TUGAS RESPONSI BEDAH ORTHOPEDI
EPIPHYSIOLISIS TIBIA PROKSIMAL DEXTRA
Pembimbing :
dr. A.Y. BAMBANG SENTANU, Sp.OT
Oleh :
Novia Adesi 10700256
KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RSUD NGANJUK
2015
RESPONSI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Dimas
Alamat : Sonobeto, Klompun
Umur :15 tahun
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Nama Orang Tua : Tn. Sugeng Hariyanto
MRS : 3 Februari 2015
Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015
KRS :6 Februari 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pada lutut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor, jatuh menghindari sepeda yang sedang menyeberang jalan pada pukul 16.20 WIB di daerah Kali badug Malangsari. Pasien jatuh ke sebelah kiri jalan dengan posisi miring ke kanan, pasien sadar saat kejadian dan dapat menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien merasa nyeri sekali pada kaki kanan dan tidak bias digerakan dan dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma.
Riwayat Obat :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Primary Survey
Airway : Paten (tidak ada hambatan jalan nafas), pasien berbicara dengan lancar.
Breathing : Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, rhonki
-/-, wheezing -/-, RR 28 x/menit
Circulation : Akral hangat dan kering, TD : 150/90 mmHg, N : 60x/mnt, capillary refill < 2 detik
Diasability : AVPU: Alert, KU : cukup, Kesadaran : Compos mentis, GCS
456
b. Secondary survey
Kepala –leher
Kepala : a-/i-/c-/d-
Pupil isokor 3mm /3mm, reflek cahaya +/+
Dagu tampak simetris, edema (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran vena
Jugularis (-)
Thorax
I : Pergerakan dinding dada simet ris, jejas (-)
P : Pergerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)
P : Sonor
A : Cor : S1S2 Tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-. Wheezing -/-
Abdomen
I : ekskoriasis (-), jejas (-), distended (-)
P : soefel (+), Nyeri tekan (-), massa (-)
P : tympani, nyeri ketuk (-)
A : BU(+) N, Meteorismus (-)
Ekstremitas
Akral hangat
Edema : Ekstremitas atas (-), ekstermitas bawah (+) pada tungkai kaki kanan.
Status Lokalis
Regio Cruris Dextra :L : Oedem (+), deformitas (+), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)M : ROM terbatas
Regio Pedis Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
Regio Brachii Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
Regio Genu Sinistra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 4 Februari 2015
HEMATOLOGI
Darah Lengkap + DIFF
Parameter Normal Range
Leukosit 11.07 (10^3/ul) 5.00-15.00
Hitung Jenis (DIFF)
Neutrofil 80.6 (%) H 25.0-60.0
Limfosit 13.7 (%) L 25.0-50.0
Monosit 4.7 (%) 1.0-6.0
Eosinofil 0.70 (%) L 1.0-5.0
Basofil 0.3 (%) 0-1
Jumlah Eritrosit 4.62 (10^6/uL) 3.00-6.00
Hemoglobin 12.9 (g/dL) 10.0-15.0
Hematokrit 37.8 (%) 30.0-45.0
MCV 81.8 (fL) 70.0-110.0
MCH 27.9 (pg) 21.0-36.0
MCHC 34.1 (g/L) 28.0-36.0
Trombosit 289 (10^3/uL) 150-450
RDW-SD 39.3 (fL) 37-54
RDW-CV 13.5 (%) 11.0-15.0
PDW 9.4 (fL)
MPV 9.0 (fL)
P-LCR 16.5 (%)
PCT 0.26 (%)
LED/BBS 12 (mm/jam) H 0-10
KOAGULASI
PT 16.0 (detik) H 10.8-14.4
APPT 28.6 (detik) 23.9-36.2
b. Foto Rontgen
Foto Rontgen Pre Operasi Tanggal 03 februari 2015
Growth Plate Fracture
Foto Rontgen Post Operasi Tgl. 05 Februari 2015
cross wire
V. RESUME
Pasien laki-laki 15 tahun datang ke IGD post KLLdengan keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor, jatuh menghindari sepeda yang sedang menyeberang jalan pada pukul 16.20 WIB di daerah Kali Badug Malangsari. Pasien jatuh ke sebelah kiri jalan dengan posisi miring ke kanan, pasien sadar saat kejadian dan dapat menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien mengeluh nyeri sekali pada kaki kanan, tidak dapat digerakkan dan tidak bisa dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian, RA(-).
Pada status lokalis didapatkan :
Regio Cruris Dextra :L : Oedem (+), deformitas (+), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)M : ROM terbatas
Regio Pedis Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
Regio Brachii Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
Regio Genu Sinistra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas
Pada pemeriksaan hematologi didapatkan :
Neutrofil 80.6 (%) H 25.0-60.0
Limfosit 13.7 (%) L 25.0-50.0
Eosinofil 0.70 (%) L 1.0-5.0
LED/BBS 12 (mm/jam) H 0-10
Pada pemeriksaan koagulasi :
PT 16.0 (detik) H 10.8-14.4
Pada foto rontgen didapatkan fraktur pada pada lempeng pertumbuhan yaitu growth plate atau fisis yang terletak di antara epifisi dan metafisis pada region cruris tibia proksimal dextra.
VI. DIAGNOSA
Ephiphysiolysis Tibia Proximal Dextra
VII. PENATALAKSANAAN IGD
Infus RL 20 tpm Inj. Ceftraxone 1 gram Ketorolac 30mg Cek Lab DL/PTT/APTT Foto Rontgen cruris dextra
VIII. LAPORAN OPERASI
Diagnosa pra bedah : Close Fracture Ephiphysiolysis Tibia Proximal Dextra
Diagnosa pasca bedah : Phisial Fracture of upper end of tibia
Jenis Anaesthesi : Regional SAB
Tindakan : ORIF tibia, open reduction phisial fracture Cros Wire
Klasifikasi : Elektif, Mayor
IX. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN
4 Februari 2015
5 Februari 2015
S : nyeri pada kaki kanan, mual (-), muntah (-), pusing (-)
O : KU : tampak kesakitan Kesadaran : Compos Mentis GCS : 456 TD : 110/90 mmHg N : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 36,3oC K/L : A-/I-/C-/D- Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/- Abd : BU (+) N, Flat Ekst : akral hangat-kering Status lokalis : region cruris dextra L : tampak tensokrap F : nyeri tekan (+) M : ROM terbatas
A : EphiphysiolysisTibia Proximal Dextra
S : Nyeri pada kaki kanan, mual (-), muntah (-), pusing (-)
O : KU : tampak kesakitan Kes : Compos mentis, GCS 456 TD : 120/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 25 x/mnt S : 36,2oC K/L : A-/I-/C-/D-Thorax: cor :S1S2 tunggal,regular,gall(-),mur(-) Pulmo : vesikuler, rhon -/-, whez -/-Abd : BU(+) N, FlatEkst : Akral hangat, oedem (-), terpasang spalek pada ekst inf. DextraStatus lokalis : regio cruris dextraL : tampak terpasang spalekF : Nyeri tekan (+), hangat (+)M : ROM terbatas
A : Epiphysiolysis Tibia Proximal dextra pre ORIF
DL/PT/APTT Inf. RL/D5 1/1 Inj. Santagesic
2x1 amp Konsul dr.
Bambang Sentanu Sp. Ort
Pro op besok pagi tgl 5/2/2015
Inf. RL/D5 1/1 Makan minum
boleh Puasa jam 02.00
WIB Konsul anaesthesi Santagesic 3x1
amp.
Terapi Terus Inf. RL/D5 2/1 Makan minum
boleh Kontrol foto Cinam 3x1 gram Santagesic 3x1
amp
6 Februari 2015 S : nyeri pada kaki kanan terasa panas semalam post operasi
O : KU: cukup Kes : Compos mentis, GCS 456 TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt RR : 18 x/mnt S : 37,3oCK/L : A-/I-/C-/D-Thorax: cor; S1S2 tunggal,regular, mur(-),gal(-) Pulmo: Vesikuler, wh -/-, rh -/-Abd : BU(+) N, flatEkst: akral hangat, oedem(-), terpasang tensokrap pada eks. Inf dextra
Status lokalis : regio cruris dextraL : tampak terpasang tensokrapF: nyeri tekan (+)M : ROM terbatas
A : Post ORIF tibia hari pertama
KRS Amoxsan 3x500mg As.mefenamat
3x500mg Calc 1x1 Kontrol hari selasa,
10 feb 2015