LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF, DICM DAN HIPERTENSI

Disusun oleh : Putri Yunie Nugraheny (406117077)

 

Pembimbing: dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

 

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

ProblemNO MASALAH AKTIF TGL

1 Gagal Jantung Kongestif (CHF) 8-2-2013

2 DICM 12-2-2013

3 Hipertensi 8-2-2013

Identitas Pasien• Nama : Ny S• Umur : 65 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Status : Menikah• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Jurang 4/5• Nomor CM : 562655• Dirawat di Ruang : Cempaka 2 kamar B2• Masuk : 5 Februari 2013• Keluar : 12 Februari 2013

Anamnesis

• Auto- dan allo-anamnesa (dengan anak penderita) dilakukan tanggal 9 dan 11 Februari 2013.

• Keluhan utama:

Sesak Napas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu timbul mendadak dan tidak membaik. Sesak dirasakan timbul bila pasien melakukan aktivitas biasa yang dilakukan sehari-hari seperti berjalan dan menaiki tangga. Pasien mengaku sesak berkurang jika dirinya duduk atau setengah berbaring. Biasanya, pasien tidur menggunakan 1 bantal. Pasien mengaku sesak tidak disertai bengkak dikedua kakinya. Pasien juga mengeluh batuk-batuk yang timbul bersamaan dengan sesak, batuk tidak disertai dahak. Pasien tidak mengeluh nyeri dada kiri, tidak demam, juga tidak berkeringat di malam hari. Pasien tidak mempunyai masalah dalam BAB dan BAK. Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan belum pernah berobat untuk penyakit ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit jantung (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat pengobatan OAT (-)• Riwayat batuk lama (-)• Riwayat asma (-)• Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal

• Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal• Riwayat DM dalam keluarga disangkal• Riwayat pengobatan OAT dalam keluarga disangkal• Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal• Riwayat asma dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama 2 orang anak perempuannya.

• Biaya perawatan selama di rumah sakit ditanggung anak menggunakan biaya pribadi.

• Kesan sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Lemah• Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 114 x/menit, reguler, dan isi cukup• Laju Pernafasan : 28 x/menit• Suhu : 37⁰C (axiler)• SatO2 : 84 %

• Status Gizi : 38 kg / (1,44)² m = 18,3 underweight

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.

• Mata : konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+)

• Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ).• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor(-)• Leher : trakea letak ditengah, JVP R+3 cmH2O

(meningkat), refluks hepatojugular (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pemeriksaan FisikParu

Depan

Kanan Kiri

Inspeksi Pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, retraksi (-),

hiperpigmentasi(-), spider naevi(-)

Pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, retraksi (-),

hiperpigmentasi(-), spider naevi (-)

Palpasi Stem fremitus kanan dan kiri sama

kuat

Stem fremitus kanan dan kiri sama

kuat

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru

kanan

Sonor pada seluruh lapang paru kiri

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+)

Wheezing (-), ronkhi (-)

Suara dasar vesikuler (+)

Wheezing (-), ronkhi (-)

Pemeriksaan Fisik

Paru

Belakang

Kanan Kiri

Inspeksi Pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, retraksi (-)

Pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi Stem fremitus paru kanan dan kiri

sama kuat

Stem fremitus paru kanan dan

kiri sama kuat

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikuler

Wheezing (-), ronkhi (-)

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-), ronkhi (-)

Pemeriksaan FisikJantung

Inspeksi: Pulsasi IC tampak di ICS VI AALSPalpasi : Pulsasi IC teraba di ICS VI AALS, kuat

angkat dengan lebar ± 3 cmPerkusi : Redup

Batas jantung atas ICS III PSLSBatas jantung kanan ICS VI PSLDBatas jantung kiri ICS VI AALS

Kesan: Batas jantung melebar

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, M1>M2, reguler, gallop(-), murmur(-)

Pemeriksaan Fisik

AbdomenInspeksi : datar, benjolan(-), venektasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi: timpani pada seluruh abdomen,

pekak alih (-), liver span 8 cm, area troube timpani, nyeri ketok CVA dextra et sinistra (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement test (-/-)

Pemeriksaan FisikEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Petekhie -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Palmar pucat -/- -/-

Edema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Pembesaran KGB aksila -/-

Pembesaran KGB inguinal -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5/5 5/5

EKG tanggal 5 Februari 2013

• Sinus rhythm• AV blok derajat I• Left ventricular hypertrophy• Iskemik miokard inferior dan lateral

EKG• Rhythm : Sinus • Heart rate : 100 x/menit• Regularity : Reguler• Axis : Normoaxis • P wave : Normal• PR interval : Memanjang (7 kotak kecil / 0.28”)• QRS complex :

– Q patologis : -– R wave progression : Normal– Tinggi gelombang R di v5 : 17 mm

Tinggi gelombang R di v6 : 25 mmTinggi gelombang S di v2 : 17 mm

Kesan : left ventricular hypertrophy

• R bifasik : -• ST segmen : Normal• T wave : T inverted di lead I,II,III,aVL,aVF,V4,V5,V6

Hasil Echocardiografi tanggal 11 Februari 2013

Kesan : LV dilatasi, iskemik kardiomiopati,

MR moderate, TR mild, AR moderate, EF 42%, disfungsi

diastolik mild, RV sistolik menurun.

FOTO THORAX 5 Februari 2013

Kesan : Kardiomegali (LVH)

Daftar Abnormalitas• Dyspneu d’effort• Orthopneu• Peningkatan JVP• Kardiomegali• AV blok derajat 1• Iskemia miokard inferior dan

lateral• LV dilatasi, EF 42%, disfungsi

diastolik mild, RV sistolik menurun

• Aktivitas terganggu

Gagal jantung kongestif (CHF NYHA II)

DICM

Problem Aktif

Hipertensi Grade 1 JNC VII

PROBLEM AKTIF

1. Gagal Jantung Kongestif (NYHA II)2. Dilated Ischemic Cardimyopathy3. Hipertensi grade I JNC VII

• Problem 1 : Gagal Jantung Kongestif• 1. Df – CHF NYHA II• 2. Da – LVH• 3. De – PJH• In. Ass : penurunan fraksi ejeksi (<40%), fraksi ejeksi yang dipertahankan (40-

50%), penyakit jantung-paru, keadaan dengan output yang tinggi• In. Plan Dx : Pemeriksaan fisik, EKG, foto thorax, echocardiography• Plan Terapi :

Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring– Infus NaCl 12 tpm– Oksigen 3 L/menit– Furosemid 1 x 40 mg/hari oral– Spironolakton 1 x 25 mg oral– Digoxin 2 x 0,125 mg oral– Lisinopril 1 x 5 mg oral– ISDN 3 x 5 mg oral– Clopidogrel 1x75 mg oral

• Plan Monitoring: Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG • serial, elektrolit, balance cairan• Plan edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan

pengobatan yang akan dilakukan. Menganjurkan untuk membatasi asupan garam dan cairan.

• Problem 2 : DICM• In. Ass : CAD • In. Plan Dx : Echocardiography, EKG,

rontgen thorax• Plan Terapi : – Digoxin 2 x 0,125 mg oral– ISDN 3 x 5 mg oral– Clopidogrel 1 x 75 mg oral

• Plan Monitoring : Keluhan subjektif, EKG• Plan Edukasi : Menjelaskan tentang

penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

• Problem 3 : Hipertensi grade 1 (JNC VII)• In. Ass : Mencari komplikasi dan faktor resiko pemberat• In. Plan Dx : - Pemeriksaan darah: ureum, kreatinin

- Pemeriksaan profil lipid: kolesterol, LDL, HDL,

• Trigliserida• - Funduskopi• Plan Terapi : Diet rendah garam (<2g/hari)• Lisinopril 1 x 2,5 mg oral• Plan Monitoring : Keluhan subjektif, tekanan darah setiap hari• Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit,

pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. Pentingnya ketaatan dalam mengkonsumi obat-obat penurun tekanan darah.

5/2 9/2

Masuk RS

Subjektif : batuk (+)

Objektif :Keadaan umum : Compos Mentis, lemahTekanan darah :110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt, regulerSuhu : 36° C

Leher : JVP meningkat R+3 cmH20Paru : SD vesikuler (+/+). Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris anterior sinistra Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar ± 3 cm Perkusi : Redup

Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiriBatas jantung kanan ICS VI garis parasternal kananBatas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior Kesan: Batas jantung melebar

Auskultasi:S1 dan S2 tunggal, M1>M2, reguler, gallop(-), murmur(-)

Extremitas : Edema tungkai - - - -

Assessment : -CHF. Df – CHF NYHA II Da – LVH De – PJH -Hipertensi grade 1 JNC VII

Plan Therapy :Infus NaCL 12 tpmOksigen 3L/menitPO : Furosemid 1 x 40 mg/hari oral

Spironolakton 1 x 25 mg oralDigoxin 2 x 0,125 mg oralLisinopril 1 x 2,5 mg oralISDN 3 x 5 mg oralClopidogrel 1x75 mg oral

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, balance cairan dan elektrolit

Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan

5/2 9/2 12/211/2

Masuk RSTidak ada keluhan

Sesak (-)

130/90 mmHg

CHF Df: CHF NYHA II Da: LVH De: PJH

Hipertensi grade 1

Melanjutkan terapi sebelumnyaDilakukan pemeriksaan penunjang

echocardiography

JVP meningkatBatas jantung melebar

Hasil echocardiography : LV dilatasi, iskemik kardiomiopati, MR moderate, TR mild, AR

moderate, EF 42%, disfungsi diastolik mild, RV sistolik menurun.

Melanjutkan terapi sebelumnyaPasien diperbolehkan pulang

Tidak ada keluhanSesak (-)

JVP meningkatBatas jantung melebar

HBsAg (-)

120/80 mmHg

CHF Df: CHF NYHA IV Da: LVH, LAD De: PJH, IHDDICMHipertensi grade 1