LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa- .ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini

download LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa- .ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini

of 7

  • date post

    24-May-2019
  • Category

    Documents

  • view

    263
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa- .ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

ang bertanda-tangan di bawah ini:

ama (sesuai dengan KTP) ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat

FERIMAN RITE / 29 Desember 1989 9101012912900002 JAUN PRAJURIT II, MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA

selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

engan ini memberi kuasa dengan hak substttusi kepada:

impinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beratamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun ?ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

KMUSUS

ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa; 1. Mengetahui, memperoleh, memerlksa dan mengklarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi

Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

ehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang erwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (balk asli maupun fotocopy) emberl Kuasa, melakukan segaia tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ~

urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuali apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak iagi menjabat sebagai Penyelenggara Negar; srhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasay^

19-March-2018 Pemberi Kuasa,

hi

Lembaran int dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

mg bertanda-tangan di bawah ini:

ama : FERIMAN =mpat/Tanggal LahIr : RITE/29 Desember 1989 omor KTP/NIK : 9101012912900002 Iamat : JALAN PRAJURIT II , MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA

elanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

engan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: *

impinan Komisi Pemberantasan Korupsi {"KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secara bersama-sama maupun 2ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

intuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan teh Penerima Kuasa.

ehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/ atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang laupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-ndangan yang berlaku.

urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuati apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara erhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.

(FERIMAN)

} Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

IKHTISAR LHKPN FERIMAN 9101012912900002

DATA PRIBADI Nama : FERIMAN NHK : -Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : BENDAHARA Tanggal Lapor : 31 Desember 2017

[. DATAKELUARGA HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / DENGAN PN JENI5 KELAMIN

PEKERJAAN

\ JABATAN

MO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESEL :

^^^^^^^^^^^^^^^

1 BENDAHARA MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA

PENGADILAN AGAMA MERAUKE

N LA PELAPORAN N LA PELAPORAN KEPEMILIKAN KETERANGAN SEBELUMNYA SAATINI

J. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN

4.2.ALAT TRANSPORT ASI/MESIN

- -

KETERANGAN

1 Jenis : MOTOR Merk: HONDA BEAT Model :SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi: DS 2912 GA

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 11.000.000 Rp. 11.000.000 UBAH

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

ASAL USUI HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NIUI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

4.4. SURAT BERHARGA

imi , URAIAN NO. REKENING/ . . . . . . NILAI PELAPORAN

. . ^ * . r . r . A . . ASAL USUL HARTA , - ^ r , r , NO. NASABAH SEBELUMNYA

KETERANGAN

J/lf SAAT INI

4.5. KAS/5ETARAKAS

1 MO iQllllllllllllimi URAIAN j j j j j ^^ INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN , , , . . , , . 0 , . . ^ . J l SAATINI KETERANGA* 4.6. HARTA LAINNYA

URAIANI ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

4.7.HUTANG

J

lllllllllllll NAMA KREDITUR :||||^ H^ENTUK ^' ''Ull NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG 1 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK BRi CABANG MERAUKE BULANAN Rp. 2.501.644.800 Rp. 237.127.800

i. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

i l llllllllll ^ JENIS PENERIMAAN I H 1 Gaji dan Tunjangan Rp. 82.435.200 Rp.O

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.O Rp.O

3 Honorarium Rp.O Rp.O

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.O Rp.O

NG JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.O Rp.O

5.2.PENERIMAAN DARi USAHA DAN KEKAYAAN

JENIS PENERIMAAN

, - , - ,

i 1 i 1 Has!! Investasi dalam Surat Berharga Rp.O

2 Hasil Usaha/Sewa Rp.O

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.O

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.O

5 Penerimaan Lainnya Rp.O

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

lllllllll ^ illlllllll lllllllllll ^ KAS i llllllll ^

1 Penerimaan Hutang Rp.O

2 Penerimaan Warisan Rp.O

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp.O

4 Lainnya Rp. 30.000.000

5. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN

NO ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PENGELUARAN ^^^^ H lllllllllllll NILAI PENGELUARAN ||||||||| ^

1 Biaya Rumah Tangga {termasuk transportasi, pendldikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 42.000.000

2 Biaya Sosial {antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.O

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.O

6.2. PENGELUARAN HARTA

| | | | | | g * * | | | | | ^ j j ^ a U A R A N AL NILAI PENGELUARAN 1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.O

2 Pemeliharaan/Modiflkasl/RehabllltasI Harta Rp.O

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.O

6.3.PENGELUARAN LAINNYA

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Warls/Hibah/Hadiah Rp.O

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.O

3 Pengeluaran Lainnya Rp.O

7. LAMPIRAN FA5ILITAS

NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS iifliirniiniirr n i i i i i i i i r i r w i w i m i 'nfcHiii i irim i-

KETERANGAN