RUMAH SAKIT UMUM MANUABAJln. Cokroaminoto No. 28 Denpasar 80116-BaliTelp. (0361) 426393, 437143. Fax (0361) 429447Email : manuaba@indosat.net.id

SERAH TERIMA BARANG PASIEN DARI TRIAGENama :Tgl Lahir : L/PNo RM :

TGL/JAM DAFTAR BARANG JUMLAH

PETUGAS YANG MENGECEK

KASIR (BILA BARANG BERUPA UANG) (NAMA & TTD)

SERAH TERIMA

KAMTIBLING (NAMA &

TTD)

PERAWAT/DOKTER JAGA

(NAMA & TTD )

HUMAS (NAMA & TTD) TGL/JAM

PETUGAS KAMTIBLING

YANG MENYERAHKAN

KE RUANGAN (NAMA & TTD)

PETUGAS RUANGAN YANG

MENERIMA (NAMA & TTD)

PASIEN/KELUARGA

YANG MENERIMA

(NAMA & TTD)

RSU MANUABA

RUMAH SAKIT UMUM MANUABAJln. Cokroaminoto No. 28 Denpasar 80116-BaliTelp. (0361) 426393, 437143. Fax (0361) 429447Email : manuaba@indosat.net.id

SERAH TERIMA BARANG PASIEN DARI RUANGAN RAWAT INAPNama :Tgl Lahir : L/PNo RM :

TGL DAFTAR BARANG JUMLAH

SERAH TERIMA DENGAN PASIEN/KELUARGA

TGL/JMPETUGAS RUANGAN

YANG MENYERAHKAN (NAMA DAN TTD)

PASIEN /KELUARGA YANG MENERIMA

(NAMA & TTD)

RSU MANUABA