TINJAUAN PUSTAKA
Definisi(1)
Tuberculosis merupkan penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis (sangat jarang disebabkan
oleh Mycobacterium avium). Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robert
Koch pada tahun 1882. Basil tuberculosis dapat hidup dan dapat virulen beberapa
minggu dalam keadaan kering, tetapi dalm cairan mati pada suhu 600C dalm
waktu 15-20 menit. Fraksi protein basil tuberculosis menyebabkan nekrosis
jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan
faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel.
Basil tuberculosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun
eksotoksin). Penularan Micobacterium tuberculosis biasanya melalui udara,
hingga sebagian fokus primer terdapat dalam paru. Selain melalui udara
penularannya dapat peroral misalnya minum susu yang mengandung basil
tuberculosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga terjadi dengan kontak
langsung misalnya melalui luka atau lecet dikulit. Tuberculosis kongenital sangat
jarang dijumpai. Selain Mycobacterium tuberculosis perlu juga dikenal golongan
Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan yang menyerupai
tuberculosis. Golongan ini disebut Mycobacterium atipic atau disebut juga
Unclassified Mycobacterium.
Runyon (1959) membagi Mycobacterium atipic menjadi 4 golongan :
1. Golongan fotokromogrn, misalnya M. kansasii yang dapat
menyebabkan penyakit didalam dan diluar paru seperti tuberculosis.
2. Golongan skotokromogen, misalnya M. scrofulacean yang dapat
menyebabkan adenitis servikalis pada anak.
3. Golongan nonfotokromogen, misalnya M. intracellulare (Battey
strains), yang dapat menyebabkan penyakit paru seperti tuberculosis.
4. Golongan rapid growers, misalnya M. fortuitum yang dapat
menyebabkan abses. M. smegmantes merupakan saprofitb pada
smegma.
Patogenesis dan patologi
Masuknya basil tuberculosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit.
Terjadi infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil serta daya tahan
tubuh manusia.
Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich (1930)
menemukan bahwa 95,93% dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus primer
didalam paru. Hal ini disebakn sebagian besar melalui udara dan mungkin juga
jaringan paru mudah terkena infeksi tuberkulosis (susceptible).
Lokalisasi fokus primer pada 2.114 kasus Ghon dan Kudlich ialah :
Paru 95,93%
usus 1,14%
kulit 0,14%
hidung 0,09%
Tonsil 0,09%
Telinga tengah 0,09%
Kelnjar parotis 0,05%
Konjungtiva 0,05%
Tidak diketahui 2,41%
Basil Tuberkulosis masuk kedalam paru melalui udara dan dengan masuknya
basil tuberculosis maka terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas yang
disebut fokus primer. Basil tuberculosis akan cepat menyebar melalui saluran
getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi
eksudasi. Fokus primer, limfangitis dan kelenjar getah bening regional yang
membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2-10 minggu
(6-8 minggu) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer
terjadi hipersensitifitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat dikeahui dari uji
tuberkulin. Waktu antar terjadinya infeksi sampai terbentuk kompleks primer
disebut masa inkubasi.
Pada anak lesi diparu dapat terjadi dimana pun, terutama diperifer dekat
pleura. lebih banyak terjadi pada lpangan bawah paru dibandingkan lapangan atas
paru, sedangkan pada dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi.
Pembesaran kelenjar regional lebih sering terjadi pada dibandingkan orang
dewasa. Pada anak penyembuhan kea rah kalsifikasi, sedangkan pada dewasa ke
arah fibrosis. Penyebaran hematogen lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil.
Tuberkulosis primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan
menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberculosis dapat
meluas dalam jaringan paru sendiri. Selain itu basil tuberculosis dapat masuk
kedalam aliran darah secara langsung atau melalui kelenjar getah bening. Basil
tuberculosis dalam aliran darah dapat mati, tetapi dapat juga berkembang terus;
hal ini tergantung pada keadaan penderita dan virulensi kuman. Melalui aliran
darah basil tuberculosis dapat mencapai alat tubuh lain seperti bagian paru lain,
selaput otak, otak, tulang, hati, ginjal dan lain-lain. Dalam alat tubuh tersebut basil
tuberculosis dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat pula tenang terlebih
dahulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit atau dapat pula tidak
pernah menimbulkan penyakit sama sekali.
Klasifikasi
Ada beberapa klasifikasi tuberkulosis (1)
Ranke membagi tuberkulosis dalam 3 stadium yaitu:
1. Staduim pertama : komplek primer dengan penyebaran limfogen.
2. Stadium kedua : pada waktu terjadi penyebaran hematogen
3. Stadium ketiga : tuberkulosis paru menahun (cronik pulmonery
tuberculosis) (1)
Kalsifikasi lain dari TB adalah : (1)
1. Tuberculosisis primer merupan infeksi pertama dari tuberculosis.
2. Tuberculosis subprimer merupakan komplikasi tubrculosis primer.
3. Tuberculosis pascaprimer merupakan reinfeksi yang dapat terjadi endogen
dan eksigen setelah infeksi primer sembuh. (1)
Diagnosis
Gambaran klinis tuberkulosis pada manusia tergantung pada jenis organ
yang terinfeksi kuman ini. Infeksi pada paru paru (tuberkulosis paru) akan
menimbulkan gejala batuk batuk pembentukan dahak dan dapat menimbulkan
hemoptisis. Meskipun demikian tidak jarang penderita yang tidak menunjukkan
gejala atau keluhan selama bertahun tahun (asimtomatis). Namun gejala umum
sering terjadi adalah anoreksia dan penurunan berat badan, lelah dan lesu, demam
dan sering kedinginan. (5)
Anamnesa
Gejala utama pada penderita TB adalah : (4)
- Batuk berdahak lebih dari 3 minggu
- Batuk berdarah
- Sesak nafas
- Nyeri dada (4)
Gejala umum dari penyakit tb pada anak tidak khas, meliputi :(2)
- Nafsu makan kurang
- Berat badan sulit naik, menetap atau malah turun( kemungkinan masalah
gizi sebagai penyebab harus di singkirkan dulu dengan tatalaksana yang
adekuat selama minimal 1 bulan)
- Demam subfebris berkepanjangan ( etiologi demam kronikyang lain perlu
di singkirkan dahulu, seperti infeksi saluran kemih ISK tifus atau malaria)
- Pempesaran kelenjar superfisial di daerah lehar, aksila, anguinal, atau
tempat lain.
- Keluhan respiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri
dada.
- Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku atau perut membesar karena cairan atau teraba masa
dalam perut. (2)
Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ektrapulmonal,
seperti : (2)
- Benjolan di punggung (gibus), sulit membungkuk, pincang atau
pembengkakan sendi.
- Bila mengenai susunan saraf pusat (SSP) dapat terjadi gejala iritabel, leher
kaku, muntah muntah dan kesadaran menurun.
- Gambaran kelainan kulit yang khas yaitu skrofuloderma.
- Limfadenopati multipel di daerah coli, aksila, atau inguinal.
- Lesi flikten di mata. (2)
Pemeriksaan Fisik
Pada sebagian besar kasus TB, tidak di jumpai kelainan fisik yang khas
- Antropometri gizi kurang dengan grafikberat badan dan berat badan pada
posisi di daerah bawah atau di bawah p5
- Suhu subfebris dapat di temukan pada sebagian pasien (2)
Kelainan pada pemeriksaan fisik baru di jumpai jika TB mengenai organ tertentu.
(2)
- TB vertebre ; gibus, kifosis, paraparesis, atau garaplegia.
- TB koksae atau TB genue ; jalan pincang, nyeri pada pangkal paha atau
lutut
- Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multipel, tidak nyeri tekan dan
konfluens ( saling menyatu).
- Meningitis TB kaku kuduk dan tanda rangsangan meningeal lain.
- Skrofuloderma ulkus kulit dengan skinbridge biasanya terjadi di daerah
leher axila dan inguinal.
- Konjungtifitis fliktenularis yaitu yaitu bintik putih di limbus kornea yang
sangat nyeri. (2)
Score TB pada anak (3)
Parameter 0 1 2 3 skor
Kontak dengan
pasien Tb
Tidak
jelas
Laporan
keluarga,kontak
dengan BTA
negative atau
tidak tahu,atau
BTA tidak jelas
Kontak
dengan pasien
BTA positif
Uji Tuberculin Negatif Positif (> 10
mm,atau > 5
mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat badan
/keadaan gizi
Gizi Kurang:
BB/TB<70%
Gizi buruk :
BB/TB<70 %
(dengan KMS atau
tabel )
atau
BB/U<80%
atau BB/U <
60%
Demam tanpa
sebab yang jelas
>2 minggu
Batuk .>3 minggu
Pembesaran
kelenjar limfe
koli,aksila,inguinal
>1cm
Jumlah >
1,tidak nyeri
Pembengkakan
tulang /sendi
panggul,lutut,falang
Ada
pembengkakan
Foto dada Normal
/tidak
jelas
Sugestif TB
Catatan :
1. Diagnosis dengan sistem scoring ditegakkan oleh dokter.
2. jika dijumpai skrofuloderma(TB pada kelenjar dan kulit ),pasien dapat
didiagnosis tuberculosis.
3. Berat badan dinilai pada saat pasien datang.
4. Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi sesuai baku puskesmas.
5. Foto dada bukan alat diagnostic utama pada tb.
6. Semua anak dengan reaksi BCG(reaksi lokal timbul < 7 hari setelah
7. penyuntikan)harus dievaluasi dengan sistem scoring TB anak.
8. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13 )
9. Pasien usia balita yang mendapat skor > 5,dirujuk ke RS untuk evaluasi
lebih lanjut.(3)
Pemeriksaan penunjang
Uji tuberkulin
Uji tuberkulin dengan cara mantoux yatu penyuntikan 0,1 ml
tuberkulin PPD secara intra kutan di bagian volar lengan dengan arah
suntikan memanjang lengan (longitudinal). Reaksi di ukur 48 – 72 jam
sentelah penyuntikan. Indurasi tranversal di ukur dan di laporak dalam mm
berapapun ukurannya. Termasuk cantumkan 0 mm jika tidak ada indurasi
sama sekali. Indurasi 10 mm ke atas di nyatakan positif. Indurasi <5 mm
di nyatakan negatif, sedangkan indurasi 5 -9 mm meragukan dan perlu di
ulangdengan jarak waktu minimal 2 minggu. (2)
- Uji tuberkulin positif mununjukkan adanya adanya infeksi TB dan
kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak. Reaksi uji tuberkulin positif
biasanya bertahan lama hingga bertahun tahun walau pasiennya sudah
sembuh, sehingga uj tuberkulin tidak di gunakan untuk memantau
pengobatan TB. (2)
Gambar1. Sebelah kanan menunjukkan hasil positif
Foto thorax
Foto thorax antero-posterior (AP) dan lateral kanan. Gambaran
radiologis yang sugestif TB di antaranya; pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal, konsodilasi segmen/ lobus paru, milier, kavitas, efusi pluera,
atelektasis atau kalsifikasi. (2)
Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan Mikrobiologi dari bahan bilasan lambung atau
sputum, untuk mencari basiltahan asam (BTA) pada pemeriksaan langsung
dan mikrobakterium tuberkulosis dari biakan. Hasil biakan positif
merupakan diagnosisi pasti TB. Hasil BTA ata biakan negatif tidak
menyingkirkan diagnosi TB. (2)
Pemeriksaan patologi
Pemeriksaan patologi di lakukan dari biops kelenjar, kulit atau
jaringan lain yang di curigai TB. (2)
Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan lain lain
nilai diagnostignya tidak lebih unggul dari pada uji tuberkulin sehingga
tidak di anjurkan. Sampai saat ini samua pemeriksaan diagnostik TB
hanya mendeteksi adana TB, tapi tidak dapat membedakan ada tidaknya
penyakit TB. (2)
Funduskopi
Funduskopi perlu di lakukan pada TB milier dan meningitis TB. (2)
Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal harus di lakukan pada TB milier untuk mengetahui ada
tidaknya meningis TB. (2)
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah, urin dan feses rutin, sebagai
pelengkap data namun tidak berperan penting dalam diagnostik TB. (2)
Foto tulang dan pungsu pluera di lakukan atas indikasi. (2)
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Terapi TB terdiri dar dua fase, yaitu :
- Fase intensif 3-5 OAT selama 2 bulan awal
- Fase intensif dengan paduan 2 OAT (INH-rifampisin) hingga 6-12 bulan.
Pada anak, obat TBC diberikan secara harian (daily) baik pada fase
intensif maupun fase lanjutan.
o TB paru: INH,rifampisin dan pirazinamid selama 2 bulan fase
intensif,dilanjutkan INH dan rifampisin hingga genap 6 bulan
terapi (2HRZ-4HR).
o TB paru berat (milierr,destroyed lung) dan TB ekstra paru : 4-5
OAT selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan dengan INH dan
rifampisin hingga genap 9-12 bulan terapi.
o TB kelenjar siperfisial: terapinya sama dengan TB paru.
o TB milier dab efusi pleura Tb diberikan prednison 1-2
mg/kgBB/hari selama 2 minggu, kemudian dosisi diturunkan
bertahap ( tappering off) selama 2 minggu,sehinggga total waktu
pemberian 1 bulan.(2)
Kelompok risiko tinggi memerlukan medikamentosa profilaksis.
- Profilaksis primer untuk mencegah tertular/infeksi pada kelompok yang
mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa dengan uji BTA positif.
- Profilaksis sekunder untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok
yang telah terinfeksi TB tapi belum sakit TB. (2)
Konsep dasar profilaksis primer dan skunder berbeda, namun obat dan dosis
yang digunakan sama yaitu INH 5-10 mg/kgBB/hari. Profilaksis primer diberikan
selama kontak masih ada,minimal selama 3 bulan. Pada akhir 3 bulan dilakukan
uji tuberkulin ulang. Jika hasilnya negatif,dan kontak tidak ada,profilaksis
dihentikan. Jika terjadi konversi tuberkulin menjadi positif, dievaluasi apakah
hanya terinfeksi atau sudah sakit TB. Jika hanya infeksi profilaksis primer
dilanjutkan sebagai profilaksis sekunder. Profilaksis sekunder diberikan selama 6-
12 bulan yang merupakan waktu risiko tertinggi terjadinya sakit TB pada pasien
yang barui terinfeksi TB. (2)
Bedah
- TB paru berat dengan destroyed lung untuk lobektomi atau pneumektomi
- TB tulang seperti spondilitis TB,koksitis TB,atau gonitis Tb
- Tindakan bedah dapat dilakukan setelah terapi OAT selama minimal 2
bulan, kecuali jika terjadi kompresi medula spinalis atau ada abses
pravertebrata tindakan bedah perlu lebih awal.(2)
Suportif
Asupan gizi yang adekuat sangat penting untuk keberhasilan terapi TB. Jika
ada penyakit lain juga poerlu mendapat tatalaksana memadai. (2)
Pemantauan
- Terapi
Respon klinis
Respons yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan
awal. Nafsu makan yang membaik, berat badan yang meningkat dengan
cepat,hilangnya keluhan demam, batuk lama, tidak mudah sakit lagi.
Respons yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif).
Setelah itu perbaikan klinis tidak lagi sedramatis fase intensif. (2)
Evaluasi radiologis
Dilakukan paada akhir pengobatan,kecuali jika ada perburukan
klinis. Jika gambaran radiologis juga memburuk, evaluasi kepatuhan
minum obat, dan kemungkinan kuman TB resisten obat. Terapi TB
dimulai lagi dari awal dengan paduan 4 OAT. (2)
Efek Samping OAT
Efek samping OAT jarang dijumpai pada anak jika dosis dan cara
pemberiannya benar. Efek samping yang kadsang muncul adalah
hepatotoksisitas,dengan gejala ikterik yang bisa disertai keluhan
gastroistestinal lainnya. Keluhan ini biasanya muncul dalam fase intensif.
Pada kasus yang dicurigai adanya kelainan fungsi hepar, maka
pemeriksaan transaminase serum dilakukan sebelum pemberian OAT,dan
dipantau minimal tiap 2 minggu dalam fase intensif. (2)
Jika timbul ikterus OAT dihentikan, dan dilakukan uji fungsi hati
(bilirubin dan transaminase). Bila ikterus telah menghilang dan kadar
transaminase <3x batas atas normal, paduan OAT dapat dimulai lagi
dengan dosis terendah. Yang perlu diingat, reaksi hepatotoksisitas
biasanya muncul karena kombinasi dengan berbagai obat lain yang bersifat
hepatotosik seperti paracetamol,fenobarbital,dan asam valproat. (2)
Dalam pemberian terapi dan profilaksis TB evaluasi dilakukan tiap
bulan. Bila pada evaluasi prifilaksis TB timbil gejala klinis TB, profilaksis
diubah menjadi terapi TB. (2)
Tumbuh Kembang
Pertumbuhan pasien akan mengalami perbaikan nyata. Data berat badan
dicatat tiap bulan dan dimasukkan dalam grafik tumbuh untuk memantau pola
tumbuh pasien selama menjalani terapi. Walau berat badan belum mencapai
ideal,namun pola grafiknya sudah menaik dan memasuki “pita” di atasnya,sudah
dinilai sebagai respons yang baik. (2)
TB anak umumnya tidak menular,sehingga pasien TB anak tidak perlu
dikucilkan, agar tidak mengganggu aspek kembang dan kewajiban pasien. (2)
KIE untuk orangtua pasien
- Pengobatan TB berlangsung lama,minimal 6 bulan, tidak boleh terputus,
dan harus kontrol teratur tiap bulan. (2)
- Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata,
keringat,ludah) berwarna merah. (2)
- Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu I
jam sebelum makan/minum susu, atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk
rifampisin harus diminum dalam keadaan perut kosong. (2)
- Bila timbul keluhan kuning pada mata,mual dan muntah, segera periksa ke
dokter walau belum waktunya. (2)
DAFTAR PUSTAKA
1. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. 2007. Ilmu kesehatan anak buku
kuliah 2. Info medika. Jakarta
2. Antonius H. Pudjiadi. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Tahun 2009
3. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Pedoman WHO. Tahun
2009
4. Widoyo. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan Dan
Pemberantasan. Erlangga. Tahun 2008
5. Prof. Dr. Soedarto. Sinopsis Kedokteran Tropis. Airlangga Universitas Press.
Tahun 2007