BAB I
TINJAUAN KASUS
1. DATA DEMOGRAFI
A. BIODATA
1. Nama : Bp T
2. Usia : 72 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Rejosari RT 23/05, Serut, Gedangsari , Gunung kidul
5. Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak bekerja
8. No.Register : 739241
9. Diagnosa Medik : obs massa abdomen
10. Tanggal Masuk : 07 Juni 2012
11. Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2012
B. Penanggung Jawab :
1. Nama : Tn S
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Hub Dengan Klien : Anak
5. Pekerjaan : Buruh
6. Alamat : Rejosari RT 23/05, Serut, Gedangsari , Gunung kidul
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas, sebah ,kembung, dan dada sesak
dan kesulitan dalam bernafas.
1 | P a g e
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sudah merasakan sakit pada ulu hatinya sekitar 1 tahun yang lalu,
tetapi klien membiarkanya saja dan sekitar sebulan yang lalu penyakitnya dirasa semakin
parah sehingga pada tanggal 4 mei 2012 klien dan keluarganya memeriksakan klien ke
puskesmas didesanya, tetapi setelah berobat kondisi klien tidak jauh berubah tetapi
tambah parah sehingga pada tanggal 7 Mei 2012 pukul 20: 35 keluarga memutuskan
membawa klien ke RSUP Dr.Soeradji tirtonegoro untuk mendapatkan perawatan yang
lebih baik. Klien mengatakan sakit pada bagian uluhati, kembuh, sesak, sebah,Selain itu
terdapat benjolan di uluhati yang cukup besar, klien mengatakan sakit jika ditekan, klien
juga megatakan sesak nafas dan kesulitan dalam bernafas.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan dahulu pernah mengalami tipes, maag , sesak nafas
C. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan anak klien mengalami hipertensi, tidak ada penyakit
keturunan seperti Hipertensi, DM, Kanker, Hemofilia
IV Riwayat Psikososial
Klien berkomunikasi sehari sehari mengunakan bahasa jawa, klien tinggal sendiri
dirumah sedangkan anak anaknya tinggal dirumahnya sendiri.Keluarga mengatakan bahwa
Klien lebih sering sendiri dan jarang berinteraksi dengan orang lain . Klien mengungkapkan
bahwa penyakitnya sekarang adalah cobaan dari allah maka klien harus bersabar dan tabah
menghadapi penyakitnya. Kondisi rumah klien jauh dari Rumah sakit karena klien tinggal
didesa terpencil . Klien mengunakan jamkesmas jadi keluarga tidak merasa terbebani,
V Riwayat Spiritual
Klien beragama islam keluarga mengungkapkan bahwa klien tidak taat dalam
ibadah ( masih bolong bolong dalam sholat ), saat sakit klien jarang sekali beribadah
karena merasa tidak nyaman dan sulit bernafas . Keluarga klien sangat mendukung
kesembuhan klien dan mensupport klien agar cepat sembuh.
2 | P a g e
VI Pola kehidupan sehari – hari
1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Jadwal makan klien tidak teratur dan tepat waktu .Menu makan klien seadanya
nasi, sayur, tahu, tempe , ikan asin.karena klien termasuk dalam gol ekonomi lemah.
Klien mengatakan makan jika merasa lapar, dengan porsi sedikit .
Saat Sakit
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan porsi makan klien berkurang karena
merasa sakit pada bagian ulu hati dan sulit bernafas.
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 2 Hari sekali,,Bak 4-7 kali sehari . Klien juga
mengatakan jika banyak minum maka frekuensi Bak semakin banyak. Klien
mengatakan jika konstipasi klien makan pepaya dan sayuran berserat 2
Saat Sakit
Klien mengatakan selama dirawat Tidak pernah BAB sehingga perawat
melakukan huknah untuk mengeluarkan kotoran klien. , sedangkan BAK
mengunakan dower kateter sehari semalam ( 150 cc), warna urin kuning.
VII Pola Aktivitas , Latihan , Bermain
SEBELUM SAKIT
AKTIVITAS 0 1 2 3
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
Mobilisasi
Eliminasi
Ambulasi
3 | P a g e
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 ; Perlu bantuaan Orang lain
3 Perlu bantuan orang lain dan Alat
SAAT SAKIT
AKTIVITAS 0 1 2 3
Mandi
Berpakaian
Makan dan
Minum
Eliminasi
Aambulasi
Mobilisasi
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu Orang lain dan Alat
Aktivitas pola tidur klien
4 | P a g e
Sebelum sakit
Klien mengatakan kadang kadang tidur siang dan jika malam klien mengatakan tidurnya tidak
teratur jika lelah klien tidur lebih awal tetapi kadang kadang juga kesulitan dalam tidur
Saat Sakit
Klien mengatakan Pada saat masuk di RS klien merasakan kesulitan dalam tidur karena
merasakan sakit pada bagian ulu hatinya . Frekuensi dan pola tidur klien tidak menentu dan tidak
teratur karena merasa kesakitan , sesak nafas dan tidak nyaman .
IX Personal Hygine
Sebelum Sakit
Klien mandi 1 kali sehari pada siang hari, kadang kadang gosok gigi ( tidak teratur ) ,
keramas 3 hari sekali
Saat Sakit
Mandi disibin oleh anak setiap 2 hari sekali, jarang gosok Gigi, jarang keramas
X Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : klien tampak lemah , tidur dengan telungkup untuk mengurangi rasa
sakit
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda- Tanda V ital
Tekan Darah ; 140/80mmhg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C
c. Pemeriksaaan Cepalo Caudal
5 | P a g e
1. Kepala
Bentuk kepala mesocepal, warna rambut putih ( beruban ) distribusi rambut tidak
merata , kondisi kulit kepala kotor, mudah rontok
2. Mata
Simetris, tidak ada pembengkakan palbebra, konjungtiva anemis, sclera ikterik (+),
pupil isokor, reflek cahaya kurang, fungsi penglihatan berkurang, tidak
mengunakan alat bantu penglihatan , tidak juling
3. Hidung
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, mengunakan alat bantu pernafasan
3 liter/mnt tidak ada fracture pada tulang hidung, tidak ada pembesaran polip,
kondisi lubang hidung agak sedikit kotor
4. Telinga
Simetris, tidak ada pertumbuhan jaringan abnormal, adanya serumen, tidak
mengunakan alat bantu pendengaran , fungsi pendengaran berkurang
5. Mulut, Lidah, Tonsil, Pharing, Gigi, Bibir
Bibir kering, mukosa kering, lidah kotor, tidak ada sariawan, gigi kekuning
kuningan, tidak mengunakan gigi palsu , gigi sudah banyak yang tanggal , tonsil
gigi berwarna merah
6. Leher dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfonodus,
tidak ada gangguan menelan.
7. Integumen
Kulit : kulit banyak daki, sawo matang , turgor jelek, kasar, pada bagian kaki pecah
pecah,pada telapak kaki terdapat bintik bintik kuning, kusam
Kuku : Kuku panjang dan kotor, kuku berwarna kuning
8. Dada/ Thorax
Pemeriksaan Paru- Paru
Inspeksi ; Bentuk simetris, tidak ada bekas insisi, pengembangan dada saat inspirasi
dan ekspirasi simetris , pernafasan 22 kali/menit
Auskultasi : Pernafasan tidak teratur, S
6 | P a g e
Palpasi : Tidak teraba massa abnormal pada dada , teraba fokal fremitus kanan dan
kiri, batas paru terletak pada interkosta ke 6 kanan dan kiri , tidak ada nyeri tekan
9. Abdomen
Inspeksi : kulit berwarna coklat, tidak adanya insisi, tidak ada lesi, ada massa
abnormal pada bagian perut kanan bagian atas ( ulu hati )
Palpasi : ada nyeri tekan , teraba benjolan massa
Auskultasi : Peristlatik 12 kali/menit
10. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya
Genetalia ; Kotor, terpasang dower kateter, tidak ada kelainan bentuk
Anus : Kotor, dan ada lubang anus ( normal )
11. Pemeriksaan Muskuloskeletal
TIdak ada gangguan pada ekstermitas atas, ekstermitas kanan kiri simetris, tidak
ada kelainan bentuk, ekstermitas kiri atas terpasang IV ( infus), Ekstermitas
bawah terganggu pasien belum bisa berjalan
12. Pemeriksaan status mental
Daya ingat klien masih baik terbukti dapat menceritakan kejadian proses sakitnya .
Jika diajak berkomunikasi klien terkadang tidak memperdulikan karena menahan sakit pada
bagian perutnya
14. Pemeriksaan Penunjang Medis
Pemeriksaan darah rutin tanggal 5 juni 2012,
HASIL RANGE NORMAL SATUAN
WBC 6,1 ( 4,5- 10,3 ) (X10 e3)/uL
RBC 4,03 (4- 5,2 ) (X10 e6)/ uL
HGB 12,3 (11,5- 15,3 ) g/dL
HCT 39,5 ( 37-47) %
MCV 98,0 ( 80-89 ) fL
MCH 30,5 (27-33) Pg
MCHC 31,1 (33-37) g/dl
7 | P a g e
RDW 55,1 (35-45 ) fl
HDW 2,66 (2,2- 3,2) g/dl
Hasil Laboratorium Klinik pada tanggal 8 juni 2012/ 13 : 04
TP 5,77 ( Low ) g/dL 6,4-8,3
ALB 2,77 (Low) g/dL 3,5-5
Globulin 102,8 mg/dL 70,0- 140,0
Calculate Value Result
Globulin34,03 3,0 Mg/dL 2,3- 3,2
Hasil USG Abdomen 9 juni 2012
a. Tampak lesi anechoic diantara cavum peritoneum, hepar ukuran 11,46 cm,
echostruktural meningkat kasar, system vaskuler dan system bilier intra dan
ekstra hepatal tak prominent , tampak lesi isoechoic bentuk bulat keatas tegas,
ukuran 8,20 cm * 7,59 cm dilobus sinestra hepar .
KESAN :
a. Ascites
b. Hepatoma dengan hepatitis kronis
8 | P a g e
DATA FOKUS
Nama :Bp. T Ruang Rawat : Melati 3
Umur : 72 Tahun Diagnosa Medik : Obs massa abdomen
DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF
Tekan Darah ; 140/80mmhg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 36,5 C
Terdapat benjolan pada ulu hati keras
dan tidak bergerak ( tetap ), terdapat
nyeri tekan, terpasang o2 dengan
3lt/mnt , pernafasan cuping
hidung ,mukosa kering turgor jelek,
gangguan mobilitas fisik ( bed rest ) ,
konjungtiva anemis , Sklera ikterik.
Pasien mengatakan sakit dan nyeri pada
bagian perut kiri atas, sebah , sering kembung
sulit bernafas, dada terasa sesak,
ANALISA DATA
Nama :Ny. K Ruang Rawat : Melati 3
Umur : 23 Tahun Diagnosa Medik : Open Fraktur Femur dan Cruris
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan,
( senut senut ), Patah, sedikit
Resiko Tinggi Infeksi Adanya luka insisi bedah yang
cukup luas
9 | P a g e
bengkak
DO : Tampak kaki sebelah
kanan klien terbalut dengan
perban elastic karena luka
operasi.
Kaki tampak bengkak
Balutan perban tampak sedikit
basah dan darah sedikit
rembes
Tanda-tanda Vital :
Tekan Darah : 120/70mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37 C
WBC 15,5
HCT : 47,5
DS : Klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan,
( senut senut ), Patah, sedikit
bengkak
DO : Klien Nampak
kesakitan saat dilakukan
pembersihan luka yang dibalut
perban, terdapat luka open
fraktur femur dan cruris
dekstra, klien telah dilakukan
NYERI Open fraktur femur dan cruris
dekstra
10 | P a g e
operasi debridement
Kaki tampak bengkak
Data Subyektif :
Klien dan keluarga
mengatakan kaki kanan terasa
nyeri dan sulit untuk
digerakkan.
Data Obyektif :
Klien tampak/dimandikan
dengan cara dilap oleh
keluarga
Klien tampak baring lemah di
tempat tidur
Tampak aktivitas seperti
makan, dan berpakaian,
imobilisasi, dan ambulasi
dengan skala 2 (bantuan orang
lain)
BAK dan BAB dibantu oleh
orang dan alat (Skala 3)
Gangguan Mobilitas Fisik Luka insisi bedah yang cukup
luas
11 | P a g e
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH / DIAGNOSA TANGGAL DITEMUKAN
1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
adanya luka insisi bedah
5 JUNI 2012
2.Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi
bedah
5 JUNI 2012
3.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan prosedur pembedahan
5 JUNI 2012
RENCANA KEPERAWATAN
N
o.
Diagnosa
Keperawatan 1
Hasil yang
diharapkan
Rencana
tindakanRasional Nama
1.
Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan adanya
luka insisi bedah
ditandai dengan :
DS : Klien
mengatakan nyeri
pada kaki sebelah
kanan, ( senut
senut ), Patah
Tujuan jangka
panjang :
Infeksi tidak
terjadi
Tujuan jangka
pendek :
Dalam waktu 3x
24 jam tanda-
tanda infeksi tidak
terjadi dengan
kriteria hasil:
1. Kaji
adanya
tanda-
tanda
infeksi
seperti
rabas,
kemeahan,
bengkak,
2. Mengobse
rvasi
tanda-
tanda vital
3. Pantau
1. menentukan
antibiotic yang
tepat untuk
pasien
2. Peningkatan
suhu tubuh di
atas normal
menunjukkan
adanya tanda-
tanda infeksi.
3. Adanya cairan
yang keluar
dari luka
menunjukkan
Ny.K
12 | P a g e
,
DO : Tampak
kaki sebelah
kanan klien
terbalut dengan
perban elastic
karena luka
operasi.
Kaki tampak
bengkak
Balutan perban
tampak sedikit
basah dan darah
sedikit rembes
Tanda-tanda Vital
:
Tekan Darah
120/70mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18
x/menit
Suhu : 37 C
Hasil lab
WBC : 15,5
HGB :45,5
Bengkak
di kaki
sebelah
kanan
mulai
berkurang
sampai
dengan
hilang
Kulit
disekitar
balutan
perban
elastic
tidak
tampak
kemerahan
dan bersih
Tanda
vital
dalam
batas
normal
TD =
140/90
mmHg
S = 36ºC
N = 70-75
luka
operasi
dan cairan
yang
keluar dari
luka
4. Pantau
adanya
infeksi
pada
saluran
kemih
.
adanya tanda
infeksi dari
luka.
4. Retensi urine
sering terjadi
setelah
pembedahan
Antibiotik
dapat menekan
perkembangan
mikroorganism
e yang
merugikan
13 | P a g e
x/menit
P = 15- 20
x/menit
Hasil lab
dalam
batas
normal :
WBC ( 4,5- 10,3 )
HCT ( 37-47)
No.Diagnosa
Keperawatan 2
Hasil yang
diharapkanRencana tindakan Rasional Nama
Nyeri
berhubungan
dengan adanya
luka insisi bedah
DS : Klien
mengatakan
nyeri pada
bagian kaki
kanan sebelah
bawah
DO : Klien
Nampak
Tujuan jangka
panjang :
Nyeri berkurang
sampai dengan
hilang.
Tujuan jangka
pendek :
Dalam 3x24 jam
Klien dapat
bertoleransi
1. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
terapi
antibiotikLakuk
an pengkajian
nyeri meliputi
skala, intensitas,
dan jenis nyeri.
2. Mengobservasi
keadaan umum
klien
1. Untuk
mengetahui
karakteristik
nyeri agar
dapat
menentukan
diagnosa
selanjutnya.
2. Untuk
mengetahui
tanda-tanda
vital
3. Adanya
Ny K
14 | P a g e
kesakitan saat
dilakukan
pembersihan
luka yang
dibalut perban,
terdapat luka
open fraktur
femur dan cruris
dekstra, klien
telah dilakukan
operasi
debridement
terhadap nyeri
yang ditandai
dengan :
Nyeri
berkuran
g sampai
hilang
Ekspresi
wajah
klien
tampak
rileks
Tanda vital
dalam batas
normal
TD = 140/90
mmHg
S = 36ºC
N = 70-75
x/menit
P = 15- 20
x/menit
3. Kaji adanya
edema,
hamatom, dan
spasme otot.
4. Tinggikan
ekstremitas
yang sakit.
5. Berikan
kompres dingin
(es).
6.Ajarkan klien
teknik relaksasi,
seperti distraksi,
dan imajinasi
terpimpin.
7.Laporkan kepada
tim medik, bila
nyeri tidak
terkontrol
8. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam memberikan
obat-obatan
analgetik
edema,
hematom
dan
spasme
otot
menunjuk
kan
adanya
penyebab
nyeri
4. Meningkatkan
aliran balik
vena dan
mengurangi
edema dan
mengurangi
nyeri
6.Menghilangkan /
mengurangi nyeri
secara non
farmakologis
7.Agar dapat
menentukan terapi
yang tepat
8.Pemberian rutin
mempertahankan
kadar analgesic darah
secara adekuat,
15 | P a g e
mencegah fluktuasi
dalam
menghilangkan
o
.
Diagnosa
Keperawatan 3
Hasil yang
diharapkanRencana tindakan Rasional Nama
Kerusakan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
prosedur
pembedahan
Data
Subyektif :Klie
n dan keluarga
mengatakan
kaki kanan
terasa nyeri dan
sulit untuk
digerakkan.
Data Obyektif :
Klien
tampak/dimandi
kan dengan cara
Tujuan jangka
panjang :
Klien dapat
melakukan
mobilitas fisik
secara umum
Tujuan jangka
pendek dalam waktu
3 x 24 jam dengan
kriteria hasil :
Tidak terjadi
penurunan kekuatan
otot ditandai dengan
;
Dapat
mobilisasi
secara
1. Kaji
kemampuan
aktivitas
klien
2. Observasi
tanda-tanda
vital
3. Bantu klien
menggerakka
n bagian
cedera
dengan tetap
memberikan
sokongan
yang adekuat.
4. Ekstremitas
ditinggikan
dan disokong
dengan
bantal.
1. Untuk
mengetahui
tingkat
kerusakan
mobilitas dan
dapat
menentukan
intervensi
selanjutnya
2. Untuk
mengetahui
keadaan
umum klien
3. Agar dapat
membantu
mobilitas
secara
bertahap
Ny K
16 | P a g e
dilap oleh
keluarga
Klien tampak
baring lemah di
tempat tidur
Tampak
aktivitas seperti
makan, dan
berpakaian,
imobilisasi, dan
ambulasi
dengan skala 2
(bantuan orang
lain)
BAK dan BAB
dibantu oleh
orang dan alat
(Skala 3)
bertahap
Dapat
melakukan
latihan gerak
dengan
menggunaka
n alat bantu
gerak
Klien
tampak
rileks
Klien
tampak
tenang
Tanda vital
dalam batas
normal
TD = 140/90
mmHg
S = 36ºC
N = 70-75
x/menit
P = 15- 20
x/menit
5. Nyeri
dikontrol
dengan bidai
dan
memberikan
obat anti-
nyeri
sebelum
digerakkan.
6. Kolaborasi
dengan tim
terapi dalam
mengajarkan
klien
menggunaka
n alat bantu
gerak
(tongkat,
walker, kursi
roda), dan
anjurkan
klien untuk
latihan.
4. Meningkatka
n aliran balik
vena dan
mengurangi
edema dan
mengurangi
nyeri
5. Mengurangi
dan menekan
efek nyeri
sebelum
latihan
mobilitas
6. Alat bantu
gerak
membantu
keseimbanga
n diri untuk
latihan
mobilisasi
17 | P a g e
Pelaksanaan Keperawatan
TanggalDP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Nama
Jelas
4/06/2012 II 07.00
Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik, intensitas
(skala 0-10). Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal
(perubahan tanda vital dan emosi/prilaku)
(Nyeri pada kaki sebelah kanan dengan skala 5, kaki tampak
bengkak, intensitas hilang timbul,)
NY K
II 07.45
Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/mnt
S : 36,5 OC
P : 18 x/mnt
NY K
II 08.00
Klien diberi makan pagi
(Klien makan habis 1 porsi yang disediakan rumah sakit)
NY K
II 08.15
Menganjurkan klien untuk istirahat tirah baring
(Klien tampak tirah baring dan meninggikan ekstremitas
yang sakit)
NY K
II 08.30
Memberikan klien posisi yang nyaman
(Klien diberi posisi terlentang)
NY K
18 | P a g e
II 09.00 Team
II 09.15
Melakukan pembersihan luka setiap 2 hari sekali
Team
II 11.00
Mengajarkan klien teknik relaksasi tarik nafas dalam bila
nyeri timbul
(Klien tampak mengikuti teknik yang diajarkan yaitu
menarik nafas dalam apabila nyeri timbul)
II 13.00
Mengevaluasi keadaan klien
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri
pada skala 5
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37 OC
P : 18 x/mnt
II 13.39
Mengkaji klien
Klien mengatakan nyeri daerah operasi, klien dianjurkan
tarik napas dalam bila nyeri timbul, keluarga dilibatkan.
Tim
II 14.00Mengobservasi klien tampak K/U sakit sedang, klien sedang
istirahat, klien dianjurkan banyak minum.Tim
5/06/2012 III 07.00 Mengkaji keadaan umum klien
(Keadaan klien sakit sedang, klien tidak dapat bergerak
NY K
19 | P a g e
bebas pada kaki sebelah kanan karena baru dilakukan
operasi fraktur, semua aktivitas dibantu keluarga)
III 07.45
Mengobservasi keadaan klien
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/mnt S : 36,5 OC, P : 18 x/mnt
NY K
III 08.15
Menganjurkan keluarga untuk membantu dan mendampingi
klien
(Keluarga tampak mendampingi klien.)
NY K
III 08.30
Menganjurkan klien untuk beraktivitas sesuai kemampuan
untuk mencegah terjadi kelemahan fisik
(Klien tampak mengikuti anjuran yang diberikan yaitu
miring kiri dan kanan)
NY K
III 08.40
Menganjurkan klien untuk banyak minum.
(Klien mulai banyak minum)
NY K
III 09.00 Team
III 09.15 Team
III
11.15
Menganjurkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
dengan makan makanan yang disukai sesuai indikasi.NY K
20 | P a g e
III 13.00
Mengevaluasi keadaan klien
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya yang
patah.
Tampak kaki Klien yang patah terbalut perban
Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
NY K
III 13.39
Klien mengatakan belum bisa beraktivitas dan perlu dibantu
oleh keluarga.
(Aktivitas klien masih dibantu keluarga)
NY K
14/7/2010 I 07.15
Mengkaji keadaan umum klien .
(Tampak ada luka bekas operasi pada kaki sebelah kanan
dan dibalut perban, balutan perban elastic tampak bersih,
tidak basah dan kulit sekitar balutan tidak kemerahan, kaki
tampak bengkak)
NY K
I 07.45
Mengobservasi keadaan klien
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/mnt S : 36,5 OC
P : 18 x/mnt
NY K
I 07.35
Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan tangan
dengan mencucinya sebelum dan sesudah melakukan
tindakan pada luka
(Keluarga dan klien mengerti dan melakukan prosedur cuci
tangan sebelum melakukan tindakan pada luka)
NY K
I 08.15
Memberikan penjelasan kepada klien pentingnya menjaga
kebersihan balutan luka agar tetap kering. NY K
21 | P a g e
(Klien tampak mengangguk dan mengerti )
I 13.00
Mengevaluasi keadaan klien :
Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak.
Tampak balutan luka bersih, kulit sekitar balutan tidak
tampak kemerahan, S : 36,5 OC
NY K
22 | P a g e
EVALUASI KEPERAWATAN
Tangga
l
DP Evaluasi Keperawatan Nama
I
S : Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak.
O : Tampak balutan luka agak sedikit kotor , kulit sekitar
balutan tampak kemerahan, S : 36,5 OC
A : Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
P : Rencana tindakan 1-6 diteruskan
NY.K
II
S : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan,
nyeri pada skala 5
O : Klien tampak tegang menahan sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan 1-7diteruskan
NY.K
III
S : Klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas pada
daerah kakinya yang patah. NY.K
23 | P a g e
O : Tampak kaki Klien yang patah terbalut perban
Tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana 1-4, tindakan diteruskan
24 | P a g e