LAPORAN KASUS
Pendahuluan
“Disease of Kings’’
• GOUT dikenal sejak masa Hippocrates,
• sering dinamakan sebagai "penyakit para
• raja dan raja dari penyakit“.• Gout bahasa Latin, yaitu gutta• (tetesan) karena kepercayaan
kuno bahwa• penyakit ini disebabkan oleh luka
yang• jatuh tetes demi tetes ke dalam
sendi.
Laporan Kasus
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Alamat : Plu Pakam
Tempat Asal : Blang Trieng
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
TMRS : 9 Juli 2015
MR : 06. 24. 09
2.2 DATA DASAR
a. Anamnesis (Autoanamnesis)
Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Juli 2015.
b. Keluhan Utama
Nyeri ibu jari kaki kanan
c. Keluhan Tambahan
Nyeri tekan jari kaki kanan, lemas, sakit pinggang sebelah kanan, nyeri tekan
suprapubik, serta nyeri saat BAK.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUCM dengan keluhan nyeri ibu jari kaki kanan yang
sudah dirasakan pasien 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang
dirasakan pasien semakin berat hingga mengganggu aktivitas pasien seperti
tidak bisa berjalan. Nyeri juga dirasakan di daerah jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan lutut disertai dengan bengkak di daerah
tersebut. Os mengaku lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien juga
mengeluh sakit pinggang sebelah kanan, nyeri tekan di suprapubik disertai
rasa nyeri saat BAK.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Nefrolitiasis (+), DM (-).
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama.
g. Riwayat Penggunaan Obat
Os mengkonsumsi obat yang biasa dikasih dokter dan kadang obat yang
dibeli diwarung oleh pasien apabila obat yang dari dokter telah habis.
h. Riwayat Operasi
Os mengaku sudah dua kali dioperasi, operasi batu ginjal sebelah kiri dan
operasi benjolan asam urat pada mata kaki sebelah kiri.
i. Kebiasaan Hidup
Merokok (+), alkohol (-), minum jamu (kadang-kadang), olahraga (-) suka
makan kacang-kacangan dan emping.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
1. Keadaan umum
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Respirasi Rate : 20x/i
Heart Rate : 60x/i
Suhu : 36,6oC
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 50 kg
Gizi : Normoweight
2. Keadaan Penyakit
Anemia : (+)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Ikterus : (-)
Edema : (-)
Pancaran wajah: Lemah
Refleks Fis : (+)
Refleks Pat : (-)
b. Kepala dan Leher
Kepala dan leher simetris, trakea medial, pembesaran KGB (-), struma (-).
c. Mata
Conjungtiva palp. inf. pucat (+), pupil isokor, ki=ka, Oedema palp. sup. (-).
d. Telinga / Hidung / Rongga Mulut
Telinga; dalam batas normal, tidak dijumpai tofi pada cuping telinga
Hidung dan Mulut dalam batas normal
e. Thorax Depan
Inspeksi : simetris fusiformis, ictus cordis biasa
Palpasi : SF ki=ka, kesan: normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan kedua paru
Auskultasi : SP: Vesikuler, ST (-).
f. Jantung
Batas jantung relatif
Atas : ICR III Sinistra
Kanan : LSD
Kiri : 1 cm medial LMCS
Jantung: HR: Normal, reguler, Bunyi jantung normal, desah (-)
g. Thorax Belakang
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF ki=ka, kesan: normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan kedua paru
Auskultasi : SP: Vesikuler, ST (-).
h. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : Hepar/Lien/Ren: tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
i. Pinggang
Nyeri ketok sudut costo-vertebra kanan (+), kiri (-), ada bekas luka operasi
di pinggang kiri
j. Genitalia
Scrotum dalam batas normal
k. Ekstremitas
Superior : tofi (+) Proximal interphalangeal (PIP), olekranon
Inferior : tofi (+) MTP-1, maleolus, lutut, bekas luka operasi (+) MTP-1
dan maleolus sinistra
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 10 Juli 2015
Darah rutin :
Hb : 9,3 g%
Eritrosit : 3,4 x 103/mm3
Leukosit : 6200/mm3
Ht : 30,7 %
MCV : 90 fl
MCH : 27,5 pg
MCHC : 30,4 g%
RDW : 18,2 %
Trombosit : 173 x 103/mm3
Urin rutin :
Warna : jernih, kuning muda
Berat jenis : 1,015
pH : 7
Protein : +3
Blood+Hemoglobin: +2
Leukosit : +2
Eritrosit : 10-25
Leukosit : 50-100
Epitel : 5-10
LFT :
Bilirubin total : 0,25 mg/dl
Bilirubin direct: 0,07 mg/dl
AST/SGOT : 15 IU/L
ALT/SGPT : 12 IU/L
Alkalin fosfatase: 7,7 IU/L
RFT :
Ureum : 89 mg/dl
Kreatinin : 3,82 mg/dl
Uric acid : 10,1 mg/dl
KGDP : 117 mg/dl
2.5 DIAGNOSIS BANDING
Gout Arthritis
Rheumatoid Arthritis
2.6 DIAGNOSIS KERJA
Gout Arthritis+ hipertensi stage II
2.7 TABEL FOLLOW UP
Tanggal Follow up Tindakan
9-7-2015 S/ Nyeri kaki kanan (+), nyeri lutut (+),
nyeri siku (+), nyeri jari tangan (+),
lemas (+), sakit pinggang kanan (+),
nyeri suprapubik (+), nyeri BAK (+).
O/ KU: baik
KS : CM
TD :160/100 mmHg
HR : 65 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,60C
A/ Gout Arthritis + hipertensi stage II
P/ UD/R, RFT, LFT
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1a/12
jam
- Oral, kolkisin 2x1
- Metilprednison 3x1
- OMZ 2x1
- Amlodipin 1x5mg
10-7-2015 S/ lemas berkurang, nyeri kaki, lutut,
siku dan jari tangan berkurang, nyeri
BAK (+), nyeri suprapubik (+).
O/ KU: baik
KS : CM
TD :160/100 mmHg
HR : 61 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,50C
A/ Gout Arthritis+Hipertensi stage II
P/ (-)
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1a/12
jam
- Oral, kolkisin 2x1
- Metilprednison 3x1
- Omz 2x1
- Amlodipin 1x1
11-07-2015 S/ nyeri kaki dan tangan berkurang,
lemas (-), nyeri suprapubik (+).
O/ KU: baik
KS : CM
TD :150/95 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20x/i
T : 36,40C
A/ GA+ HT stage II
P/ (-)
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1a/12
jam
- Inj. Ondansetron 1a/12
jam
- Inj. Ceftriaxone g/12
jam
- Inj. Novalgin 1a/8 jam
- Inf. easprimer fls/hari
12-07-2015 S/ nyeri kaki dan jari tangan (+), lemas (-
), sakit pinggang kanan (+).
O/ KU: baik
KS : CM
TD : 170/100 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,30C
A/ GA + HT stage II
P/ (-)
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone g/12
jam
- Inj. Ondansetron 1a/12
jam
- Inj. Novalgin 1a/12
jam
- Inf. easprimer fls/hr
- Oral, omz 1x1
- Bicnat 3x1
- Amlodipin 1x5mg
- Metilprednison 3x1
13-07-2015 S/ nyeri kaki dan jari tangan (-), sakit
pinggang udah berkurang, sakit saat
BAK (+).
O/ KU: baik
KS : CM
TD : 160/100 mmHg
HR : 63 x/i
RR : 20x/i
T : 36,50C
A/ GA + HT stage II
P/ USG abdomen
SDA dan PBJ
2.8 PENATALAKSANAAN
a.non medikamen
1. Tirah baring, aktivitas ringan
2. Diet rendah purin dan rendah garam
3. Kontrol tekanan darah secara teratur
4. Kurangi konsumsi lemak
5. Hentikan kebiasaan merokok
6. Olahraga secara teratur
7. Minum obat secara teratur
Tinjauan pustaka
Anatomi Sendi
Definisi
Artritis pirai (gout) merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler.
Faktor risiko
• Genetik
• Jenis kelamin dan usia
• Obesitas
• Alkohol
• Makanan
• Gangguan fungsi enzim yang mengatur metabolisme purin
• Kemoterapi, kanker, tekanan darah tinggi dan latihan yang berlebihan
APA PENYEBAB GOUT?
• Tubuh tidak dapatmemproses purin denganbaik• Tingginya kadar asamurat dalam darah• Penyebaran asam uratkeluar sendi, sehinggamenyebabkan radang• Makanan tertentu tinggipurin sehinggameningkatkan kadar asamurat
Kekakuan sendi
Hambatan mobilitas fisik
Gangguan citra tubuh
Merusak selaput protein kristal
Diet Tinggi Purin
Katabolisme Purin
Asam urat dalam serum meningkat (hiperuresemia)
Peningkatan pemecahan sel
Asam urat dalam sel keluar
Diekskresi melalui urine
Asam urat dalam serum Penyakit ginjal
(glomerulonefritis dan gagal ginjal)
Kemampuan eksresi asam urat
terganggu/menurun
Hipersaturasi Asam urat dalam plasma dan garam urat di cairan tubuh
Terbentuk kristal monosodium urat (MSU)
Dibungkus oleh berbagai protein (termasuk IgG)
Merangsang neutrofil (leukosit PMN)
Terjadi fagositosis kristal oleh leukosit
Terbentuk fagolisosom
Terjadi ikatan hydrogen antara permukaan kristal dengan membran lisosom
Membran lisosom robek, terjadi pelepasan enzim dan oksida radikal ke
sitoplasma (synovial) Peningkatan
kerusakan jaringan
Respon inflamasi meningkat
Penumpukan dan pengendapan MSU
Pembentukan tophus
Di ginjal Di jaringan lunak dan persendian
Penumpukan dan pengendapan MSU
Pembentukan batu ginjal asam urat
Proteinuria, hipertensi ringan,
urin asam dan pekat
Pembesaran dan penonjolan sendi Demam
Keseimbangan cairan & elektrolit
Deformitas sendi
Nyeri hebat Gangguan rasa
nyaman Defisit
perawatan diri Perubahan pola
tidur
Kontraktur sendi
Fibrosis dan/atau ankilosis tulang
konsumsi alkohol Peningkatan asam laktat
sebagai produk sampingan metabolisme
Gambaran Klinis
Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis
Tahap 1Hiperurisemia Asimptomatik
Tanpa gejala atau tanda klinis
Tahap 2Artritis Gout Akut
• Pembengkakkan mendadak
• Nyeri sendi pagi hari
Gambaran Klinis
Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis
Tahap 3Intercritical
• Secara klinis tidak ditemukan tanda radang akut
• Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat
Tahap 4Gout Kronis
Terbentuk tofi
Gambaran Klinis
Manifestasi hiperurisemia pada ginjal :• Terjadi pada sekitar 20-40%
penderita gout• Terdapat tiga bentuk kelainan ginjal:
1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktus kolektivus dan ureter, menimbulkan gagal ginjal akut3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer
Pemeriksaan Penunjang• Peningkatan asam urat serum (>7,5 mg/dl)• Meningkatnya kadar alkalin fosfatase (50%) –
menggambarkan proses inflamasi, imobilisasi, dan resorbsi tulang.
• Rheumatoid factor negatif• Kristal asam urat pada sedimen urin• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat.
Laboratorium
Radiologis
Pemeriksaan Penunjang
• Fase awal didapatkan soft tissue sweeling• Fase kronis didapatkan gambaran khas (erosi punched
out)Laboratorium
Radiologis
Diagnosis
Kriteria ACR 1977 (Minimal 6 kriteria)
Kriteria diagnosis untuk artritis gout
kronik
• Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau • Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau • Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis
sebagai berikut :– terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut – Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari – Arthritis monoartikuler – Kemerahan pada sendi – Bengkak dan nyeri pada MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal – Kecurigaan terhadap adanya tofus – Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) – Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) – kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi
Diagnosis
Kriteria ACR (Minimal 6 kriteria)
Kriteria diagnosis untuk artritis gout
kronik
• Riwayat bengkak pada sendi MTP-1 diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas gejala
• Resolusi sinuvitis dengan cepat dengan pengobatan kolkisin
• Hiperurisemia
Menegakan diagnosis berdasarkan kriteria ini perlu pemeriksaan klinis dan penunjang yang cermat
Diagnosis Banding• Artritis reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit
autoimun sistemik, kronis dan eksaserbasi yang menyerang persendian dengan target jaringan sinovial
Artritis Rematoid
ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID
Panas, bengkak , kemerahan dan nyeri
Gejala pada sendi Nyeri, bengkak dan kaku
Biasanya mengenai sendi MTP 1, juga bisa
Sendi yang terlibat Biasanya mengenai sendi2 kecil, simetrik
- Kaku sendi waktu pagi Kaku pagi >1jam
Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi
Gejala sistemik Kerap fatig dan mudah rasa sakit
Pembentukan tofus dan peningkatan asam urat
Gejala penyerta Rasa nyeri, demam, penurunan berat badan, gangguan organ lain
35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)
Usia rentan awitan Tidak mengira usia
ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID
MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)
Konfirmasi + reumatoid faktor pada tes darah
Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris
Gambaran radiologi Pembengkakan berbentuk fusiform sekitar sendi (di jaringan lunak), penyempitan sendi, deformitas sendi, perubahan simetris
Putih susu Cairan sendi Kuning jernih
Osteoartritis• Osteoartritis merupakan penyakit sendi
degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi
ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS
Panas, bengkak, kemerahan, nyeri
Gejala pada sendi terlibat Nyeri tanpa pembengkakan
- Kaku sendi waktu pagi < 1 Jam
Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi
Gejala sistemik -
Pembentukan tofus (bisa terbentuk di telinga), dan peningkatan asam urat
Gejala penyerta
35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)
Usia awitan Usia tua
Putih susu Cairan sendi Kuning jernih
ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS
MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)
Konfirmasi X-ray (penipisan rongga sendi)
Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris
Radiologi Penyempitan sendi
Tata Laksana
• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar asam urat jangka panjang
• Tujuannya untuk mencegah kembalinya gejala akut• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah
purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat
• Selanjutnya diperlukan urate lowering agent, pada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai jika asam urat > 9 mg/dL
(Rudy, 2011)
Edukasi & Diet
Terapi Serangan Akut
Kontrol Hiperurisemia
Tata Laksana• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar
asam urat jangka panjang• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah
purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat
• Tinggi purin : Kadar purin 150-1000mg/100gr (Gol A)• Sedang : Kadar purin 100-150mg/100gr (Gol B)• Rendah purin : Kadar purin 0-50 mg/100 gr (gol C)
Edukasi & Diet
Medikamentosa
Kontrol Hiperurisemia
Golongan A Golongan B Golongan C
hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng
ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung
keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan
Tata Laksana
Edukasi & Diet
Medikamentosa
Kontrol Hiperurisemia
Tata Laksana
Tata Laksana
• Menghindari obat diuretik/agen hiperurisemik
• Urate lowering agent (XO inhibitor)Allopurinol diberikan mulai 100 mg/hari dan dinaikkan per minggu sampai tercapai target (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari)
Febuxostat 80 mg dan 120 mg, dimetabolisme di hati• Uricosuric agent
Probenesid diberikan 0,5-3 gram dibagi 2-3 kali/hariSulfinpirazon 300-400 mg dibagi 3-4 kali/hari
Edukasi & Diet
Terapi Serangan Akut
Kontrol Hiperurisemia
• Urikolitik Pegloticase injeksi IV 8 mg setiap 2 minggu sekali selama 12 minggu dan Rasburicase
KESIMPULAN
Telah dilaporkan pasien tn.M. Nasir, laki-laki umur 68 tahun dengan
keluhan nyeri pada sendi dan bengkak, yaitu pada sendi MTP pada kaki kanan,
jari tangan, pergelangan tangan, siku dan lutut yang didiagnosis sebagai gout
artritis dengan dignossis banding rhematoid artritis dan pseudogout. Pada pasien
juga ditemukan adanya Nefrolitiasis, Penyakit ginjal kronik dan Hipertensi yang
menyertainya. Pasien ditegakkan diagnosa Gout Artritis + Nefrolitiasis + Penyakit
ginjal kronik + Hipertensi atas dasar dari pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan.
SARAN
Pada penderita gout arthritis sebaiknya pasien tidak melakukan aktifitas
berat, sehingga tidak memperberat peradangan pada sendi yang dialaminya, selain
itu pasien juga disarankan untuk mengkonsumsi makanan yang rendah purin agar
tidak terjadi penumpukan kristal urat yang berlebihan dan memperburuk dari
keadaan ginjal tersebut.
TERIMA KASIH