SURAT KUASA

SURAT KUASAYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir: .............................................................................................

Tanda Pengenal: KTP/SIM No. .....................................................................

Alamat

: .............................................................................................Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama

:

Tempat/Tgl. Lahir:

Tanda Pengenal:

Alamat

: Untuk Pengambilan Slide Objek glass PA di bagian Patologi Anatomi Rumah Sakit Gading Pluit yang berguna untuk kepentingan pasien Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Januari 2015Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

.....................

...........................