RS. PERMATA MEDIKAJl. Indrakila No. 17 KEBUMEN JAWA TENGAH (0287) 387 0779, 666 2345

CATATAN PRA OPERASINo. CMNama::.../th.

I. PERSIAPAN FISIK PASIENa. CMStatus Kesehatan1. ApatisKesadaran : Somnolent Koma

VS :TD: mmHgN:X/MntResp:X/MntSuhu:C

Alergi2. RiwayatKesehatan : DM

Nyeri dadaAsma

Lainnya..Hipertensi

3. Status Nutrisi :BB :KgTB :Cm

4. Cairan ParenteralInfus: SudahBelumJenisCairan: RLNaCl: D 5%Lainnya....

TidakYaLoading:Jumlah:CC5. Kebersihan Colon Lambung : Puasa:Ya TidakLama:JamNGT: YaTidakHuknah: YaTidak6. Pencukuran daerah Operasi: Sudah Belum7. Kompres daerah operasi dengan kassa alkohol : Ya Tidak8. Personal hygiene (Mandi): Ya Tidak9. Pengosongan kandung kemih : DC: Sudah BelumBAK: Sudah Belum10. Latihan: BatukEfektif

Latihan Gerak Sendi NafasDalam

11. Baju Operasi : Sudah Belum

CM 14 c / PM

II. PERSIAPAN FISIK PENUNJANG1. Laboratorium: DarahLengkapSudahBelumGDS Sudah BelumElektrolitSudahBelumUrine RutinSudahBelum

Lainnya

2. Radiologi: RO Thorak USG CT Scan EEG EKG Ro Lainnya3. Pemeriksaan lain:c PA Lainnya.

III. INFORM CONSENT: Sudah Belum

IV.PERSIAPAN MENTAL: SudahBelumPre Medikasi Sudah BelumJenis

Kebumen, .....20.Pukul

PerawatBangsalPerawatBedah

( )( )Tandatangan & Nam aterang Tandatangan & Nama terang