Presentasi Kasus
Oleh:
Latifatun Nikmah
1102010149
Pembimbing :
dr. Andi Sutanto Sp.PD, KEMD
Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny.TUmur : 51 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Johar Baru-Jakarta PusatPekerjaan : WirasuastaStatus : JandaNo.RM : 31.06.16Masuk RS : 23 Juni 2014Tanggal keluar : 26 Juni 2014
Nama : Ny.TUmur : 51 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Johar Baru-Jakarta PusatPekerjaan : WirasuastaStatus : JandaNo.RM : 31.06.16Masuk RS : 23 Juni 2014Tanggal keluar : 26 Juni 2014
AnamnesaAUTOANAMNESIS
AnamnesaAUTOANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
RPD
DemamNyeri perut,
Belum BAB danSulit makan
Riwayat penyakit maag diakui pasien
Anamnesa … Riwayat Penyakit
SekarangPasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMRM Jakarta diantar oleh keluarga dengan keluhan :Demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam terutama dirasakan pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali.
Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan
berkurang karena merasa mual.Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas,
ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh
batuk kering. BAK lancar tidak ada keluhan namun
pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengakuakhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien
mempunyai riwayat sakit maag. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh,
mimisan dan perarahan pada gusi.1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam
tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati sehingga pasien memutuskan untuk
berobat ke RS.
Status Genera
lis
KU : TSSKes : CM
VS : TD : 110/70 mmHgFN: 88 x/menitRR: 22 x/menit, regularSuhu: 37,5°C
Mata : CA +/+, SI -/-, edema -/-
Kepala : Normocephal
Leher : Tidak ada pembesaran KGBTidak ada pembesaran thyroid
THT :Hidung simetrisSeptum deviasi (-)Faring tidak hiperemisMulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+),
Abdomen : datar, BU(+)N, NT(-), hepar dan lien tidak teraba
Thoraks : simetris(+),retraksi(-)Cor : BJ I dan II reg, m(-), g(-)Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis dan edema (-)
Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 23 Juni 2014:
Hb : 8,1 g/dl (10,8-13,6)
Ht : 27 % (37-46)
Leukosit : 9.300 / mm3 (5000-12.000)
Trombosit : 495.000 / mm3 (150.000-440.000)
Serologi
S. Typhi O (+) 1/80 (-)
S. Typhi H (+) 1/320 (-)
S. Paratyphi AO (+) 1/160 (-)
S. Paratyphi AH (+) 1/160 (-)
S. Paratyphi BO (+) 1/160 (-)
S. Paratyphi BH (+) 1/160 (-)
S. Paratyphi CO (+) 1/80 (-)
S. Paratyphi CH (+) 1/80 (-)
Pemeriksaan 23/06/2014 Nilai Normal
GDS 104 mg/dl < 200 mg/dlProtein Total - 6 – 8 g/dl
Bilirubin Total - 0 – 1 mg/dl
Bilirubin Direct - 0 – 0,25 mg/dl
Bilirubin Indirect - 0 – 0,7 mg/dl
SGOT 21 µ/l P: < 37 W: < 31SGPT 17 µ/l P: < 41 W: < 31Ureum 20 mg/dl 17 – 43 mg/dlKreatinin 0,84 P: 0,7-1,1 W: 0,6-0,9Anti HAV - -HBsAg - -Anti HCV - -Natrium - 135- 155 mmol/lKalium - 3,6 – 5,5 mmol/lKlorida - 95 – 107 mmol/lAlkali Phospatase - < 258 µ/l
Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 24 Juni 2014:
Hb : 9,60 g/dl (10,8-13,6)
Ht : 28,80 % (37-46)
Leukosit : 9.700 / mm3 (5000-12.000)
Trombosit : 450.100 / mm3 (150.000-440.000)
Netrofil batang : - (3-6)
Netrofil segmen : - (25-60)
Limfosit : - (25-50)
Monosit : - (1-6)
Eosinofil : - (1-5)
Basofil : - (0-1)
LED : - (0-25)
Pasien wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam turun saat pagi hari dan meningkat saat malam hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati. Pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, lidah tapak berwarna putih, nyeri tekan pada abdomen, terutama pada area epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya anemia, leukopeni dan trombositopeni.
Diagnosa Kerja
Dd: GastroenteritisDemam Dengue
-
•Demam Tifoid
MedikamentosaIVFD RL 10 tpmThiamPhenicol
3x500 mg Paracetamol 3x500
mg Ranitidin 2x1 amp i.vOmeprazol 2x20 mg
Non-medikamentosaTirah baring
Diet makanan lunak yang mudah
dicerna
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Tanggal Follow up Terapi23 Juni 2014
13.30 wibs/ Demam(+), tinggi pada sore hari, Lemas(+), mual(+), muntah(+), nyeri perut, nyeri tekan perut, perut terasa kembung dan membesar, pusing(+) nafsu makan masih hilang o/ku: sedang kes: compos mentis TD: 100/70 mmHg N: 88x/menit R: 22x/menit T: 37,3°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor(+)-Leher :pemb kgb (-)-Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT(+)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid
-Rawat inap-Infus RL 20 tpm-Thiamphenicol 3x500 mg-Paracetamol 3x1-Inj Ranitidin 2x1 amp-Omeprazol 2x20 mg-Cek H2tl-Dieat lunak
Tanggal Follow up
24 Juni 201407.00
s/ Demam(+)tinggi, berkeringat banyak, mual(+), muntah(-), pusing(+), nyeri perut dan nyeri tekan, perut terasa kembung dan membesar, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit R: 22x/menit T: 38,3°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata : si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor (+)-Leher :pemb kgb (-)-Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT (-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid
Tanggal Follow up Terapi
25 Juni 201407.00
s/ Demam(-), mual(+), muntah(-), pusing(-), nyeri perut dan nyeri tekan berkurang, perut terasa kembung dan membesar berkurang, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit T: 36,5°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor (+)-Leher :pemb kgb --Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regula , m- g--Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT(-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid
- Infus RL 12 tpm makro - Paracetamol 3x1- Omeprazol 2x20- Primperan 3x1 cc- Ceptriaxon 1x2 gr
Tanggal Follow up
26 Juni 201407.00 wib
s/ Demam(-), mual(-), muntah(-), pusing(-), nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 82x/menit R: 22x/menit T: 36,4°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : dbn-Leher :pemb kgb --Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regula, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+-Abdomen: BU(+), NT(-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid
Definisi
Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhi
S.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil
Etiologi (2)
Patogenesis (1)Bakteriemi I (1 - 7 hari)
Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi
(106 – 109)
Lewat esofagus masuk ke dalam lambung
Sebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halus
Mencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis
yang mengalami hipertrofi.
Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe
mesenterial yg hipertrofi
Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I
dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,Sebagian lagi masuk ke dalam hati
perdarahan / perforasi usus
Patogenesis (2)Bakteriemi II (6 hr – 6 mgg)
Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati
Kuman ditangkap / bersarang di RES :Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan
Bagian lain RES
Kemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II
dan menyebar ke seluruh tubuh
Skema Patogenesis
KUMAN ↓ tertelan
LAMBUNG↓
USUS HALUSSUBMUKOSA USUS
↓DUKTUS
THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH
BAKTERIEMIA I↓
HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)BAKTERIEMIA II
↓GEJALA DEMAM TIFOID
Patogenesis (3)Demam Tifoid
Masa inkubasi 7 – 20 hari
Penularan penyakit Perlahan – lahan
Demam Lambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium “tifoid”
Gejala – gejala gastrointestinal
Permulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarah
Biakan darah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakit
turun menjadi 50 % pada minggu ke-3
Biakan tinja Positif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)
MANIFESTASI KLINIS
Masa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari). Variabilitas berkaitan dengan
jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host).
Selama masa inkubasi asimtomatis
MANIFESTASI KLINIS (2)
Onset penyakit Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba Demam suhu meningkat bertahap seperti
anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari. Gejala prodromal tidak spesifik :
sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.
MANIFESTASI KLINIS (3) Akhir minggu pertama
Demam 38.8°C-40.5°C Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan
lelah Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput
putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor Roseola tifosa (rose spots) :
Makula/makulopapular kemerahan, Ø 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hr
Hepar dan lien biasanya membesar.
MANIFESTASI KLINIS (4)
Minggu kedua Demam tinggi terus berlangsung, kontinu Bradikardia relatif (nadi relatif lambat
dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada <50% penderita.
Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.
MANIFESTASI KLINIS (5)
Minggu ketiga dan keempat Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia,
lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan
berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi
perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,
mencapai normal pada minggu berikutnya.
DIAGNOSIS
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Anemia sedang, LED 15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan
FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum
hingga 2x nilai normal. Hiponatremia, hipokalemia ringan.
DIAGNOSIS (2)
Kultur Baku emas D/ demam tifoid. Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III. Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan
penyakit walau sudah th/ antibiotik. Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi
intestinal = >90% (+)
DIAGNOSIS (3)
Tes Serologi Widal Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10
hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H
(flagela): Kenaikan titer O (≥ 1:160) infeksi aktif. Titer H tinggi (≥ 1:160) pasca imunisasi / infeksi
terdahulu. Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi
pada beberapa karier.
Komplikasi (1)1. Komplikasi Intestinal
- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma
uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,
tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,
polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian – Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.
Komplikasi (2) Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa
perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid
Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan
perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)
Komplikasi (3) Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda
awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum
Komplikasi (3) Relaps → timbul kembali gejala demam
tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinal
Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan
Komplikasi (3)
Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat
Pencegahan (1)
Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi
Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57ºC beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasi
Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid
Pencegahan (2)
Vaksin demam tifoid oral penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin
1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37ºC. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.
tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella
individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun
Pencegahan (3)
Vaksin polisakarida parenteral 0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,
polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan
penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC, jangan dibekukan
tiap 3 tahun
PEMBAHASAN
DEMAM TIFOID
Diskusi Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan: Demam >10 hari, lebih tinggi pada sore/malam
hari (stepwise fashion) Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala,
diare Riwayat berobat menggunakan obat warung Riwayat makan di luar (jajan)
Diskusi Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik: Suhu 38,1 OC Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis,
tremor) Hepatomegali NT epigastrium (+) Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri
tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: Hb 8,1 gr/dl, Ht 27 %, Trombosit 495.000/mm3
Leukosit 9.300/mm3
SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl Tes widal (-)
Diskusi Diagnosis
demam tifoid Diare akut e.c Salmonella paratyphi
DISKUSI PENATALAKSANAAN
Umum Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat
Khusus Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v
PENATALAKSANAAN
Umum Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas
mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan.
Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.
Terima Kasih….
Latifa