Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

38
BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman mikobakterium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu, manusia sudah berabad-abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang-tulang kerangka di Mesir. Demikian juga di Indonesia, yang dapat kita saksikan dalam ukiran-ukiran pada dinding candi Borobudur. 1 Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan RI, tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut SKRT tahun 1980 TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi. Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3 dari seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia. 2 Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Indonesia merupakan peringkat ke 3 setelah India dan China dalam jumlah pasien TB terbanyak. Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok 1

description

ghgkiyg

Transcript of Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Page 1: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman mikobakterium

tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Penyakit

tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu, manusia sudah berabad-abad hidup

bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis

pada penggalian tulang-tulang kerangka di Mesir. Demikian juga di Indonesia, yang dapat kita

saksikan dalam ukiran-ukiran pada dinding candi Borobudur.1

Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan RI,

tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut SKRT tahun 1980 TB

menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB menempati urutan nomor 2 sesudah

penyakit sistem sirkulasi. Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3

dari seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan masalah

kesehatan masyarakat Indonesia.2

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Indonesia merupakan

peringkat ke 3 setelah India dan China dalam jumlah pasien TB terbanyak. Data TB anak di

Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010

adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Kasus TB

Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus

pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA

positif pada TB anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011

naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1

Page 2: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

2.1 Definisi

Tuberkulosis anak adalah penyakit menular yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun akibat

infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang terhirup secara aerosol dari orang yang

terinfeksi, bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi

terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.4,5,6

2.2 Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2 macam mikobacteria

yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe human (berada dalam bercak ludah dan

droplet) dan tipe bovin yang berada dalam susu sapi. Agen tuberculosis, Mycobacterium

tuberculosa, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo

Actinomycetes dan family Mycobacteriaceae.

Ciri-ciri kuman berbentuk batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak

bergerak, dengan ukuran panjang 1–4 μm dan tebal 0.3–0.6 μm, tidak berspora sehingga mudah

dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri

atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada

media sintetis yang mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber

nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41 ºC, menghasilkan niasin dan

tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid

antibodi dan komplemen.

Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas membentuk kompleks

mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti kristal violet, karbol fuschin, auramin dan

rodamin. Bila diwarnai mereka melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau

asam lain. Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan yang

tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak, sehingga

membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis

dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang

menyebabkan nekrosis jaringan.

Droplet yang infektif sangat kecil, berukuran 5 mm atau kurang, dan dapat mengandung

sekitar 1-10 basil. Meskipun organisme tunggal dapat menyebabkan penyakit, inhalasi dari 5-200

basil biasanya diperlukan untuk timbulnya reaksi infeksi.12 Kuman dapat tahan hidup dan tetap

2

Page 3: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

virulen beberapa minggu dalam keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini

terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 ºC

dalam waktu 15-20 menit.

Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma

makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak

mengandung lipid.7,8

2.3 Faktor Risiko

A. Risiko infeksi TB

Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang

dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang

tidak sehat, dan tempat penampungan umum.1,2

B. Risiko sakit TB

Berikut adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB

menjadi sakit TB.1,2

1. Usia ≤ 5 tahun

2. Malnutrisi

3. Keadaan imunokompromais (infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, pengobatan

imunosupresi)

Gambar 1. Faktor risiko tuberkulosis3

2.4 Cara Penularan

3

Page 4: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Penularan tuberkulosis dari seseorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman

yang terdapat dalam paru-paru penderita, penyebaran kuman tersebut diudara melalui dahak

berupa droplet. Penderita TB-Paru yang mengandung banyak sekali kuman dapat terlihat

lansung dengan mikroskop pada pemeriksaan dahaknya (penderita bta positif) adalah sangat

menular. Penderita TB Paru BTA positif mengeluarkan kuman-kuman ke udara dalam

bentuk droplet yang sangat kecil pada waktu batuk atau bersin. Droplet yang sangat kecil ini

mengering dengan cepat dan menjadi droplet yang mengandung kuman tuberkulosis. Dan

dapat bertahan diudara selama beberapa jam. Droplet yang mengandung kuman ini dapat

terhirup oleh orang lain. Jika kuman tersebut sudah menetap dalam paru dari orang yang

menghirupnya, maka kuman mulai membelah diri (berkembang biak) dan terjadilah infeksi

dari satu orang keorang lain.

Anak umumnya mengidap TB karena tertular dari orang dewasa. Pada orang dewasa,

bakteri penyebab TB masuk keparu-paru kemudian menyerang dinding saluran nafas dengan

membentuk rongga yang berisi nanah dan bakteri TB yang setiap kali batuk maka bakteri

TB ikut keluar dan menyebar diudara. Namun pada anak bakteri TB hanya menyerang

jaringan paru tidak sampai menyerang dinding saluran nafas atau bronkus sehingga anak

yang menderita TB tidak menularkan penyakit kepada orang lain karena pada TB anak

hampir tidak ada gejala batuk yang bisa menjadi penyebaran penyakit. Hal ini disebut juga

dengan TB tertutup.9

2.5 Patogenesis

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam

percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 μm), akan terhirup dan dapat

mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh

mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik.

Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu

yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit

kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang

tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya

menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut,

yang dinamakan fokus primer Ghon.

4

Page 5: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar

limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.

Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di

kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau

tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler),

sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar

paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan

kompleks primer (primary complex).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks

primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian

masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman

hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2−12 minggu,

biasanya berlangsung selama 4−8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman

berkembang biak hingga mencapai jumlah 103–104, yaitu jumlah yang cukup untuk

merangsang respons imunitas selular.

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah

terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui

dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif.

Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan

sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi

kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam

granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam

alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity,

CMI).

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi

nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis

dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di

jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam

kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

5

Page 6: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di

kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan

pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah

lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan

paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal

infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat

terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan

hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism).

Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan

nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga

menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan

obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan

atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke

kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara

limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke

dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah

yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran

hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar

secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman

TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang

mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe

superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal,

dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif

(tenang), demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan

fokus Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru

saat dewasa.

6

Page 7: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata

akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB

masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan

timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata.

Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2−6 bulan setelah terjadi infeksi.

Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta

frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya

sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima

tahun (balita) terutama di bawah dua tahun.

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk

penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan menyebar ke

seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah.

Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute

generalized hematogenic spread.1,2

7

Page 8: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Gambar 2. Bagan patogenesis tuberkulosis3,1

2.6 Klasifikasi

A. Lokasi atau organ tubuh yang terkena:

Tuberkulosis paru, yaitu tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak

termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

Tuberkulosis ekstra paru, yaitu tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain

paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe,

tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Anak dengan gejala hanya pembesaran kelenjar tidak selalu menderita TB Ekstra Paru.

Pasien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru diklasifikasikan sebagai TB paru.5

B. Riwayat pengobatan sebelumnya:

Baru: Kasus TB anak yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau

sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (28 dosis) dengan hasil

pemeriksaan bakteriologis positif, lokasi penyakit bisa paru atau ekstra paru.

Pengobatan ulang: Kasus TB Anak yang pernah mendapat pengobatan dengan OAT

lebih dari 1 bulan ( 28 dosis) dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif, lokasi

penyakit bisa paru atau ekstra paru. Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya, anak

dapat diklasifikasikan sebagai kambuh, gagal atau pasien yang diobati kembali

setelah putus berobat (lost to follow-up).5

C. Berat dan ringannya penyakit

TB ringan: tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian, misalnya TB

primer tanpa komplikasi, TB kulit, TB kelenjar dll.

TB berat: TB pada anak yang berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian,

misalnya TB meningitis, TB milier, TB tulang dan sendi, TB abdomen, termasuk TB

hepar, TB usus, TB paru BTA positif, TB resisten obat, TB HIV.5

8

Page 9: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

D. Status HIV

Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada semua anak suspek TB pada daerah endemis

HIV atau risiko tinggi terinfeksi HIV. Berdasarkan pemeriksaan HIV, TB pada anak

diklasifikasikan sebagai.5

HIV positif

HIV negatif

HIV tidak diketahui

HIV expose/ curiga HIV. Anak dengan orang tua penderita HIV diklasifikasikan

sebagai HIV expose, sampai terbukti HIV negatif. Apabila hasil pemeriksaan HIV

menunjukkan hasil negatif pada anak usia < 18 bulan, maka status HIV perlu diperiksa

ulang setelah usia > 18 bulan.

E. Resistensi Obat

Pengelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT

terdiri dari:5

Monoresistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap salah satu jenis OAT

lini pertama.

Poly Drug Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap lebih dari satu

jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.

Multi Drug Resistance (MDR) adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap

Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) dengan atau tanpa OAT lini pertama lainnya.

Extensive Drug Resistance (XDR) adalah MDR disertai dengan resistan terhadap

salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua

jenis suntikan yaitu Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin.

2.7 Diagnosis

A. Anamnesis

Gejala umum dari penyakit TB tidak khas.1,2,4,5

- Nafsu makan kurang

9

Page 10: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

- Berat badan sulit naik, menetap atau malah turun.

- Demam subfebril berkepanjangan

- Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher, aksila, inguinal, atau tempat lain.

- Keluhan respiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri dada.

- Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku

B. Pemeriksaan fisik

Pada sebagian besar kasus TB, tidak dijumpai kelainan fisik yang khas.1,2,4,5

- Antropometri: gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi

daerah bawah.

- Suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.

Kelainan pemeriksaan fisik baru dijumpai jika TB mengenai organ tertentu.

- TB vertebra : gibbus, kifosis, paraparesis, paraplegia.

- TB koksae atau TB genu: jalan pincang, nyeri pada pangkal paha atau lutut.

- Pembesaran KGB multipel, tidak nyeri tekan dan konfluens (saling menyatu).

- Meningitis TB: kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal lain.

- Skofuloderma: ulkus kulit dengan skinbridge biasanya terjadi didaerah leher, aksila atau

inguinal.

- Konjungtivitis flikenularis yaitu bintik putih di limbus kornea yang sangat nyeri.

C. Pemeriksaan penunjang

i. Tes tuberkulin

Uji tuberkulin dilakukan dengan injeksi 0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) secara

intradermal dengan metode mantoux divolar atau permukaan belakang lengan bawah.

Penyuntikan dianggap berhasil jika saat penyuntikan didapatkan indurasi diameter 6-10

mm. Uji ini dibaca dalam waktu 48-72 jam setelah suntikan. Hasil uji tuberculin dicatat

sebagai diameter indurasi bukan ukuran kemerahan.1,4,6,7

Tabel 1. Interpretasi tes tuberkulin

10

Page 11: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

ii. Pemeriksaan darah

Hasil meragukan, kurang sensitive :3

- TB mulai aktif : leukositosis ringan, shift to the left, limfopenia, LED meningkat

sedikit

- Perbaikan: leukosit kembali normal, limfosit tinggi, LED kembali turun

- Anemia ringan

- Gamma globulin meningkat

iii. Pemeriksaan sputum ( Mikrobiologi )

Pada anak, pemeriksaan mikrobiologi langsung sulit dilakukan karena sulit

mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung

hanya 10% anak yang memberikan hasil positif.1,2,4

iv. Radiologi

Pemeriksaan radiologis secara antero-posterior (AP) dan lateral, gambaran radiologis

tidak khas pada TB paru biasa. Gambaran TB biasanya terdapat pembesaran kelenjar

hilus atau paratrakeal, infiltrate, kalsifikasi, cavitas, efusi pleura, konsolidasi, millier,

atelectasis.1,2,4,6

11

Page 12: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Gambar 3. Radiologi

v. Patologi anatomi

Pemeriksaan PA menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk

dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut

mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis keseosa ditengah granuloma.1,2

vi. IGRA, Pemeriksaan Imunologi Terbaru untuk TBC

IFN-γ muncul sebagai reaksi imun terhadap bakteri M.Tuberculosis di dalam tubuh.

Penemuan ini menyebabkan perkembangan pemeriksaan imunologi baru dengan

mengukur IFN-γ dalam tubuh secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bernama Interferon

Gamma Release Assay (IGRA). 

Pemeriksaan IGRA lebih unggul dibanding dengan TST karena kelemahan-kelemahan

yang selama ini terjadi pada pemeriksaan TST bisa dieliminasi, seperti terjadinya positif

palsu pada pasien yang sebelumnya telah diberikan vaksin BCG, negatif palsu pada

pasien yang mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh, serta ketidakefisienan waktu

dan logistik. 

Tes IGRA ada dua macam, yaitu berbasis Immunospot Enzyme-Linked (ELISpot) dan

Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA). Beberapa nama dagang beserta pedoman

pemeriksaan ini sudah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Sejak tahun

2001-2005 yaitu T-SPOT.TB (T-Spot),  QuantiFERON-TB (QFT), QuantiFERON-TB

12

Page 13: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Gold (QFT-G),  dan QuantiFERON-TB In-Tube (QFTGIT).

QuantiFERON-TB

QuantiFERON-TB merupakan pemeriksaan in vitro menggunakan protein simulasi

ESAT-6, CFP-10 dan TB7.7 (berperan sebagai antigen M. Tuberculosis) untuk

menstimulasi sel dalam sampel darah heparin. Deteksi interferon-γ (IFN-γ) menggunakan

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) untuk mengidentifikasi respon in vitro

terhadap protein simulasi ini yang dapat diasosiasikan sebagai infeksi Mycobacterium

tuberculosis.

         Prosedur Pemeriksaan Secara Singkat

QuantiFERON-TB dibagi kedalam dua tahap besar, pertama inkubasi darah dan pemisahan

plasma, lalu kedua pemeriksaan IFN-γ dengan metode ELISA.

• Tes ini menggunakan tabung khusus untuk mengumpulkan darah. Ada tiga tabung yang

digunakan yaitu Nil Control (tutup abu) sebagai kontrol negatif, TB Antigen (tutup

merah) sebagai tabung tes, dan Mitogen Control (tutup ungu) sebagai kontrol positif

(opsional). Kontrol positif digunakan untuk memastikan kondisi imun tubuh pasien, dan

memastikan penanganan sampel serta inkubasi dilakukan dengan benar.

• Pertama darah vena diambil lalu dikocok dan diinkubasi selama 16 sampai 24 jam pada

suhu 37oC. 

• Darah di sentrifuge, lalu plasma dipisahkan kedalam tabung plasma.

• Dilalukan pemeriksaan jumlah produksi IFN-γ dalam responnya terhadap peptida antigen

menggunakan metode ELISA. IFN-γ dinyatakan dalam satuan IU/mL

• Hasil tes dikatakan positif jika respon IFN-γ terhadap tabung TB Antigen secara

signifikan nilainya diatas tabung Nil Control.

• Nilai rendah pada tabung Mitogen Control (<0,5 IU/mL) menunjukkan hasil

indeterminate (tak tentu) ketika respon yang sama juga terjadi pada tabung TB Antigen.

• Pola seperti ini dapat terjadi karena jumlah limfosit tidak cukup, pengurangan aktivitas

limfosit karena penanganan spesimen yang tidak tepat, tidak benar ketika memasukan

darah / pengocokan tabung mitogen, atau ketidakmampuan sel limfosit pasien untuk

13

Page 14: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

menghasilkan IFN-γ.

Prosedur singkat terdapat dalam gambar dibawah ini:

D. Diagnosis TB pada anak dengan sistem skoring

Diagnosis TB pada anak umumnya sulit ditegakkan, sehingga sering terjadi

misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Oleh karena itu Unit Kerja

Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional TB Anak dengan

menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu sistem pembobotan terhadap gejala atau

tanda klinis.1,2,5,6,7

Dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

selanjutnya dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang

lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT

(obat anti TB). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka

perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung,

patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-

Scan, dan lain lainnya.5,7

Tabel 2. Sistem skor (scoring system)

14

Page 15: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

2.8 Penatalaksanaan

Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularan

yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang dewasa yang

menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi

dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan sentripetal). Bila

telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak

lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin. Sebaliknya, jika

ditemukan pasien TB dewasa aktif, maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus

ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB (pelacakan sentrifugal). Pelacakan tersebut dilakukan

dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberkulin.7

15

Page 16: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar dilaksanakan sesuai

alur

Gambar 4. Skema tatalaksana pasien TB anak pada unit kesehatan7

Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dihentikan dengan melakukan evaluasi

baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata

walaupun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, maka

pengobatan dihentikan.

OAT Kategori Anak

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam

waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun

tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Dosis yang

digunakan untuk paduan OAT KDT pada anak : 2(RHZ)/4(RH)5,6

Obat TB lini pertama saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H), pirazinamid

(Z), etambutol (E), dan streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid adalah obat pilihan

utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Obat TB lini kedua

adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethionamide, protionamide,

16

Page 17: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan

capreomycin yang digunakan bila terjadi MDR.1,2,10

Isoniazid, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang) dan bersifat bakteriostatik

terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intarasel dan ekstrasel kuman, dapt

berdifusi kedalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura,

cairan asites, jaringan kaseosa. Isoniazid derikan secara oral. Dosis harian yang biasa

diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg/hari dan diberikan dalam

satu kali pemberian, sediaannya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg dan dalam

bentuk sirup 100 mg/5 ml.

Rifampisin, bersifat bakterisid dan intrasel ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan

dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.

Rifampisin diabsorpsi baik pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan), diberikan

dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari,

dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan

isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10

mg/kgBB/hari.

Pirazinamid, bersifat bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam dan diresorpsi

baik pada saluran cerna. Pemberiannya secara oral dengan dosis 15-30 mg/kgBB/hari

dengan dosis maksimal 2 gram/hari, tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, diberikan

pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam,

yang timbul akibat jumlah kuman masih sangat banyak.

Etambutol, jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat

ini bersifat bekteriostatik, tetapi dapat juga bersifat bakterisid, jika diberikan dengan

dosis tinggi dalam terapi intermiten dan dapat mencegah resistensi terhadap obat-

obat lain. Dosis etambutol 15-20 mg/kgBB/hari maksimal 1,25 gram/hari, dengan

dosis tunggal, tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.

Streptomisin, bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler

pada keadaan basa atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman

intraseluler, jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi penggunaannya penting

17

Page 18: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan TB MDR, diberikan secara

intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gram/hari.1,2,10

Tabel 4. Dosis harian dan maksimal pada anak

* Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10

mg/kgBB/hari.

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat

menganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui

sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).1,2,5,6

Tabel 4. Dosis OAT KDT (kombinasi dosis tetap) anak

18

Page 19: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin (Skor >6 sebagai entry

point) Beri OAT 2 bulan terapi, Terapi TB diteruskan sambil mencari penyebabnya.

Untuk RS fasilitas terbatas, rujuk ke RS dengan fasilitas lebih lengkap terapi TB

diteruskan sampai 6 bulan. Dosis yang digunakan untuk paduan OAT Kombipak pada

anak: 2RHZ/4RH.5,6

Tabel 5. Dosis OAT kombipak anak

Keterangan :

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

Anak dengan BB ≥33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat

sebelum diminum.

2.9 Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak

A. Evaluasi hasil pengobatan

Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi, yang dilakukan dengan

beberapa cara yaitu, evaluasi klinis, evaluasi radiologis dan pemeriksaan LED. Evaluasi

yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan

klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan

yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-

lain. Apabila respon pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan.

Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan pada TB dengan kelainan

radiologis yang nyata seperti TB milier, efusi pleura atau bronkopneumonia TB. Pada TB

milier, foto thorax perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan.

19

Page 20: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

Sedangkan pada efusi pleura pengulangan foto toraks dilakukan setelah 2 minggu. LED

dapat digunakan sebagai evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.

Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi

penambahan berat badan, maka OAT tetap dilanjukan sambil dilakukan evaluasi lebih

lanjut mengapa tidak ada perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis,

mistreatment atau resisten terhadap OAT. Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat

perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan.1,2

B. Evaluasi efek samping pengobatan

Peningkatan enzim transaminase yang tidak terlalu tinggi dapat mengalami resolusi

spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan lebih dari ≥5 kali tanpa gejala,

atau ≥3 kali batas atas normal disertai dengan gejala memerlukan penghentian rifampisin.

Akan tetapi, mengingat pentingnya rifampisin dalam paduan pengobatan yang efektif,

perlunya penghentian obat ini cukup menimbulkan keraguan. Akhirnya, disimpulkan

bahwa paduan pengobatan dengan isoniazid dan rifampisin cukup aman digunakan jika

diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan pemantauan hepatotoksisitas

dengan tepat.

Apabila peningkatan enzim transaminase ≥5 kali tanpa gejala, atau ≥3 kali batas

atas normal disertai dengan gejala maka semua OAT dihentikan, kemudian kadar enzim

transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan kembali

apabila nilai laboratorium telah normal. Terapi berikutnya dilakukan dengan cara

memberikan isoniazid dan rifampisisn dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan

harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat. Hepatotoksik dapat

terjadi kembali pada terapi berikutnya jika dosis diberikan langsung secara penuh dan

pirazinamid digunakan dalam paduan pengobatan.1,2

C. Putus obat

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan

kriteria sebagai berikut :  

a.   Berobat   > 4 bulan       

1) Bila BTA saat ini negatif, klinis dan  radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka

pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih

20

Page 21: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga

kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari

awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih

lama.       

2) Bila BTA saat ini positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang

lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.  

b.    Berobat < 4 bulan       

1) Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih

kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.       

2) Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan.

Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap OAT.

2.10 Pencegahan

a. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas sumber penularan sekarang

ditujukan terhadap orang dewasa.

TB dapat mudah menular melalui udara. Sehingga dengan mengetahui orang yang jadi

sumber penularan, penularan penyakit dapat ditekan. Sumber penularan dapat dari orang

dewasa serumah, dan orang dewasa di lingkungan sekolah.

b. Vaksinasi BCG

Vaksinasi merupakan salah satu faktor penting dalam pencegahan penyakit. Vaksin

merupakan mikroorganisme, baik sel utuh maupun bagian sel yang bersifat toksik, yang

sudah dilemahkan dan dimasukan ke tubuh untuk merangsang tubuh membentuk

antibodi. BCG merupakan jenis vaksin yang secara spesifik merangsang pembentukan

antibodi terhadap bakteri TB.

c. Kemoprofilaksis

Terdapat dua macam kemoprofilaksis yaitu primer dan sekunder, kemoprofilaksis

primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan sekunder untuk

mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Pada kemoprofilaksis primer

diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal selama 6

bulan, diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA

21

Page 22: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberculin negatif). Pada akhir bulan ketiga

pemberian profilaksis dilakukan uji tuberculin ulang. Jika tetap negatif, profilaksis

dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika terjadi konversi tuberculin menjadi positif, evaluasi

status TB pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian profilaksis, dilakukan lagi uji

tuberkulin, jika tetap negatif profilaksis dihentikan, jika terjadi konversi tuberculin

menjadi positif, evaluasi status TB pasien.

Kemoprofilaksis sekunder diberkan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit,

ditandai dengan uji tuberculin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak

semua anak diberikan kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk

dalam kelompok risiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak

pada keadaan imunokompromais. Lama pemberian kemoprofilaksis sekunder adalah 6-

12 bulan.1,2

d. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan.

Bila sudah mengetahui sumber penularan, maka upayakan untuk mengobati orang

tersebut. Cegah penularan dengan etika batuk serta menggunakan masker selama 2

bulan pertama pengobatan.

e. Pencegahan terhadap penyakit dengan diagnosis dini.

Diagnosis dini penting dalam pemilihan tatalaksana serta pemberian kekebalan kepada

anak, waspadai anak dengan keluhan batuk lama yang berulang yang disertai dengan

penurunan berat badan, ditambah dengan apabila adanya keluarga atau orang dewasa

yang mengidap TB Paru.

f. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan.3,7

Makanan yang bergizi dan seimbang akan meningkatkan imunitas yang membantu

memerangi bakteri penyebab TB.

Jaga lingkungan tetap bersih, tidak lembab, dan sinar matahari dapat masuk ke dalam

rumah. Lingkungan dengan kriteria tersebut dapat mencegah perkembangbiakan bakteri

penyebab TB sehingga menurunkan kemungkinan tertular.

2.11 Komplikasi

Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB millier, meningitis

TB, pleuritis, TB tulang.3

22

Page 23: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

2.12 Diagnosis Banding

Tabel 6. Diagnosis banding tuberkulosis5

Diagnosis Gejala

Asma - Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan

dengan batuk dan pilek

- Hiperinflasi dinding dada

- Ekspirasi memanjang

- Respon baik terhadap bronkodilator

Pertusis - Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah,

sianosis atau apnu

- Bisa tanpa demam

- Belum imunisasi DPT atau imunisasi DPT tidak lengkap

- Klinis baik di antara episode batuk

- Perdarahan subkonjingtiva

HIV - Diketahui atau diduga infeksi HIV pada ibu

- Riwayat transfuse darah

- Gagal tumbuh

- Oral thrush

- Parotitis kronis

- Infeksi kulit akibat herpes zoster (riwayat atau sedang

menderita)

- Limfadenopati generalisata

- Demam lama

- Diare persisten

Bronkiektasis - Riwayat tuberculosis atau aspirasi benda asing

- Tidak ada kenaikan berat badan

- Sputum urulent, nafas bau

- Jari tabuh

Abses paru - Suara pernapasan menurun di daerah abses

- Tidak ada kenaikan berat badan atau anak tampak sakit

kronis

23

Page 24: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

- Pada foto dada tampak kista atau lesi berongga

2.13 Prognosis

Penyembuhan tuberculosis pada anak dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak,

lama infeksi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat

dan adanya infeksi lain seperti morbili pertussis, diare yang berulang dan lain-lain.

24

Page 25: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan uraian, terlihat bahwa penegakan diagnosis TB anak sangat sulit karena

sulitnya menemukan kuman M.tuberkulosis dan gejala klinisnya tidak khas. Sebagai upaya untuk

mengatasi kesulitan tersebut, dibuatlah suatu sistem skoring untuk menghindari kesalahan dalam

diagnosis.

Sistem skoring tersebut dapat digunakan pada pelayanan kesehatan dengan sarana

terbatas dan merupakan uji tapis pada sarana kesehatan yang lebih memadai. Salah satu

kegagalan pengobatan TB adalah ketidakteraturan mengkonsumsi obat karena banyaknya jenis

obat yang bisa mengakibatkan resistensi kuman terhadap OAT, sehingga akan memperberat

keadaan pasien dan terapinya akan semakin sulit. Untuk mengurangi hal tersebut, di buatlah obat

kombinasi dosis tetap (kombipak dan FDC).

25

Page 26: Referat Penanggulangan Penyakit - TB Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Eddy, PS. Sejarah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Simposium Tuberkulosis.

Surabaya: Des. 1982 : 11-20.

2. Batra,V. Medscape. Pediatric Tuberculosis. 2014. http://emedicine.medscape.com/article.

[Diakses tanggal 28 November 2015].

3. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al: Nelson,

Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15, buku 2. Jakarta: EGC. 2000.

4. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 2009.

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf 2009. [Diakses tanggal 28 November 2015].

5. Gunawan SG, dkk. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Departemen Farmakologi dan

Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

6. Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak. 2013. Diunduh dari:

www.spiritia.or.id/Dok/juknis TBAnak 2013. pdf [Diakses tanggal 28 November 2015].

7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. http://www.klikpdpi.com. 2006 [Diakses

tanggal 28 November 2015].

8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis dan proses-proses penyakit. Edisi 6.

Jakarta: EGC. 2005.

9. Rudolph, M. Abraham. Rudolph’s Pediatrics 12th Edition. USA : York Production Service.

1996

10. Rahajoe N, Supriyanto B, dkk. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi pertama. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI. 2010.

26