1
SmartCare Executive Program Asuransi Kesehatan Group
AXA GENERAL INSURANCE
SmartCare Executive
PROFIL ASURANSI AXA (GROUP)
Berada di 57 negara
86.1 milyar euro penghasilan gabungan
1.079 milyar euro aset dalam pengelolaan
163,000 karyawan di seluruh dunia
101 juta nasabah di seluruh dunia
Mendapat peringkat Standard and Poor’s : AA-
2
3
PROFIL AXA PPP
AXA PPP adalah perusahaan asuransi
kesehatan terbesar kedua di Inggris
dengan pendapatan tahunan lebih
Euro 1.5 Milyar dengan lebih dari
5 juta nasabah diseluruh dunia.
AXA PPP telah memasarkan program
asuransi kesehatan untuk individu
dan group lebih dari 70 tahun.
PROFIL PT. ASURANSI AXA INDONESIA
Di Indonesia, AXA memiliki saham 86% dengan
Partner “Joint Venture” yaitu PT. Arya Mitra
(Grup Kalbe) dengan saham sebesar 14%
Risk Base Capital (RBC) 2011 sebesar 167%
Berpengalaman dalam bidang asuransi umum
di Indonesia
Memiliki lebih dari 150 karyawan
Memiliki beragam produk asuransi baik untuk
perorangan maupun perusahaan
Memiliki kantor-kantor cabang di Medan,
Surabaya, Bandung, Semarang, Tebet, Serpong
dan Permata Hijau
4
Cakupan Manfaat
Manfaat utama : Rawat Inap
Manfaat pilihan
Selain rawat inap, SmartCare Executive juga menyediakan manfaat lainnya yang dapat
dipilih sesuai kebutuhan perusahaan, seperti : Rawat jalan, Persalinan, Optik, Gigi
Customer Service 24 Jam
• Hubungi hotline service untuk mendapatkan bantuan dalam proses perawatan :
• Direct Line no : 021 - 2355 0288 / 021 - 3160033
• Toll Free Line no : 0800 1402 919 untuk kode area SELAIN 021-
Jaringan rumah sakit rekanan yang lengkap
Siapa saja yang berhak ikut serta :
• Setiap grup merupakan suatu institusi hukum yang berdomisili di Indonesia dengan
minimum 10 orang
• Mulai usia kepesertaan dari 15 hari sampai dengan 65 tahun
5 SmartCare Executive
Kondisi & Ketentuan Umum
Berlaku Kondisi “Masa Tunggu 30 hari pertama kecuali karena Kecelakaan”
Berlaku Kondisi “Pre Existing”
Berlaku “Specified Illness/Daftar Penyakit Khusus yang tidak dijamin selama 12 bulan
pertama”
Perhitungan premi prorata untuk penambahan & pengurangan peserta
Tidak ada pengembalian premi untuk untuk peserta keluar yang sudah pernah
mengajukan klaim
Note :
Jika jumlah premi di atas Rp 100 juta, maka kami bisa meniadakan kondisi “Pre Existing”,
“Masa Tunggu 30 hari” dan “Specified Illness”
6 SmartCare Executive
Syarat Kepesertaan
Karyawan / Karyawati – usia maksimum 65 tahun
Istri / Suami – usia maksimum 65 tahun
Anak
Usia mulai dari 15 hari - sampai dengan maksimum 23 tahun ( selama masih kuliah,
belum menikah dan belum bekerja)
7 SmartCare Executive
Manfaat Utama
8
Plan 250 Plan 250 Plan 250
Sesuai TagihanPer
KetidakmampuanInner Limit
1 Biaya Kamar dan Menginap per hari Maks. 60 hari per ketidakmampuan 250,000 250,000 250,000
2 Biaya Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) Maks. 30 hari per ketidakmampuan 500,000
3 Kunjungan Dokter Umum per hari Maks. 1 kali kunjungan 75,000
4 Kunjungan Dokter Spesialis per hari Maks. 1 kali kunjungan 150,000
5 Biaya Aneka Perawatan Maks. Per ketidakmampuan 3,750,000
6Biaya Pembedahan termasuk biaya sewa ruang
operasi, pembiusan dan honor dokter bedah
- Tipe A (komplek) 15,000,000
- Tipe B (besar) 7,500,000
- Tipe C (sedang) 3,750,000
- Tipe D (kecil) 1,750,000
7Rawat Jalan dan Gigi Darurat karena
KecelakaanMaks. Per ketidakmampuan 500,000
8Biaya Pra & Pasca Rawat Inap (30 hari sebelum
dirawat inap dan 30 hari sesudah dirawat inap)Maks. Per ketidakmampuan 500,000
9 Biaya Ambulans Lokal Maks. Per trip 150,000
100,000,000 100,000,000 Tidak Terbatas
No Perawatan Keterangan
Total Batas Tahunan Rawat Inap per orang
Sesuai TagihanMaks. Per ketidakmampuan Per
Ketidakmampuan
25,000,000
SmartCare Executive
Contoh Tabel manfaat Rawat Inap – Plan Grup (dalam Rupiah)
Manfaat Pilihan
9
Contoh Tabel manfaat Rawat Jalan – Plan Grup (dalam Rupiah)
No Manfaat Rawat Jalan Keterangan OP 150 OP 60
1 Konsultasi ke dokter umum Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000
2 Konsultasi ke dokter spesialis Maximum 1 kunjungan per hari 300,000 120,000
3 Biaya Obat-obatan Maks. Per Tahun 3,000,000 1,200,000
4 Biaya Lab test dan diaknosa Maks. Per Tahun 1,500,000 600,000
5 Physiotherapy Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000
100% 100%
7,500,000 3,000,000
Reimbursement system
Maksimal Limit Tahunan per Peserta
SmartCare Executive
Manfaat Pilihan
10
Contoh Tabel manfaat Gigi – Plan Grup (dalam Rupiah)
NO D 5000 D 1000
1
pemeriksaan mulut dan konsultasi Max. 1 kunjungan per hari
pembersihan karang gigi Max. 2 kunjungan per tahun
penggunaan X-Ray sebelum melakukan pengobatan gigi Max. 1 kunjungan per hari
pemulihan, pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk
bius lokal dan perawatan abses Max. 1 kunjungan per hari
Extraction inclusive of local anesthesia & treatment of
abscesses Max. 1 kunjungan per hari
pulp capping dan pengobatan saluran akar gigi (termasuk
penambalan gigi sementara) Max. 1 kunjungan per hari
root planning Max. 1 kunjungan per hari
2
Bedah mulut, bius lokal untuk bedah lokal akar gigi atau
geraham bungsu, Max. 1 kunjungan per hari
pengobatan gusi, Max. 2 kunjungan per tahun
mahkota gigi dan jembatan gigi, Max. 1 kunjungan per hari
gigi palsu & prostese gigi Max. 1 kunjungan per hari
5,000,000 1,000,000
500,0002,500,000
2,500,000
MANFAAT
Gigi Dasar
Gigi Komplek
500,000
Limit Tahunan per Peserta
SmartCare Executive
Manfaat Pilihan
11
Contoh Tabel manfaat persalinan – Plan Grup (dalam Rupiah)
NO MANFAAT KETERANGAN M 8000 M 4000
1 Persalinan NormalBiaya Persalinan yang timbul karena proses
yang normal dan alami 8,000,000 4,000,000
2Persalinan dengan
Komplikasi
Biaya Persalinan yang timbul karena proses
persalinan caesar, perawatan kehamilan di
luar kandungan, perawatan medis karena
muntah-muntah yang berbahaya dalam
kehamilan, pre eclampsia atau eclampsia
termasuk biaya konsultasi persalinan
12,000,000 6,000,000
3 Keguguran
Semua biaya yang dikeluarkan akibat aborsi
yang terjadi dengan sendirinya atau yang
harus dilakukan karena diperlukan secara
medis
4,000,000 2,000,000
4Konsultasi sebelum dan
sesudah melahirkan
Semua biaya konsulatasi yang direferensikan
oleh dokter Gynecology selama 280 hari
sebelum dan 30 hari sesudah melahirkan
1,200,000 800,000
SmartCare Executive
Manfaat Pilihan
12
Contoh Tabel manfaat optik – Plan Grup (dalam Rupiah)
MANFAAT KETERANGAN O1500 O500
Kacamata Frame & Lensa / Soft Lenses 1,500,000 500,000
100%Reimbursement System
SmartCare Executive
Kartu Peserta
13
Contoh Kartu SmartCare Executive
Klaim Proses
1. Fasilitas Provider (Rawat Inap)
14
Jika diagnosa tidak dijamin,
maka AXA akan konfirmasi ke
RS dan berlaku sistem
REIMBURSEMEN
Setelah verifikasi, peserta dirawat
dikelas kamar yang sesuai dengan
plannya
Selesai perawatan dan pasien diijinkan pulang,
karyawan diminta untuk :
-menyelesaikan proses administrasi
-menandatangani formulir klaim
-membayar Ekses Klaim (jika ada), langsung di
RS
BAGIAN PENDAFTARAN
RAWAT INAP – RUMAH SAKIT
Peserta ke
Rumah Sakit untuk mendapat Perawatan di Rumah Sakit
Rekanan dengan membawa kartu >>
<< dan menunjukkan Kartu AXA pada petugas Admission
Rumah Sakit menghubungi
Customer Service untuk
konfirmasi & surat jaminan
SmartCare Executive
Klaim Proses
2. Fasilitas Reimbursement (Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat
Gigi, Persalinan & Optical)
15
Peserta mengajukan berkas klaim ke
HRD dan HRD akan mengirimkan ke
Bagian Klaim AXA
Pada saat keluar Rumah Sakit peserta meminta
dokter yang merawat/pihak rumah sakit untuk
memberikan berkas yang diperlukan untuk
kelengkapan pengajuan klaim asuransi
Peserta ke
Dokter atau Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan
Perawatan
<<
Membayar terlebih dahulu biaya pengobatan yang terjadi
>>
SmartCare Executive
Klaim Proses
AXA akan memproses klaim dalam waktu 14 hari kerja dari tanggal AXA menerima semua dokumen klaim secara lengkap seperti:
Kwitansi asli
Salinan Resep
Rincian tagihan
Hasil pemeriksaan lab atau diagnostik
Formulir klaim dan keterangan medis yang telah diisi oleh dokter yang merawat
Untuk total biaya medis diatas IDR 1.000.000, harus disertakan materai IDR 6.000
Catatan : Masa berlaku kwitansi adalah 30 hari dari tanggal yang tertera di Kwitansi. Lebih dari
30 hari maka dokumen klaim tidak dapat diproses/kadaluarsa Apabila dokumen klaim tidak lengkap, maka Asuransi akan mengembalikan dokumen
dan memberikan tambahan waktu 30 hari dari tanggal pemberitahuan, untuk melengkapi
16 SmartCare Executive
Penolakan Klaim
Terjadi jika :
Melewati Batas 30 hari dari waktu pelayanan
Dokumen klaim tidak lengkap
Termasuk pengecualian polis
Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai anggota)
Obat & Laboratorium yang tidak berkorelasi dengan diagnosa dan juga obat bebas
Dicoret-coret atau diganti
Diagnosa bukan dari dokter yang merawat
Manfaat sudah habis
17 SmartCare Executive
Contoh Dokumen Klaim
18
Nama
Diagnosa dari Dokter Cap dan tanda tangan dari Dokter
SmartCare Executive
Contoh Dokumen Klaim
19
Contoh rincian tagihan
SmartCare Executive
Contoh Dokumen Klaim
20
Kwitansi tanpa diagnosa
SmartCare Executive
Contoh Dokumen Klaim
21
Nama
Cap
Copy resep
SmartCare Executive
Contoh Dokumen Klaim
22
Hasil laboratorium
SmartCare Executive
23
3. Pengecualian Umum
24
Pengecualian Umum Perawatan bagi kelainan bawaan dan atau fisik akibat kelahiran
Pemeriksaan fisik rutin atau Medical Check up
Perawatan yang bersifat istirahat, psikologi, emosional, kelainan mental
atau keadaan kejiwaan atau penyakit jiwa
Pengobatan atau perawatan untuk penyalahgunaan zat, obat, narkotik,
alkohol dan termasuk sindrom ketergantungannya.
Bedah plastik, bedah kosmetika, perawatan kecantikan, pembedahan
untuk perubahan jenis kelamin
HIV AIDS karena akibat langsung atau tidak langsung
Bunuh diri atau percobaan bunuh diri
Penyakit yang ditularkan secara seksual
25
Pengecualian Umum
Biaya tissu, waslap, telepon, televisi, radio, surat kabar, makanan
tambahan atau hal lain yang bersifat non medis
Sakit atau luka fisik yang terjadi karena olahraga profesional, atlet, ikut
kompetisi dalam olahraga ekstrim atau full body contact seperti parasut,
terjun payung, tinju, gulat, scuba diving profesional, bungee jumping
Pelanggaran atau upaya pelanggaran apapun terhadap hukum atau
penolakan terhadap penahanan yang sah
Penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang
yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai izin
(berlisensi) lengkap dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial
berizin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui
Dan lain-lain sesuai wording polis SmartCare Executive PT. Asuransi
AXA Indonesia
26
AXA BUSINESS PARTNERS
School
1. Yayasan Dian Anugerah Lestari QQ
STB-ACS (International)
2. Bina Bangsa School Group
3. Singapore International School Group
4. Global Jaya International School
Others
1. Embassy of Chile
2. Hotel Mulia
3. Catur Sentosa Adiprana Group
4. Tiara Marga Trakindo Group
5. PT Worleyparsons Indonesia
6. PT Heidelberg Indonesia
7. Korean Airline
8. Agung Podomoro Group
9. PT Dwi Guna Laksana (The Energy
Group)
10. Luftansa Airlines
11. PT Nikel International
12. Embassy of Spain
Insurance Company
1. Chartis Insurance Indonesia
2. AXA Group
3. PT Sompo Japan Insurance Ind.
Financial Insitution
1. PT Wilis Indonesia
2. PT Jardine Lloyd Thompson
3. PT Duta Semesta Raya
4. PT AXLE Asia
5. Wells Fargo Bank
6. PT CIMB Securities Indonesia
7. DANPAC Gorup
8. Northstar Group
9. Bank Woori
10. The Bank of New York Melon
11. Bank BNP Paribas Indonesia
12. BNP Securities Indonesia
13. PT Commerce Finance Group
We still have more than 500 clients around Indonesia
27
AXA BUSINESS PARTNERS
Lokasi di Jawa Tengah : 1. PT Matahari Silverindo Jaya - Semarang
2. Koperasi Telkomsel - Semarang
3. PT Platinum Laju Line - Semarang
4. PT Anugerah Kasih Putera ( Honda “Anugerah” ) - Yogyakarta
5. Toko Duta Foto - Yogyakarta
6. CV Duta Karya Baru - Semarang
7. PT Commerce Finance - Semarang ( Commerce Finance Group )
8. PT AJBS - Semarang
9. PT Surya Semarang Sukses Jayatama - Semarang
10. Nusantara Tour and Travel
11. Bina Bangsa School
28 SmartCare Executive
Penerbitan Penawaran / Quotation
Nama Perusahaan
Perusahaan bergerak di bidang apa
Manfaat yang di minta
Data Peserta (format Excel)
Asuransi sebelumnya (jika ada)
Laporan klaim
29
Terima Kasih
SmartCare Executive
Top Related