BAB 3

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : Ny. HAZRAH

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Sentosa Lama

Suku : India

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sakit Pinggang

Telaah :

Pasien datang ke RSHM dengan keluhan sakit pinggang, Sakit pinggang

dirasakan di pinggang sebelah kiri. Hal ini dialami sejak kurang lebih 1 bulan

yang lalu dan memberat sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengatakan keluhan sakit

pinggang ini dirasakan hilang timbul, dan terkadang sakit pinggang ini dirasakan

seharian. Pasien juga mengatakan rasa sakit ini tidak menghilang dengan

perubahan posisi dan akan menghilang jika diberikan obat anti nyeri. Pasien juga

mengatakan keluhan sakit pinggang ini kambuh pasien menjadi muntah dan

muntah terjadi bisa 2 sampai 3 X/hari, hal ini membuat pasien menjadi lemas.

Pasien juga mengeluh merasa anyang-anyangan hal ini sudah dialami sudah 3

hari. Pasien juga mengeluh demam sudah 3 hari. Pasien mengatakan selama ini

memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan pasien juga memilki riwayat sakit

batu ginjal dikeluarga. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan

dipunggung belakang yang terasa nyeri. Hal ini dialami sejak ± 1 minggu ini.

9

Pasien mengatakan ada riwayat sakit DM dan darah tinggi yang sudah dialami

sejak 1 tahun ini.

RPT : DM (+) HIPERTENSI (+)

RPO : Obat anti nyeri

RPK : Riwayat sakit ginjal di keluarga

Anamnesa Umum

Badan kurang enak : tidak - Tidur : normal

Merasa lemas : tidak - Berat Badan :normal

Merasa kurang sehat : ya - Malas : tidak

Mengigil : tidak - Demam : ya

Nafsu makan : menurun - Pening : tidak

Anamnesa Organ

1. Cor

Dyspnoe d’effort : Tidak - Cyanosis : tidak

Dyspnoe d’repos : tidak - Angina Pectoris :tidak

Oedem : tidak - Palpitasi Cordis : tidak

Nycturia : tidak - Asma Cardial : tidak

2. Sirkulasi Perifer

Claudicatio Intermitten :tidak - Gangguan Tropis : tidak

Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas-Kebas :tidak

Rasa mati ujung jari : tidak

3. Tractus Respiratorius

Batuk :tidak - Stridor : tidak

Berdahak :tidak - Sesak Nafas :tidak

Haemaptoe : tidak - Pernafasan Cuping Hidung : tidak

10

Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara Parau : tidak

4.Tractus Digestivus

A. Lambung

Sakit di epigastrium : ya - Sendawa : tidak

Sebelum/ sesudah makan :Sebelum - Anoreksia :tidak

Rasa panas di epigastrium : tidak - Mual-mual : ya

Muntah (frek, warna, isi, dll) : Ya, <2x/hari berisi yg dimakan

- Dysphagia : tidak

Hematemesis : tidak - Foetor ex ore : tidak

Ructus : tidak - Pyrosis : tidak

B. Usus

Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak

Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak

Defekasi (frek, warna, kons.):normal - Flatulensi : tidak

Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak

Diare (frek, warna, kons.) : tidak

C. Hati dan Saluran Empedu

Sakit perut kanan : tidak - Gatal-gatal di kulit :tidak

memancar ke : tidak - Ascites : tidak

Kolik : tidak - Oedem : tidak

Icterus : tidak - Berak Dempul : tidak

5.Ginjal dan Saluran Kencing

11

Muka sembab : tidak -Sakit pinggang memancar ke: ya,

sakit pinggang kiri menjalar ke perut

bagian depan.

Kolik : tidak - Oliguria : tidak

Polyuria : tidak - Anuria : tidak

Polakisuria : ya

Miksi (frek, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan) :3x/hari warna

kuning

6.Sendi

Sakit :tidak - Sakit Digerakkan :tidak

Sendi Kuku : tidak - Bengkak :tidak

Merah : tidak - Stand Abnormal : tidak

7.Tulang

Sakit : tidak - Fraktur Spontan : tidak

Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8.Otot

Sakit : tidak - Kejang-Kejang : tidak

Kebas-Kebas :tidak - Atrofi : tidak

9.Darah

Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak

Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak :tidak

Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit Darah :tidak

Merah di kulit :tidak - Perdarahan Sub Kutan:tidak

10.Endokrin

A. Pankreas

12

Polidipsi : tidak - Pruritus :tidak

Polifagi : tidak - Pyorrhea :tidak

Poliuri :tidak

B. Tiroid

Nervositas : tidak - Struma :tidak

Exoftalmus : tidak - Miksodem :tidak

C. Hipofisis

Akromegali : tidak -Distrofi Adipose Kongenital : tidak

11.Fungsi Genital

Menarche :- - Ereksi :TDP

Siklus Haid : - - Libido Sexual :TDP

Menopause :- - Coitus :TDP

G / P / Ab :- / -/ -

12.Susunan Syaraf

Hipoastesia :tidak – Sakit Kepala : ya

Parastesia :tidak – Gerakan Tics :tidak

Paralisis : tidak

13.Panca Indra

Penglihatan :normal

Pengecapan : normal

Pendengaran : normal

Perasaan : normal

Penciuman : normal

14.Psikis

13

Mudah tersinggung :tidak – Pelupa : tidak

Takut :tidak – Lekas Marah : tidak

Gelisah :tidak

15.Keadaan Sosial

Pekerjaan : IRT

Hygiene : sedang

Anamnesa Penyakit Terdahulu : DM (+) dan Hipertensi (+)

Riwayat Pemakaian Obat : OS lupa nama obat

Anamnesa Penyakit Veneris :

– Bengkak kelenjar regional :tidak -Pyuria :tidak

– Luka di kemaluan :tidak -Bisul :tidak

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan

Nasi : frek 3x / hari - Sayur-sayuran :ya

Ikan : ya - Daging :ya

Anamnesa Famili

Penyakit-penyakit family : tidak

Penyakit seperti orang sakit : tidak

Anak-anak 2 , hidup 2 , mati 0

STATUS PRESENTS

KEADAAN UMUM

Sensorium : Compos Mentis

14

Tekan Darah :170/80 mmHg

Temperatur : 36°C

Pernafasan : 22x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan : abdominal thoracal

Nadi : 86x/menit, Equal, Teg/Vol sedang

KEADAAN PENYAKIT

Anemi :tidak - Eritema : tidak

Ikterus :tidak - Turgor : baik

Sianose : tidak - Gerakan Aktif : ya

Dispnoe : tidak - Sikap Tidur Paksa : tidak

Edem :tidak

KEADAAN GIZI

BB :60kg

TB :156cm

RBW :BB

TB−100 x 100 %

:60

156−100x 100 %

:109 %

Kesan : Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

Pertumbuhan rambut : normal

Sakit kalau dipegang : tidak

Perubahan lokal : tidak

a. Muka

Sembab : tidak - Parese : tidak

Pucat : ya - Gangguan Lokal : tidak

15

Kuning : tidak

b. Mata

Stand Mata : normal -Ikterus :tidak

Gerakan : normal - Anemia : tidak

Exoftalmus : tidak - Reaksi Pupil : isokor o 3mm, ka=ki

Ptosis : tidak

c. Telinga

Sekret : tidak - Bentuk : normal

Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung

Sekret : tidak - Benjolan-Benjolan : tidak

Bentuk : normal

e. Bibir

Sianosis : tidak - Kering : tidak

Pucat : ya - Radang : tidak

f. Gigi

Karies : ya - Jumlah :32 buah

Pertumbuhan : baik - Pyorroe Alveolaris : tidak

g. Lidah

Kering : tidak - Beslag : tidak

Pucat :ya - Tremor : tidak

h. Tonsil

Merah : tidak - Membran : normal

Bengkak : tidak - Angina Lacunaris : tidak

Beslag : tidak

2. Leher

Inspeksi

Struma :tidak - Torticolis : tidak

Kelenjar Bengkak: tidak - Venektasi : tidak

Pulsasi Vena : tidak

16

Palpasi

Posisi Trachea : medial - TVJ : R -2 cmH2O

Sakit/ Nyeri Tekan: tidak - Kosta Servikalis: tidak

Struma : tidak

3. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk : fusiformis - Venektasi : tidak

Simetris/ Asimetris: simetris ka:ki - Pembengkakan : tidak

Bendungan Vena : tidak - Pylsasi Verbal : tidak

Ketinggalan Bernafas: tidak - Mammae :tidak

Palpasi

Nyeri Tekan : tidak

Fremitus suara : ka=ki

Iktus :tidak teraba

a. Lokalisasi :tidak teraba

b. Kuat Angkat : -

c. Melebar : -

d. Iktus Negatif : -

e. Fremissement : -

Perkusi

Suara Perkusi Paru: sonor

Gerak Bebas : 2cm

Batas Paru Hati

a. Relatif : ICS V

b. Absolut : ICS VI

– Batas Jantung

a. Atas : ICS II Sinistra

b. Kanan : ICS IV L.sternalis Dextra

17

c. Kiri : ICS V 2 cm lateral linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi

a. Paru-Paru

Suara Pernafasan :Vesikuler

Suara Tambahan

Ronchi Basah : -

Ronchi Kering : -

Krepitasi : -

Gesek Pleura : -

b. Cor

Heart Rate :86x/ menit, Reguler, Intensitassedang

Suara Katup

M1 >M2 A2>A1

P2>P1 A2>P2

Suara Tambahan :

Desah jantung fungsionil/ organis : -

Gesek pericardial/ pleurocardial : -

4. Thorax Belakang

Inspeksi

Bentuk : fusiformis - Scapulae Alta : tidak

Simetris/ Asimetris: simetris - Ketinggalan Bernafas: tidak

Benjolan-benjolan : tidak - Venektasi : tidak

Palpasi

Nyeri Tekan : tidak

Penonjolan-penonjolan : tidak

Fremitus Suara : fs normal ka =ki

18

Perkusi

Suara Perkusi Paru : sonor pada kedua lapangan paru

Batas Bawah Paru

a. Kanan : Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX

b. Kiri : Proc. Spin. Vert. Thoracalis X

Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi

Suara Pernafasan : vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara Tambahan : tidak ada

Nyeri tekan supra pubis

5. Abdomen

Inspeksi

Bengkak : tidak

Venektasi / pembentukan vena : tidak

Gembung : tidak

19

Sirkulasi Collateral : tidak

Pulsasi : tidak

Palpasi

Defens Muskular : tidak

Nyeri Tekan : ya, region supra pubis

Lien : tidak teraba

Ren : tidak teraba

Hepar teraba /tidak, pinggir .........., , konsistensi permukaan ........,

dan nyeri tekan .......

Perkusi

Pekak hati : ya

Pekak beralih : tidak

Auskultasi

Peristaltik usus : meningkat

6. Genitalia

Luka : tidak diperiksa

Cicatriks : tidak diperiksa

Nanah : tidak diperiksa

Hernia : tidak diperiksa

7. Ekstremitas

a. Atas Dextra Sinistra

Bengkak : tidak tidak - Reflex Dextra

sinistra

Merah : tidak tidak Biceps : ++

++

20

Stand abnormal : tidak tidak Triceps : ++ ++

Gangguan fungsi: tidak tidak - RadioPeriost : ++ ++

Tes Rumpelit : tidak tidak

b. Bawah Dextra Sinistra

Bengkak : tidak tidak

Merah : tidak tidak

Oedem : tidak tidak

Pucat : tidak tidak

Gangguan fungsi : tidak tidak

Varises : tidak tidak

Reflex DextraSinistra

KPR : ++ ++

APR : ++ ++

Strumple : ++ ++

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah rutin

hemoglobin

eritrosit

leukosit

hematokrit

trombosit

Indeks Eritrosit

MCV

MCH

MVHC

11,6 gr %

-

15.200 mm3

32,9 %

264.000

-

-

-

13-18

4,5-6,5

4000-11000

40-54

150.000-450.000

80-96

27-31

30-34

21

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

Basofil

N.stab

N.seg

Limfosit

Monosit

Laju endap darah

Urinrutin

Warna

Kejernihan

Ph

Beratjenis

Protein

Glukosa

Nitrit

Bilirubin

urobilinogen

mikroskopis

eritrosit

leukosit

epitel

Kristal

Slinder

Glukosa Darah

2

0

*0

78

15

5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1-3

0-1

2-6

53-75

20-45

4-8

0-20

Kuning

Jernih

4,6-8,0

1.013-1.30

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

0,1-1

Negatif

Negatif

22

Glukosa Darah Sewaktu

Fungsihati

Bilirubin total

Bilirubin direk

AST(SGOT)

ALT(SGPT)

FungsiGinjal

Ureum

Kreatinin

Asam urat

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

-

0,97

0,25

-

-

-

-

-

<140

0,3-1

<0,25

<40

<40

20-40

0,6-1,1

3,4-7,0

135-155

3.5-5.5

98-106

RESUME

Anamnese

Keluhan Utama : Sakit pinggang

Telaah :

Sakit pinggang dialami 1 bulan menjalar ke perut bagian bawah sebelum

masuk RSHM

Sakit terasa hilang timbul

Febris (+), sejak 3 hari

Adanya benjolan di punggung belakang ,nyeri +

23

RPT : DM (+) Hipertensi (+)

RPK : Obat anti nyeri

RPO : Riwayat sakit batu ginjal di keluarga

9. Status Present

Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sens: Compos Mentis

TD : 170/80mmHg

Nadi :86x/menit

Nafas :22x/menit

Suhu : 36°C

Anemia :tidak

Ikterus :tidak

Sianosis :tidak

Dyspnoe :tidak

Edema : tidak

Eritema :tidak

Turgor : baik

Gerakan Aktif :ya

Sikap Paksa :tidak

BB :60kg

TB :155cm

RBW :BB

TB−100 x

100 %

:60

155−100 x 100 %

:78 %

Kesan : Underweight

Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala : Muka : Dalam batas normal

Mata : Dalam Batas Normal

Bibir : Dalam Batas Normal

2. Leher :-Inspeksi:Dalam Batas Normal

-Palpasi :Dalam Batas Normal

3. Thorax :

- Inspeksi : Dalam batas normal

24

- Palpasi: Fremitus ka=ki

- Perkusi :sonor kedua lapang paru

- Auskultasi: Dalam batas normal

4. Abdomen :

- Inspeksi:Dalam batas normal

- Palpasi:Nyeri tekan pada regio supra pubis

- Perkusi: thympani

- Auskultasi : Dalam Batas Normal

5. Ekstremitas :

Ektremitas atas : dalam batas normal

Ektremitas bawahsinistra :dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium

Urin :-

Darah : hemoglobin : 11,6g/dl

Eritrosit :-

Leukosit :15,200/µL

Hematokrit :32,9%

Laju endap darah : - mm/jam

Tinja : -

Dll : kgd ad random : 200 mg/dl

Differensial Diagnosis:

1.Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 + lipoma

2. Susp BSK + Hipertensi stage II+ DM tipe 1 + lipoma

3. Susp PGOI + Hipertensi stage II + DM tipe lain + lipoma

25

Diagnosis Sementara : Susp ISK + Hipertensi stage II + DM tipe 2 +

lipoma

Terapi :

1. Aktifitas : Tirah Baring

2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Dieet DM 1500 kalori

3. Medikamentosa:

- IVFD NaCl20gtt/i 0,9%

-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

-Inj. Ranitidin 50 mg/12jam

-Inj. Ketorolak 30 mg/8jam

-Inj.Insulin Novorapid 10 -10 – 10 iu.5c

Pemeriksaan Anjuran / usul :

• Darah rutin

• Urinalisis

• Lipid Profil

• RFT

• KGD Puasa / 2 jam pp

• USG Ginjal dan Saluran Kemih

• Foto thorax

26

BAB IV

DISKUSI KASUS

TEORI KASUS

Anamnesa Pada anamnesa akan timbul

keluhan :

1. Nyeri perut

2. Mual

3. Muntah

4. Nyeri Tekan

5. Sesak nafas

6. Batuk

7. Berdahak

8. Riwayat perokok

Anamnesa pasien :

Nyeri perut

Mual

Muntah

Sesak nafas

Batuk berdahak

Perokok

Pemeriksaan

Fisik

1. Barrel Chest

2. Pelebaran sela iga

3. hipersonor

4. Nyeri tekan

Barrel Chest Pada

saat inspeksi

Terjadi pelebaran

sela iga

Perkusi pada kedua

dada didapatkan

hipersonor

Nyeri tekan pada

regio epigastrium

Pemeriksaan 1. Darah Rutin - Hematologi gr%

27

42

Penunjang 2. Foto Thorak

3. EKG

4. Sputum

Sewaktu,pagi,sewaktu

- Eritrosit 5,5

Penatalaksanaan Istirahat

Diet

Medikamentosa

1. Aktivitas : Bed rest

2. Diet (Jumlah,

Jenis, Jadwal) :

Diet Makan Biasa

3. Medikiamentosa :

IVFD RL 20gtt/i

Inj. Cefotaxime

1gr/12 jam

Inj. Ranitidin

1amp/12jam

Inj. Ketorolak

1mg/8jam

Paracetamol 3x1

Donperidon 3x1

Lansoprazole 3x1

27

27