFIKASIThalasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua tipe utama thalasemia, yaitu thalassemia dan thalasemia. Selain itu juga terdapat tipe thalasemia lain seperti thalasemia intermediate. Thalasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalasemia atau .2

Gambar 2. Herediter thalasemia

Tabel 1. Klasifikasi ThalasemiaAbnormalitas geneticSindroma klinik

Thalasemia Penghapusan 4 gen- hydrops fetalisPenghapusan 3 gen- penyakit Hb HPenghapusan 2 gen ( trait thalasemia )Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + )Kematian in uteroAnemia hemolitikSediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya tanpa anemia

Thalasemia Homozigot thalasemia mayorHeterzigot- trait thalassemiaAnemia berat perlu transfusi darahSediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya dengan atau tanpa anemia

Thalasemia intermediateSindroma klinik yang disebabkan oleh sejenis lesi genetikAnemia hipokrom mikrositik, hepato- splenomegali, kelebihan beban besi.

Thalasemia-Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk thalasemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.5,6,7Tabel 2. Thalasemia-GenotipJumlah gen Presentasi KlinisHemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir> 6 bulan

/4NormalNN

-/3Silent carrier0-3 % Hb BartsN

--/ atau /-2Trait thal-2-10% Hb BartsN

--/-1Penyakit Hb H15-30% Hb BartHb H

--/--0Hydrops fetalis>75% Hb Bart-

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4a. Silent carrier thalasemia- Merupakan tipe thalasemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada kromosom 16.7 Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.7 Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia. 7b. Trait thalasemia- Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. (7)

Gambar 3. Thalasemia alpha menurut hukum Mendel 6c. Penyakit Hb HKelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies. 7

Gambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang menunjukkan Heinz-Bodies7,8d. Thalasemia- mayor Bentuk thalasemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.7 Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.7 Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi. 7

Thalasemia-Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara lain :a. Trait thalassemia-+ heterozigot (Thalassemia minor) Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya.8

Gambar 5. Thalasemia beta menurut Hukum Mendel8

Individu dengan ciri (trait) thalasemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalasemia tipe . 8

Gambar 6. Sapuan darah tepi tampak sel target8b. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor) Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas. Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

Gambar 7. Deformitas tulang pada thalasemia beta mayor (Facies Cooley)9 Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.8

Gambar 8. Splenomegali pada thalassemia8 Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalasemia- homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.8

D. MANIFESTASI KLINISGejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah tingkat keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala. Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah, letih, lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain dengan teman seusianya, sesak nafas, kurang konsentrasi, sering pula disertai dengan kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley, konjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal, pembesaran lien dan atau hepar.9Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia.9

Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :1. Stadium I Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.2. Stadium IIMerupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam.3. Stadium IIIGejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalasemia ialah:1. Darah9,10Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah : Darah rutinKadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit. Hitung retikulositHitung retikulosit meningkat antara 2-8 % leukositosis palsu Indeks Mentzer (MCV/eritrosit). Pda thalasemia, indeks Mentzer < 13 sedangkan anemia defisiensi besi > 13. Rsio bernilai 13 dianggap meragukan. Gambaran darah tepiAnemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.

Gambar 9. Sapuan darah tepi pada thalasemia9

Serum Iron & Total Iron Binding CapacityKedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat. Tes Fungsi HeparKadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.2. Elektroforesis HbDiagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalasemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalasemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalasemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.9,10

3. Pemeriksaan sumsum tulangPada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. 9,10

Gambar 10. Sapuan sumsum tulang, May-Giemsa stain, x100010

4. Pemeriksaan rontgenAda hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar. 5,8,10

Gambar 11. Gambar rontgen kepala Hair on end dan tulang panjang yang terjadi penipisan korteks.105. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya. Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.96. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.97. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent.9,10

ANALISA KASUS

Dari Anamnesis didapatkan keluhan : Lemas Pucat Tidak terlalu aktif bergerak Tidak nafsu makan Berat badan tidak bertambah Sering demam Riwayat perdarahan Riwayat transfusi sebelumnya + Keluarga yang menderita thalasemia +

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: KU : Tampak sakit sedang Tidak ada tanda-tanda syok Status gizi : gizi buruk Terdapat tanda-tanda anemia : konjungtiva dan ektremitas pucat Organomegali + (splenomegali)

Pemeriksaan Laboratorium : Leukositosis Trombositopenia Anemia mikrositik hipokrom

Kondisi pasien di atas, dapat di diagnosis suspek thalasemia. Untuk memastikan nya perlu dilakukan pemeriksaan analisis hemoglobin.

F. PENATALAKSANAAN Transfusi darahPada thalasemia simtomatis dibuthkan transfusi darah untuk mempertahankan kadar Hb 9 g/dl dan mendukung pertumbuhan normal. Sebelum mendapat transfusi darah maka orang tua pasien dengan diagnosis 0-thalasemia harus mendapat penjelasan bahwa pengobatan yang akan dijalani anak mereka adalah pengobatan seumur hidup. Indikasi :1. Hb < 8 g/dl2. Hb >8 g/dl dengan keadaan umum kurang baik, anoreksia, gangguan aktivitas, gangguan pertumbuhan, adanya pembesaran limpa yang cepat dan perubahan pada tulang.

Pemberian dan kecepatan pemberian :1. Diberikan sampai target Hb 12 g/dl, tidak boleh melebihi 15 g/dl2. Bila Hb > 5 g/dl diberikan 10-15 mL/kg/kali dalam 2 jam atau 20 mL/Kg/kali dalam 3-4 jam3. Bila Hb < 5 g/dl diberikan 5 mL/Kg/kali dengan kecepatan 2 mL/kg/jam. Beri oksigen.

Pemantauan dan kontrol :1. Kontrol 2-4 minggu sekali bagi penderita talasemia lama2. Kadar feritin dan besi diperiksa tiap 6 bulan3. Fungsi organ dipantau tiap 6 bulan4. Pemeriksaan penanda hepatitis B dan C

Obat-obatan Asam folat 2 x 1 mg/hari per oral, untuk memenuhi kebutuhan meningkat akibat eritropoiesis yang inefektif. Vitamin E 2x 100 IU untuk anak kurang dari 5 tahun, 2 x 200 IU untuk anak lebih dari 5 tahun sebagai antioksidan. Terapi kelasi besi untuk mengatasi kelebihan besi akibat transfusi. Indikasi kelasi besi :1. Feritin > 1000 mg/dL dan saturasi transferin serum >50% atau 2. Transfusi > 5L atau transfusi sudah > 10x atau transfusi kurang lebih sudah 1 tahun.Kadar feritin dipertahankan 1000-2000 mg/dL. Deferoksamin mengikat besi dan kation divalen lain sehingga dimungkinkan ekskresi melalui urin dan feses. Deferoksamin diberikan secara subkutan selama 10-12 jam, 5-6 hari dalam 1 minggu dengan dosis 40 mg/Kg. Vitamin C 2-3 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg pada anak dibawah 10 tahun dan 100 mg pada anak diatas 10 tahun, tidak melebihi 200 mg/hari) dan hanya diberikan saat pemakaian deferioksamin (DFO), tidak dipakai pada pasien dengan gangguan fungsi jantung. 11 Vitamin D (50,000 IU tiap minggu sampai mencapai kadar normal) ini diindikasikan bagi pasien yang memiliki 25-hydroxy vitamin D 600.000 / l sebaiknya dimulai pemberian aspirin dosis rendah (1x80 mg oral). Splenektomi dilakukan dengan indikasi, yaitu11: Tanda-tanda hiperslenisme dini: kebutuhan transfusi sudah mencapai 200-250 ml/kgBB/tahun. Tanda-tanda hipersplenisme lanjut: pansitopenia Limpa > 6 cm di bawah arkus kosta, yang menyebabkan rasa tidak nyaman dan mencegah terjadinya ruptur.

TRANSPLANTASI SUMSUM TULANGTransplantasi sumsum tulang telah menyembuhkan >1.000 pasien yang memiliki talasemia mayor. Keberhasilan terbesar ketika transplantasi dilakukan pada saat usia < 15 tahun tanpa adanya penumpukan besi dan hepatomegali serta memiliki HLA yang sesuai dengan donor.11

G. PROGNOSIS Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalasemia. Kondisi klinis penderita thalasemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakan lahir mati atau lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan transfusi darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena penimbunan besi. 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan Hemoglobin: Sindrom Thalassemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.2. Yaish Hassan M. Thalassemia. Agust 28, 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.3. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Sel darah merah: Eritropoisis. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 1-6, 16-23. 4. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal: Talasemia. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 64-84.5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hematologi. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universita Indonesia: Bagian Ilmu Kesehatan Anak. 6. U.S Department of Health & Human Services. Thalassemias. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html. 7. Bleibel, SA. Thalassemia Alpha. August 28, 2009. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview8. Takeshita, K. Thalassemia Beta. August 30, 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview9. Yaish Hassan M. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. August 30, 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis10. Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007. Hal 841-845.11. Haut, A., Wintrobe MM. The hemoglobinopathies and thalassemias. Forfar and Arneils Textbook of Paediatrics. Edisi 7. Chruchill Livingstone. 2010. Hal 1621-1632.12. World Health Organization. Diarrhoea Disease Fact Sheet. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html#. Geneva, 2009.13. Kliegman RM, Behrman RE, Stanton BMD, Geme JS, Schor N. Nelson textbook of pediatrics. Edisi 19. Saunders. 2011.14. Guandilini S, Frye RE, Tamer MA. Diarrhea. Available at URL http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview. Accessed Januari 14 2012.15. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Panduan Pelayanan Medis RSCM. 2008.16. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Pathogens associated with persistent diarrhoea in children in low and middle income countries: systematic review. BMC Infectious Disease. 2009.17. Walker WA, Kleinman RE, Sanderson IR, Sherman PM, Shneider BL. Pediatric gastrointestinal disease. Edisi 4. 2004.

30