1

SmartCare Executive Program Asuransi Kesehatan Group

AXA GENERAL INSURANCE

SmartCare Executive

PROFIL ASURANSI AXA (GROUP)

Berada di 57 negara

86.1 milyar euro penghasilan gabungan

1.079 milyar euro aset dalam pengelolaan

163,000 karyawan di seluruh dunia

101 juta nasabah di seluruh dunia

Mendapat peringkat Standard and Poor’s : AA-

2

3

PROFIL AXA PPP

AXA PPP adalah perusahaan asuransi

kesehatan terbesar kedua di Inggris

dengan pendapatan tahunan lebih

Euro 1.5 Milyar dengan lebih dari

5 juta nasabah diseluruh dunia.

AXA PPP telah memasarkan program

asuransi kesehatan untuk individu

dan group lebih dari 70 tahun.

PROFIL PT. ASURANSI AXA INDONESIA

Di Indonesia, AXA memiliki saham 86% dengan

Partner “Joint Venture” yaitu PT. Arya Mitra

(Grup Kalbe) dengan saham sebesar 14%

Risk Base Capital (RBC) 2011 sebesar 167%

Berpengalaman dalam bidang asuransi umum

di Indonesia

Memiliki lebih dari 150 karyawan

Memiliki beragam produk asuransi baik untuk

perorangan maupun perusahaan

Memiliki kantor-kantor cabang di Medan,

Surabaya, Bandung, Semarang, Tebet, Serpong

dan Permata Hijau

4

Cakupan Manfaat

Manfaat utama : Rawat Inap

Manfaat pilihan

Selain rawat inap, SmartCare Executive juga menyediakan manfaat lainnya yang dapat

dipilih sesuai kebutuhan perusahaan, seperti : Rawat jalan, Persalinan, Optik, Gigi

Customer Service 24 Jam

• Hubungi hotline service untuk mendapatkan bantuan dalam proses perawatan :

• Direct Line no : 021 - 2355 0288 / 021 - 3160033

• Toll Free Line no : 0800 1402 919 untuk kode area SELAIN 021-

Jaringan rumah sakit rekanan yang lengkap

Siapa saja yang berhak ikut serta :

• Setiap grup merupakan suatu institusi hukum yang berdomisili di Indonesia dengan

minimum 10 orang

• Mulai usia kepesertaan dari 15 hari sampai dengan 65 tahun

5 SmartCare Executive

Kondisi & Ketentuan Umum

Berlaku Kondisi “Masa Tunggu 30 hari pertama kecuali karena Kecelakaan”

Berlaku Kondisi “Pre Existing”

Berlaku “Specified Illness/Daftar Penyakit Khusus yang tidak dijamin selama 12 bulan

pertama”

Perhitungan premi prorata untuk penambahan & pengurangan peserta

Tidak ada pengembalian premi untuk untuk peserta keluar yang sudah pernah

mengajukan klaim

Note :

Jika jumlah premi di atas Rp 100 juta, maka kami bisa meniadakan kondisi “Pre Existing”,

“Masa Tunggu 30 hari” dan “Specified Illness”

6 SmartCare Executive

Syarat Kepesertaan

Karyawan / Karyawati – usia maksimum 65 tahun

Istri / Suami – usia maksimum 65 tahun

Anak

Usia mulai dari 15 hari - sampai dengan maksimum 23 tahun ( selama masih kuliah,

belum menikah dan belum bekerja)

7 SmartCare Executive

Manfaat Utama

8

Plan 250 Plan 250 Plan 250

Sesuai TagihanPer

KetidakmampuanInner Limit

1 Biaya Kamar dan Menginap per hari Maks. 60 hari per ketidakmampuan 250,000 250,000 250,000

2 Biaya Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) Maks. 30 hari per ketidakmampuan 500,000

3 Kunjungan Dokter Umum per hari Maks. 1 kali kunjungan 75,000

4 Kunjungan Dokter Spesialis per hari Maks. 1 kali kunjungan 150,000

5 Biaya Aneka Perawatan Maks. Per ketidakmampuan 3,750,000

6Biaya Pembedahan termasuk biaya sewa ruang

operasi, pembiusan dan honor dokter bedah

- Tipe A (komplek) 15,000,000

- Tipe B (besar) 7,500,000

- Tipe C (sedang) 3,750,000

- Tipe D (kecil) 1,750,000

7Rawat Jalan dan Gigi Darurat karena

KecelakaanMaks. Per ketidakmampuan 500,000

8Biaya Pra & Pasca Rawat Inap (30 hari sebelum

dirawat inap dan 30 hari sesudah dirawat inap)Maks. Per ketidakmampuan 500,000

9 Biaya Ambulans Lokal Maks. Per trip 150,000

100,000,000 100,000,000 Tidak Terbatas

No Perawatan Keterangan

Total Batas Tahunan Rawat Inap per orang

Sesuai TagihanMaks. Per ketidakmampuan Per

Ketidakmampuan

25,000,000

SmartCare Executive

Contoh Tabel manfaat Rawat Inap – Plan Grup (dalam Rupiah)

Manfaat Pilihan

9

Contoh Tabel manfaat Rawat Jalan – Plan Grup (dalam Rupiah)

No Manfaat Rawat Jalan Keterangan OP 150 OP 60

1 Konsultasi ke dokter umum Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000

2 Konsultasi ke dokter spesialis Maximum 1 kunjungan per hari 300,000 120,000

3 Biaya Obat-obatan Maks. Per Tahun 3,000,000 1,200,000

4 Biaya Lab test dan diaknosa Maks. Per Tahun 1,500,000 600,000

5 Physiotherapy Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000

100% 100%

7,500,000 3,000,000

Reimbursement system

Maksimal Limit Tahunan per Peserta

SmartCare Executive

Manfaat Pilihan

10

Contoh Tabel manfaat Gigi – Plan Grup (dalam Rupiah)

NO D 5000 D 1000

1

pemeriksaan mulut dan konsultasi Max. 1 kunjungan per hari

pembersihan karang gigi Max. 2 kunjungan per tahun

penggunaan X-Ray sebelum melakukan pengobatan gigi Max. 1 kunjungan per hari

pemulihan, pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk

bius lokal dan perawatan abses Max. 1 kunjungan per hari

Extraction inclusive of local anesthesia & treatment of

abscesses Max. 1 kunjungan per hari

pulp capping dan pengobatan saluran akar gigi (termasuk

penambalan gigi sementara) Max. 1 kunjungan per hari

root planning Max. 1 kunjungan per hari

2

Bedah mulut, bius lokal untuk bedah lokal akar gigi atau

geraham bungsu, Max. 1 kunjungan per hari

pengobatan gusi, Max. 2 kunjungan per tahun

mahkota gigi dan jembatan gigi, Max. 1 kunjungan per hari

gigi palsu & prostese gigi Max. 1 kunjungan per hari

5,000,000 1,000,000

500,0002,500,000

2,500,000

MANFAAT

Gigi Dasar

Gigi Komplek

500,000

Limit Tahunan per Peserta

SmartCare Executive

Manfaat Pilihan

11

Contoh Tabel manfaat persalinan – Plan Grup (dalam Rupiah)

NO MANFAAT KETERANGAN M 8000 M 4000

1 Persalinan NormalBiaya Persalinan yang timbul karena proses

yang normal dan alami 8,000,000 4,000,000

2Persalinan dengan

Komplikasi

Biaya Persalinan yang timbul karena proses

persalinan caesar, perawatan kehamilan di

luar kandungan, perawatan medis karena

muntah-muntah yang berbahaya dalam

kehamilan, pre eclampsia atau eclampsia

termasuk biaya konsultasi persalinan

12,000,000 6,000,000

3 Keguguran

Semua biaya yang dikeluarkan akibat aborsi

yang terjadi dengan sendirinya atau yang

harus dilakukan karena diperlukan secara

medis

4,000,000 2,000,000

4Konsultasi sebelum dan

sesudah melahirkan

Semua biaya konsulatasi yang direferensikan

oleh dokter Gynecology selama 280 hari

sebelum dan 30 hari sesudah melahirkan

1,200,000 800,000

SmartCare Executive

Manfaat Pilihan

12

Contoh Tabel manfaat optik – Plan Grup (dalam Rupiah)

MANFAAT KETERANGAN O1500 O500

Kacamata Frame & Lensa / Soft Lenses 1,500,000 500,000

100%Reimbursement System

SmartCare Executive

Kartu Peserta

13

Contoh Kartu SmartCare Executive

Klaim Proses

1. Fasilitas Provider (Rawat Inap)

14

Jika diagnosa tidak dijamin,

maka AXA akan konfirmasi ke

RS dan berlaku sistem

REIMBURSEMEN

Setelah verifikasi, peserta dirawat

dikelas kamar yang sesuai dengan

plannya

Selesai perawatan dan pasien diijinkan pulang,

karyawan diminta untuk :

-menyelesaikan proses administrasi

-menandatangani formulir klaim

-membayar Ekses Klaim (jika ada), langsung di

RS

BAGIAN PENDAFTARAN

RAWAT INAP – RUMAH SAKIT

Peserta ke

Rumah Sakit untuk mendapat Perawatan di Rumah Sakit

Rekanan dengan membawa kartu >>

<< dan menunjukkan Kartu AXA pada petugas Admission

Rumah Sakit menghubungi

Customer Service untuk

konfirmasi & surat jaminan

SmartCare Executive

Klaim Proses

2. Fasilitas Reimbursement (Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat

Gigi, Persalinan & Optical)

15

Peserta mengajukan berkas klaim ke

HRD dan HRD akan mengirimkan ke

Bagian Klaim AXA

Pada saat keluar Rumah Sakit peserta meminta

dokter yang merawat/pihak rumah sakit untuk

memberikan berkas yang diperlukan untuk

kelengkapan pengajuan klaim asuransi

Peserta ke

Dokter atau Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan

Perawatan

<<

Membayar terlebih dahulu biaya pengobatan yang terjadi

>>

SmartCare Executive

Klaim Proses

AXA akan memproses klaim dalam waktu 14 hari kerja dari tanggal AXA menerima semua dokumen klaim secara lengkap seperti:

Kwitansi asli

Salinan Resep

Rincian tagihan

Hasil pemeriksaan lab atau diagnostik

Formulir klaim dan keterangan medis yang telah diisi oleh dokter yang merawat

Untuk total biaya medis diatas IDR 1.000.000, harus disertakan materai IDR 6.000

Catatan : Masa berlaku kwitansi adalah 30 hari dari tanggal yang tertera di Kwitansi. Lebih dari

30 hari maka dokumen klaim tidak dapat diproses/kadaluarsa Apabila dokumen klaim tidak lengkap, maka Asuransi akan mengembalikan dokumen

dan memberikan tambahan waktu 30 hari dari tanggal pemberitahuan, untuk melengkapi

16 SmartCare Executive

Penolakan Klaim

Terjadi jika :

Melewati Batas 30 hari dari waktu pelayanan

Dokumen klaim tidak lengkap

Termasuk pengecualian polis

Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai anggota)

Obat & Laboratorium yang tidak berkorelasi dengan diagnosa dan juga obat bebas

Dicoret-coret atau diganti

Diagnosa bukan dari dokter yang merawat

Manfaat sudah habis

17 SmartCare Executive

Contoh Dokumen Klaim

18

Nama

Diagnosa dari Dokter Cap dan tanda tangan dari Dokter

SmartCare Executive

Contoh Dokumen Klaim

19

Contoh rincian tagihan

SmartCare Executive

Contoh Dokumen Klaim

20

Kwitansi tanpa diagnosa

SmartCare Executive

Contoh Dokumen Klaim

21

Nama

Cap

Copy resep

SmartCare Executive

Contoh Dokumen Klaim

22

Hasil laboratorium

SmartCare Executive

23

3. Pengecualian Umum

24

Pengecualian Umum Perawatan bagi kelainan bawaan dan atau fisik akibat kelahiran

Pemeriksaan fisik rutin atau Medical Check up

Perawatan yang bersifat istirahat, psikologi, emosional, kelainan mental

atau keadaan kejiwaan atau penyakit jiwa

Pengobatan atau perawatan untuk penyalahgunaan zat, obat, narkotik,

alkohol dan termasuk sindrom ketergantungannya.

Bedah plastik, bedah kosmetika, perawatan kecantikan, pembedahan

untuk perubahan jenis kelamin

HIV AIDS karena akibat langsung atau tidak langsung

Bunuh diri atau percobaan bunuh diri

Penyakit yang ditularkan secara seksual

25

Pengecualian Umum

Biaya tissu, waslap, telepon, televisi, radio, surat kabar, makanan

tambahan atau hal lain yang bersifat non medis

Sakit atau luka fisik yang terjadi karena olahraga profesional, atlet, ikut

kompetisi dalam olahraga ekstrim atau full body contact seperti parasut,

terjun payung, tinju, gulat, scuba diving profesional, bungee jumping

Pelanggaran atau upaya pelanggaran apapun terhadap hukum atau

penolakan terhadap penahanan yang sah

Penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang

yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai izin

(berlisensi) lengkap dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial

berizin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui

Dan lain-lain sesuai wording polis SmartCare Executive PT. Asuransi

AXA Indonesia

26

AXA BUSINESS PARTNERS

School

1. Yayasan Dian Anugerah Lestari QQ

STB-ACS (International)

2. Bina Bangsa School Group

3. Singapore International School Group

4. Global Jaya International School

Others

1. Embassy of Chile

2. Hotel Mulia

3. Catur Sentosa Adiprana Group

4. Tiara Marga Trakindo Group

5. PT Worleyparsons Indonesia

6. PT Heidelberg Indonesia

7. Korean Airline

8. Agung Podomoro Group

9. PT Dwi Guna Laksana (The Energy

Group)

10. Luftansa Airlines

11. PT Nikel International

12. Embassy of Spain

Insurance Company

1. Chartis Insurance Indonesia

2. AXA Group

3. PT Sompo Japan Insurance Ind.

Financial Insitution

1. PT Wilis Indonesia

2. PT Jardine Lloyd Thompson

3. PT Duta Semesta Raya

4. PT AXLE Asia

5. Wells Fargo Bank

6. PT CIMB Securities Indonesia

7. DANPAC Gorup

8. Northstar Group

9. Bank Woori

10. The Bank of New York Melon

11. Bank BNP Paribas Indonesia

12. BNP Securities Indonesia

13. PT Commerce Finance Group

We still have more than 500 clients around Indonesia

27

AXA BUSINESS PARTNERS

Lokasi di Jawa Tengah : 1. PT Matahari Silverindo Jaya - Semarang

2. Koperasi Telkomsel - Semarang

3. PT Platinum Laju Line - Semarang

4. PT Anugerah Kasih Putera ( Honda “Anugerah” ) - Yogyakarta

5. Toko Duta Foto - Yogyakarta

6. CV Duta Karya Baru - Semarang

7. PT Commerce Finance - Semarang ( Commerce Finance Group )

8. PT AJBS - Semarang

9. PT Surya Semarang Sukses Jayatama - Semarang

10. Nusantara Tour and Travel

11. Bina Bangsa School

28 SmartCare Executive

Penerbitan Penawaran / Quotation

Nama Perusahaan

Perusahaan bergerak di bidang apa

Manfaat yang di minta

Data Peserta (format Excel)

Asuransi sebelumnya (jika ada)

Laporan klaim

29

Terima Kasih

SmartCare Executive