Penyakit Paru Obstruktif Kronik dengan Benign Prostat Hypertrophy
Dokter Pembimbing :
Disusun oleh :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Nama Mahasiswa : Boby Arisofian Tanda Tangan
NIM : 11-2014-320
Dr. Pembimbing : dr. Bambang Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W Jenis Kelamin :Laki – Laki
Umur : 77 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Puyoh 4/3 dawe Tanggal Masuk RS : 07 September 2015
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 08 September 2015
Jam : 11.30 WIB
Keluhan Utama :
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu yang dirasakan
semakin memberat. Keluhan sesak dirasakan pada istirahat dan bertambah apabila dibawa
beraktivitas. Pasien lebih nyaman bila tidur diganjal dengan 2 sampai 3 bantal. Sesak
dirasakan bertambah pada malam hari dan berkeringat yang banyak. Keluhan sesak tidak
2
dipengaruhi oleh cuaca maupun debu. Keluhan sesak yang mendadak pada malam hari yang
membuat pasien bangun dari tidurnya disangkal, Keluhan sesak disertai dengan batuk, batuk
berdahak berwarna putih encer, tanpa disertai dengan darah. Nyeri dada kiri yang menjalar
disangkal, keluhan bengkak pada kaki disangkal, pasien tidak pusing, tidak demam, mual,
maupun muntah disangkal. Pasien mengaku merokok kurang lebih selama 35 tahun yang lalu,
sehari bisa menghabiskan 2 bungkus atau lebih rokok isi 16 batang. Sebelumnya pasien
memang pernah berobat untuk keluhan yang sama di Puskesmas. Keluhan sesak memang
sudah dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu disertai batuk serta lendir warna putih
yang makin lama banyak tapi tidak disertai darah, awalnya sesak dan batuk masih hilang
timbul dan masih bisa dibawa untuk bekerja dan beraktivitas. BAB tidak ada keluhan, pasien
agak susah kencing, kecing sedikit - sedikit dan kurang lampias. berupa sering ingin
berkemih, butuh waktu lama untuk kencing, pancaran kencing kurang dan tersendat-sendat.
Sakit pada saat kencing disangkal, tidak terasa panas atau nyeri pada saat kencing.
Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), darah tinggi (-), penyakit kuning (-), kencing
manis (-) , asma (-) , alergi obat maupun makanan (-), riwayat batuk darah (TBC) (-), riwayat
batuk lama dan produktif diakui pasien.
Riwayat Keluarga
Penyakit jantung, penyakit ginjal, darah tinggi, penyakit kuning, kencing manis, asma, dan
alergi dalam keluarga disangkal oleh pasien (pasien lupa).
PEMERIKSAAN FISIK
Tgl 08 September 2015
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan dyspneu
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit,
Frekuensi nafas : 30 x/menit (Takipneu)
Suhu : 36,8oC
SaO2 : 88%
3
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephali, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna putih,
rambut tidak mudah rontok
Mata
Pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
Hidung
Septal tidak deviasi, nafas cuping hidung (-), rhinnorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan
paranasal (-)
Telinga
Nyeri tekan (-), liang lapang, sekret (-)
Mulut
Simetris, tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lips breathing), bibir kering (-),
bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang,
Leher
Trakea di tengah, KGB tidak membesar, Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 mmH2O.
Thorax
Pulmo Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris
saat statis dan dinamis, tampak
menggunakan otot bantu pernapasan,
atrofi otot (-), sela iga tampak
melebar, barrel chest (+)
Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis, atrofi otot (-), sela
iga tampak melebar.
Palpasi Sela iga melebar, fremitus taktil
simetris menurun, nyeri tekan (-).
Sela iga melebar, fremitus taktil
simetris menurun, nyeri tekan (-).
Perkusi hipersonor di lapang paru kanan dan
kiri, batas paru hati: ICS V, pera
njakan hati tidak dilakukan
hipersonor di lapang paru kanan dan
kiri.
Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler
melemah, ekspirasi memanjang,
suara nafas tambahan: rhonki (+/+)
pada lobus bawah paru kanan dan
Suara nafas dasar vesikuler melemah,
ekspirasi memanjang, suara nafas
tambahan: rhonki (+/+) pada lobus
bawah paru kanan dan kiri, wheezing
4
kiri, wheezing (+/+) pada kedua
lapang paru.
(+/+) pada kedua lapang paru.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak di daerah linea MCLS ICS V medial
Palpasi : ictus cordis teraba dilinea midclavicula sinistra ICS V, tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas kiri : ICS II linea sternal sinistra.
Pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm medial.
Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat kelainan pembuluh darah, peristaltic tidak tampak.
Auskultasi : Bising usus (+) , normoperistaltik
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, shiting dullness (-), traube kosong, ketuk CVA -/-
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, balotemen ginjal (-/-)
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Ekstremitas Superior Dextra Sinistra
Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa otot Eutrofi Eutrofi
Sendi pergerakan baik, tahanan (-)
deformitas jari
pergerakan baik, tahanan (-)
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan +5 +5
Edema - -
5
Ekstremitas inferior Dextra Sinistra
Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa otot Eutrofi Eutrofi
Sendi pergerakan baik, tahanan (-) pergerakan baik, tahanan (-)
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
Edema - -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -
Genitalia
Tidak dilakukan
DAFTAR MASALAH
Anamnesis
1. Sesak nafas
2. Batuk
3. Kencing sedikit-sedikit tidak lampias
Pemeriksaan Fisik
1. Frekuensi nafas : 30 x/menit (Takipneu)
2. SaO2 : 88%
3. Tampak menggunakan otot bantu pernapasan, sela iga tampak melebar,
4. Pursed-lips breathing
5. barrel chest (+)
6. fremitus taktil simetris menurun
7. hipersonor di lapang paru kanan dan kiri,
6
8. Auskultasi SDV melemah, ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan: rhonki (+/+)
pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.
Problem
1. Sesak Nafas, Batuk
Assesment :
Mengurangi gejala dan mencegah eksaserbasi berulang, memperbaiki dan mencegah
penurunan faal paru
IPDx : Darah Lengkap, Urin lengkap, ECG, Foto rontgen thorax,
IPTx : Infus NaCl 12 tpm
Levofloxacin amp 1 g 1x1
O2 nasal canul 4 L/m
Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1
Meptin mini tab 0,025 mg 2x1
Euphyllin tab 125 mg 2x1
Bisolvon 8 mg tab 3x1
IPMx : Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
Pemeriksaan darah rutin
IPEX : Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
Hindari faktor resiko
Menggunakan masker untuk meminimalisasi paparan
Rutin membersihkan debu di rumah ataupun tempat-tempat yang berpotensi
terjadi penumpukan debu dan menjadin tempat os beraktivitas lama.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 08 September 2015
Hematologi lengkap
Hemoglobin 14,4 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 10,95 ribu/uL 3.8-10.6
Eosinofil 0.10% 1-3%
Basofil 0.10% 0-1%
7
Neutrofil 86,80,% 50-70%
Limfosit 6,60% 25-40%
Luc 0 % 1-4
Monosit 6,40% 2-8%
MCV 91 fL 80-100
MCH 30 pg 26-34
MCHC 33% 32-36
Hematokrit 43,80 % 40-52
Trombosit 256 ribu 150-440
Eritrosit 4,8 juta 4.4-5.9
Gula Darah Sewaktu 113 mg/dl 75-110
Ureum 74.0 mg/dl 19-44
Creatinin 0.90 mg/dl 0.9-1.3
Natrium 134.5 mmol/L 135-147
Kalium 5.29 mmol/L 3.5-5.1
Calcium 8.0 ml/dL 8.8-10.3
Urin Lengkap
Kimia Urin
Albumin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Reaksi/PH 6,0 4,8-7,4
Urobilinogen Normal Normal
Benda keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Berat Jenis 1.025 1.003-1.030
Darah samar Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Bilirubin urin Negatif Negatif
Sedimen
Epitel ren (sedimen) 0 / LPK 0-1
Epitel sel 0-1/ LPK 5-15
Eritrosit 0-1/ LPB 0-1
Leukosit 0-1 / LPB 0-5
8
Silinder 0
Parasit Negatif Negatif
Bakteri + Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Negatif
Hasil ECG Tanggal 07 September 2015
Keterangan : Normal Sinus Rhytm,
AV Block Derajat I
Hasil Foto Thorax AP Tanggal 07 September 2015
9
Cor : CTR tak dinilai. Batas kiri bergeser kelateral – kaudal elongation – kalsifikasi aorta.
Letak normal
Pulmo : tampak kesuraman pada ke-2 lapisan atas-tengah paru dan parakardial – basal paru
kanan. Corakan bronkovaskuler meningkat.
Diafragma dan sinus kanan tertutup kesuraman
Diafragma kiri normal, sinus kiri suram.
Kesan :
Cor : cardiomegaly ( ventrikel kiri – atrium kiri membesar). Elongation – aortasklerosis
Pulmo : toraks bronchitis kronis dengan infected bronkiektasis
DD// KP paru aktif
Efusi pleura kanan
Susp efusi pleura kiri (minimal) DD // pleutitis kiri.
Follow Up
09 September 2015
S: sesak, batuk (+), dahak warna putih, kencing sedikit sedikit
O: Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguller
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,8oC
SaO2 : 93%
Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar
Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+ melemah
Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS
V MCLD, batas peranjakan hati tidak dinilai.
Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (+/+)
pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada
kedua lapang paru
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.
A: PPOK, BPH
P :
IPDx : USG Abdomen
10
IPTX : Infus NaCl 12 tpm
Levofloxacin amp 1 g 1x1
O2 nasal canul 4 L/m
Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1
Meptin mini tab 0,025 mg 2x1
Euphyllin tab 125 mg 2x1
Bisolvon tab 8 mg 3x1
Harnal ocas 0,4 mg 1x1 tab
IPMx : Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
IPEX : Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
Hasil USG Abdomen
Hepar : ukuran tak melebar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas
parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, V. porta dan V.
hepatica
GB : bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus.
Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi V. lienalis
Kedua Ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas
kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu. Kortekx awal hiperekoik-
prominent renal pyramid.
Vesika Urinaria: Dinding regular tak menebal, tak tampak batu
Prostat : Ukuran membesar ( 38 cc, 40.7 gr), klasifikasi (+)
Efusi pleura kanan. Ascites interbowel, hepatorenal minimal
Kesan :
= Korteks ke-2 ginjal awal hiperekoik dengan prominent renal pyramid → awal penurunan
fungsi ginjal tak dapat disingkirkan
= Efusi pleura kanan
= Ascites di interbowel, hepatorenal
= Meteorismus
= BPH (38.8 cc, 40.7 gr)
10 September 2015
11
S: Sesak berkurang dan batuk (+) , BAK sedikit sedikit
O: Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguller
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,2oC
SaO2 : 95%
Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar
Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (-)
Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS
V, batas peranjakan hati tidak dinilai
Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (+/+)
pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada
kedua lapang paru
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.
A: PPOK + BPH
P :
IPDX : ECG, Sputum BTA
IPTX : Infus NaCl 12 tpm
Levofloxacin amp 1 g 1x1
O2 nasal canul 2 L/m
Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1
Meptin mini tab 0,025 mg 2x1
Euphyllin tab 125 mg 2x1
Bisolvon tab 8 mg 3x1
Harnal ocas 0,4 mg 1x1 tab
IPMx : Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
IPEX : Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
Hasil ECG
12
Keterangan : AV Blok derajat I
Mikrobiologi
Pemeriksaan BTA : Negatif
Leukosit >10 LPB
EP cell <5 LPB
Ditemukan kuman coccus berpasangan, batang berderet.
11 September 2015
S: Tidak sesak, batuk (-), kencing kurang lancar
O: Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguller
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
SaO2 : 90%
Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis,
Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+ menurun,
Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS
V, batas peranjakan hati: 2 cm
Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+) pada lobus bawah
paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) pada kedua lapang paru
13
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.
A: PPOK + BPH
P :
IPTX: : Infus NaCl 12 tpm
Levofloxacin amp 1 g 1x1
Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1
Meptin mini tab 0,025 mg 2x1
Euphyllin tab 125 mg 2x1
Bisolvon tab 8 mg 3x1
Harnal ocas 0,4 mg 1x1 tab
IPMx : Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
IPEX : Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
12 September 2015
S: sesak nafas, batuk (+), kencing tidak lancar
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguller
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
SaO2 : 95%
Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis
Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (-)
Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+) pada lobus bawah
paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.
A: PPOK + BPH
P :
IPTx : Infus NaCl 12 tpm
14
Levofloxacin amp 1g 1x1
O2 nasal canul 2L/m
Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1
Meptin mini tab 0,025 mg 2x1
Euphyllin tab 125 mg 2x1
Bisolvon tab 8 mg 3x1
Harnal ocas tab 0,4 mg 1x1
IPMx : Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
Pasien dan keluarga Menyatakan dan menandatangani penolakan melanjutkan perawatan
karena keterbatasan biaya.
PEMBAHASANPasien berusia 77 tahun diduga mengalami penyakit paru obstruktif kronik dengan
disertai adanya Benign prostat hipertrofi. Dengan diambil dari penegakkan diagnosis PPOK
berdasarkan gambaran klinis berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dari hasil
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada kasus didapatkan bahwa pasien mempunyai
riwayat merokok, adanya riwayat batuk berulang disertai lendir warna putih, riwayat infeksi
saluran napas berulang dan didapatkan keluhan sesak yang makin lama semakin berat.
Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan pada inspeksi adanya pursed-lips breathing, barell
chest, penggunaan otot bantu napas tetapi belum menyebabkan hipertrofi otot bantu napas,
adanya pelebaran sela iga, dan pasien termasuk ke penampilan pink puffer. Pada palpasi dida-
patkan fremitus melemah dan pelebaran sela iga. Perkusi hipersonor , auskultasi suara napas
vesikuler, ekspirasi memanjang, terdapat ronki maupun wheezing pada saat ekspirasi. Pada
pemeriksaan penunjang terutama foto thorax didapatkan corakan bronkovaskuler meningkat
dan pada pulmo kesannya bronchitis kronis dengan infected bronkiektasis. Sebenarnya pada
kasus juga perlu dilakukan suatu pemeriksaan rutin untuk menilai faal paru dengan spirometri
(VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP) apakah ada suatu obstruksi dan sebagai parameter
untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Ketika PPOK sudah stabil
bisa dipikirkan untuk melakukan uji bronkodilator. Sedangkan tatalaksana untuk PPOK dis-
esuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan in-
halasi, nebulizer tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diuta-
makan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting).
15
Pada kasus dipatkan pula gejala BPH berupa sering ingin berkemih, kencing sedikit-sedikit,
kurang lampias, butuh waktu lama untuk kencing, pancaran kencing kurang dan tersendat-
sendat. Dari hasil USG abdomen mendukung gejala klinis yaitu didapatkan ukuran prostat
membesar ( 38 cc, 40.7 gr), klasifikasi (+). Jadi perlu diberi terapi dan dikonsulkan ke bagian
bedah urologi.
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Kesimpulan
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang didapatkan
pasien ini kemungkinan menderita PPOK dengan BPH.
16