7/25/2019 Status Pasien Nouval
1/12
PEMERIKSAAN STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 14 Tahun
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pendidikan terakhir : S
Peker!aan : Pela!ar S"P kelas I#
Alamat : Jl. Karet Kar$a II% N&. 4' (T )*+),
Suku Bangsa : Ind&nesia
Tanggal masuk : Senin% Januari )1*
II. ANAMNESIS
ilakukan aut&anamnesis dan all&anamnesis /ada Senin% 1 0eruari )1*% /ukul
)2.') 3IB dengan /asien di angsal P. Bengkalis (SAL dr. "int&hard!&.
A. KELUHAN
KLU5AN UTA"A
ik&nsulkan ke agian s/esialis /sikiatri dengan keluhan m&ndar mandir di dalam
rumah sehari sam/ai *) kali.
KLU5AN TA"BA5AN
Pasien !uga memainkan keran air sam/ai rusak% se!ak malam hari /asien tidak
mau makan% /asien !uga tidak mau eri6ara% han$a diam sa!a% serta kehilangan
minat /ada h&in$a $aitu ermain k&m/uter% /asien !uga tidak mau mandi% harus
dimandikan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Autoanamnesis pada a!i Senin" #$ %e&!ua!i '(#)" pu*u+ (,.-(
Pasien An. N% laki-laki% usia 14 tahun%
dik&nsulkan &leh agian edah dengan keluhan tidak isa tidur se!ak
dilakukann$a &/erasi am/utasi kaki kirin$a minggu $ang lalu. Pasien sulit
1
7/25/2019 Status Pasien Nouval
2/12
memulai tidur% terkadang tereng&ng seelumn$a. Setelah itu kees&kan harin$a
terasa sangat 6a/ai dan em&sin$a meningkat.
Pasien seelumn$a dira7at di agian edah angsal P. Bintan% karena /asien
seelumn$a telah men!alani &/erasi am/utasi kaki kirisetinggi etis * 6m dia7ah
lutut karena terda/at gangren $ang diseakan /en$akit iaetes "elitus $ang
dideritan$a se!ak sekitar ) tahun $ang lalu.
Pasien mengatakan ingin 6e/at semuh dan kemali erakti8itas. Pasien
merasa dirin$a se/erti di/asung% tidak da/at ergerak ke kanan dan ke kiri dengan
eas. Tangann$a !uga tidak da/at ergerak eas karena diin9us. Pasien mengaku
men!adi leih malas dianding seelumn$a.
Pasien !uga mengatakan ah7a sekarang usus halusn$a ada gangguan%
sehingga ia tidak da/at makan makanan $ang keras. Sehingga ia harus memakan
makanan $ang lemut eru/a uur. Pasien tidak terlalu suka makan uur% ia
ingin makan se/erti iasa.
Pasien merasa kesulitan !ika ingin uang air esar% uangair esar keras dan
sedikit. Pasien tidak etah !ika uang air esar di atas tem/at tidur% meski/un
menggunakan /&/&k /asien harus mem&lak alikkan adann$a karena dirasa
tidak etah.
"enurut /asien% ia merasa Tuhan tidak erlaku adil /adan$a. Karena Tuhan
telah memerikan 6&aan diluar atas kemam/uann$a. Ia merasa kehilangan salah
satu kakin$a adalah 6&aan $ang sangat erat. Pasien merasa harus mela7an rasa
terseut dengan selalu men$eut nama Tuhan esus. Sehingga ia selalu
memikirkan hal terseut. Sam/ai ia tidak isa tidur dan /ada hari-hari a7al
setelah &/erasi /asien !uga tidak mau makan.
Pasien !uga er6erita ah7a /ada suatu malam ia ermim/i uruk. alam
mim/in$a ia mela7an ilis. Ia ertekad mengalahkan ilis-ilis terseut dengan
sekuattenaga semari men$eut nama Tuhan esus %setelah itu ilis menghilang.
Pasien !uga selalu menan$akan ka/an ia isa keluar dari (S% ka/an kakin$aisa semuh% meski /asien elum tahu a/akah akan kemali eker!a se/erti
iasan$a atau tidak. Pasien mengatakan ah7a dia memerlukan t&ngkat untuk
memantun$a men$anggah ketika er!alan.
A++oanamnesis denan N/. H dan Tn. M 0o!an tua pasien1 pada a!i Senin"
#$ %e&!ua!i '(#)" pu*u+ #'.-( WIB
"enurut a$ah dan iu /asien% se!ak 1 tahun $ang lalu ;kelas 2
7/25/2019 Status Pasien Nouval
3/12
me!n!elang !am masuk sek&lah ;siangada a/a semalam?
Kena/a egadang?@ erulang-ulang /adahal menurut iu /asien tidak ter!adi a/a-
a/a. Iu /asien mengatakan /asien /ernah mengalami ada $ang memisikkan
/asien ah7a /asien adalah se&rang /erem/uan% dan /asien men!adi sering
memegang-megang alat kemaluann$a. Iu /asien /ernah melihat /asien
memukul-mukul ke/ala dan dadan$a sendiri. "en6ium au-au aneh $ang han$a
dialami /asien sendiri disangkal% /er6&aan unuh diri disangkal.
A$ah dan iu /asien /ernah mema7a /asien untuk er&at di Tarakan?????
namun tidak ada /eraikan% lalu a$ah dan iu /asien !uga sem/at mema7a
/asien untuk er&at alternati9 di &g&r namun tidak mengalami /eraikan !uga.
2. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. (i7a$at angguan Psikiatri
Pasien elum /ernah didiagn&sis /en$akit /sikiatri seelumn$a% ini
meru/akan kali /ertama /asien er&at ke agian kesehatan !i7a.
. (i7a$at angguan "edik
'
7/25/2019 Status Pasien Nouval
4/12
Pasien tidak memiliki ri7a$at adan$a gangguan medik seelumn$a
'. (i7a$at Penggunaan at
Pasien men$angkal /ernah mengk&nsumsi &at-&atan terlarang% mer&k&k%
mau/un minuman eralk&h&l.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. (i7a$at /renatal dan /erinatal
Selama mengandung% iu /asien dalam keadaan sehat. (i7a$at
/enggunaan &at-&atan terlarang dan minum alk&h&l selama kehamilan
disangkal. Pasien lahir n&rmal% 6uku/ ulan% trauma lahir atau 6a6at a7aan
disangkal.
. "asa kanak a7al
Pada masa ini /asien tidak mengalami keterlamatan /ertumuhan.
Pasien adalah anak $ang sehat% dengan /r&ses tumuh kemang sesuai dengan
anak seusian$a. (i7a$at sakit $ang erat disangkal.
'. "asa kanak /ertengahan
Se!ak S tidak /ernah tinggal kelas% namun menurut iu /asien% dalam
menerima /ela!aran% /asien tam/ak leih terlamat dianding teman-teman
sea$an$a. Pada ra/&rt /asien saat kelas 4 S menda/at 6atatan khusus dari
gurun$a% $aitu >kurangi melamun saat /ela!aran@. Pasien meru/akan anak
$ang /endiam% tidak terlalu an$ak teman% dan !arang memi6arakan
/ermasalahan di sek&lah dengan kedua &rang tuan$a. Selama menem/uh
/endidikan S ini% /asien sering di bully &leh teman-temann$a% karena /asien
han$a diam tidak mela7an% se/erti /asien /ernah dikun6i didalam kamar
mandi sek&lahann$a% teta/i /asien han$a diam tidak erani mela7an% dan saat
/ulang ke rumah /asien han$a terdiam% tidak mau eri6ara sam/ai di/aksa.
4. "asa kanak akhir
Pasien saat ini duduk di kelas =% tidak er!alan dengan aik
dikarenakan harus dira7at di rumah sakit. i rumah% /asien han$a ermain
dengan adik laki-lakin$a% dan !arang ermain di luar rumah. Teman /asien
4
7/25/2019 Status Pasien Nouval
5/12
han$a sedikit% /asien tidak /ernah ermain keluar rumah untuk ermain
dengan teman sea$an$a.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak /ertama dari em/at ersaudara. A$ah /asien anak tunggal%
iu /asien meru/akan anak ke tu!uh dari dela/an ersaudara. Tidak ada
angg&ta keluarga $ang memiliki keluhan $ang sama se/erti /asien.
%. SITUASI SEKARANG
Pasien adalah se&rang /ela!ar S"P Kelas =. Pasien tidak da/at men!alani
sek&lahn$a sementara dikarenakan harus dira7at di rumah sakit. Selama di (umah
Sakit /asien sering dikun!ungi &leh iu% a$ah% serta adik laki-laki /asien. Iu /asien
adalah iu rumah tangga dan a$ah /asien eker!a seagai kar$a7an agian kurikulum
di S"A. 5uungan dengan kedua &rang tua dan adik-adik kandung /asien aik.
Selama di ra7at di rumah sakit /asien tidak an$ak eri6ara% sering m&ndar-mandir
se/erti keingungan% dan sering memegang kemaluann$a% terkadang menan$akan
@ka/an /ulang@% akti8itas sehari-hari se/erti makan% minum &at dan mandi da/at
dilakukan &leh /asien setia/ diingatkan &leh /era7at dan /emeriksa.
H.PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA
*
7/25/2019 Status Pasien Nouval
6/12
"enurut /asien% /asien tidak merasakan ah7a dirin$a sedang sakit% dan tidak
tahu menga/a harus dira7at di rumah sakit% selama /era7atan di rumah sakit /asien
selalu meminum &atn$a setia/ dierikan &leh /era7at se6ara rutin.
III. STATUS MENTALIS
A. DESKRIPSI UMUM
#. Penampi+an
Pasien se&rang laki-laki erusia 14 tahun dengan /enam/ilan sesuai dengan
usian$a. Pasien mengenakan ka&s er7arna merah dan 6elana /an!ang hitam.
Kulit /asien er7arna sa7& matang% ramut distriusi merata dan seagian
eruan% 6ara er!alan tidak ada kelainan% /&stur tuuh tegak% eks/resi 7a!ah
datar.
'. Kesada!an
Kuantitati9 : C&m/&s "entis
Kualitati9 : Terganggu
'. Pe!i+a*u dan A*ti3itas Psi*omoto!
Selama 7a7an6ara% /asien memerikan !a7aan sesuai dengan /ertan$aan%
Akti8itas /sik&m&t&r /ada /asien selama 7a7an6ara% /asien tam/ak tidak isa
diam dalam satu /&sisi% saat duduk /asien tia-tia erdiri lalu duduk lagi%
dilakukan erulang-ulang.
4. Pem&i5a!aan
Pemi6araan /asien% kuantitas i6ara% sedikit kata-kata $ang diu6a/kan%
kualitas s/&ntan% tidak ada kesulitan dalam k&munikasi% terkadang /emeriksa
harus mengulang /emi6araan karena /asien diam. Kalimat $ang diu6a/kan
k&heren. Kata-kata $ang dikeluarkan terkadang lamat% keras% dan ide 6eritasedikit% han$a eri6ara ila ditan$a &leh /emeriksa.
*. Si*ap Te!adap Peme!i*sa
Pasien k&&/erati9 dan ersika/ s&/an. Pasien terkadang tidak mem/erhatikan
a/a $ang ditan$a &leh /emeriksa sehingga /ertan$aan harus diulang kemali.
Ketika /asien men!a7a% terda/at kesesuaian dalam men!a7a /ertan$aan
dari /emeriksa. Pasien tam/ak tidak n$aman ketika erada diantara &rang
an$ak.
7/25/2019 Status Pasien Nouval
7/12
7/25/2019 Status Pasien Nouval
8/12
1. Arus Pikir
a. Pr&dukti9itas : Pasien sedikit i6ara. Pasien da/at men!a7a
/ertan$aan /emeriksa.
. K&ntinuitas : Pada saat dilakukan 7a7an6ara% /asien tidak terata-
ata dalam men!a7a /ertan$aan $ang dierikan. ang diu6a/kan eru/a
kata-kata% tidak dalam kalimat.
6. 5enda$a erahasa : Tidak ada
. Isi Pikir
a. Pre&ku/asi : menan$akan ka/an /ulang.
. 3aham : Tidak ada
6. angguan Isi /ikir : Tidak ada
%. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien da/at mengendalikan im/uls dan teta/ k&&/erati9 saat di7a7an6ara.
G. DAYA NILAI
#. a$a Nilai S&sial : Baik% sika/ /asien s&/an saat di7a7an6ara.
'. U!i Nilai S&sial : Baik% da/at men$im/ulkan dan men6eritakan
-. a$a Nilai (ealita: tidak terganggu% /asien men$adari sedang erada di
(umah sakit.
H. TILIKAN
Tilikan I. Pasien men$adari dirin$a erada di rumah sakit namun tidak
mengetahui ah7a dirin$a sakit% namun /asien mau meminum &at dengan rutin.
I. TARA% DAPAT DIPER2AYASe6ara keseluruhan /asien da/at di/er6a$a.
I9. PEMERIKSAAN PSIK8L8GIS
Tidak dilakukan
9. PEMERIKSAAN %ISIK
Keadaan Umum : Tam/ak sakit sedang
Kesadaran : C&m/&s "entis
Tanda-tanda 8ital :
Tekanan arah : 1)+,) mm5g
Nadi : 24E+menit% isi 6uku/% regular%eFual kanan dan kiri
Perna/asan : )E+menit% teratur
Suhu : '%,C
Status eneralis
"ata : K&n!ungti8a tidak anemis
Jantung : Bun$i !antung I+II n&rmal% murmur ;-
7/25/2019 Status Pasien Nouval
9/12
Pal/asi : Perut datar% he/ar dan lien tidak teraa memesar.
Tidak teraa adan$a massa
Perkusi : Pekak sisi ;H
7/25/2019 Status Pasien Nouval
10/12
7/25/2019 Status Pasien Nouval
11/12
SkiG&9renia lainn$a. Pasien tidak memiliki ri7a$at autism atau/un gangguan
k&munikasi seelumn$a.
Pada /asien ini da/at didiagn&sa menderita skiG&/hernia karena keluhan /asien memenuhikriteria S" % keluhan sering erulang namun saat ini keluhan terseut telah erkurang.
9III. DIAGN8SIS
Scizophrenia, first episode, currently in partial remission???????????????
I. DA%TAR PR8BLEMATIKA
Pr&lema Drgan&i&l&gik : Tidak ada keluhan
Pr&lema /sik&l&gik+Perilaku: Ber!alan m&ndar-mandir% memegang alat
kemaluan.
Pr&lema keluarga :Tidak ada keluhan.
. PR8GN8SIS
Ad itam : uia ad &nam
Ad 0un6ti&nam : uia ad &nam
Ad Sanati&nam : uia ad &nam
I. REN2ANA TERAPI
Psik&9armak&l&gi
Anti/sik&sis :
Psik&tera/i
Terhada/ keluarga
"emerikan in9&rmasi dan edukasi tentang /en$akit /asien dan memantu /asien
untuk meghindari stress&r.
Terhada/ Pasien- "emangun relasi dengan /asien% memuat merasa n$aman dan
mem/erhatikan saat 7a7an6ara
- "en!elaskan ke/ada /asien mengenai keadaan /en$akitn$a dan
mem&ti8asi /asien agar da/at menerima /en$akitn$a samil
me$akinkan /asien ah7a keadaan terseut ukan akhir dari
hidu/n$a.
II. SARAN
Dser8asi tanda-tanda 8ital% kesadaran% status 9isik umum serta asu/an nutrisi
/asien se6ara erkala dan seksama
11
7/25/2019 Status Pasien Nouval
12/12
i/erlukann$a /artisi/asi keluarga dalam hal /era7atan diri% makan dan minum
serta keteraturan meminum &at /asien. Berikan /erhatian ke/ada /asien%
men6i/takan suasana $ang n$aman dan tenang serta memantu /asien untuk
memantu m&ti8asi /asien dan memantu mem/eraiki keadaan /asien.
1