Ppok With Bph

Penyakit Paru Obstruktif Kronik dengan Benign Prostat Hypertrophy

Dokter Pembimbing :

Disusun oleh :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Boby Arisofian Tanda Tangan

NIM : 11-2014-320

Dr. Pembimbing : dr. Bambang Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W Jenis Kelamin :Laki – Laki

Umur : 77 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Tidak sekolah

Alamat : Puyoh 4/3 dawe Tanggal Masuk RS : 07 September 2015

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 08 September 2015

Jam : 11.30 WIB

Keluhan Utama :

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu yang dirasakan

semakin memberat. Keluhan sesak dirasakan pada istirahat dan bertambah apabila dibawa

beraktivitas. Pasien lebih nyaman bila tidur diganjal dengan 2 sampai 3 bantal. Sesak

dirasakan bertambah pada malam hari dan berkeringat yang banyak. Keluhan sesak tidak

2

dipengaruhi oleh cuaca maupun debu. Keluhan sesak yang mendadak pada malam hari yang

membuat pasien bangun dari tidurnya disangkal, Keluhan sesak disertai dengan batuk, batuk

berdahak berwarna putih encer, tanpa disertai dengan darah. Nyeri dada kiri yang menjalar

disangkal, keluhan bengkak pada kaki disangkal, pasien tidak pusing, tidak demam, mual,

maupun muntah disangkal. Pasien mengaku merokok kurang lebih selama 35 tahun yang lalu,

sehari bisa menghabiskan 2 bungkus atau lebih rokok isi 16 batang. Sebelumnya pasien

memang pernah berobat untuk keluhan yang sama di Puskesmas. Keluhan sesak memang

sudah dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu disertai batuk serta lendir warna putih

yang makin lama banyak tapi tidak disertai darah, awalnya sesak dan batuk masih hilang

timbul dan masih bisa dibawa untuk bekerja dan beraktivitas. BAB tidak ada keluhan, pasien

agak susah kencing, kecing sedikit - sedikit dan kurang lampias. berupa sering ingin

berkemih, butuh waktu lama untuk kencing, pancaran kencing kurang dan tersendat-sendat.

Sakit pada saat kencing disangkal, tidak terasa panas atau nyeri pada saat kencing.

Riwayat Penyakit dahulu

Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), darah tinggi (-), penyakit kuning (-), kencing

manis (-) , asma (-) , alergi obat maupun makanan (-), riwayat batuk darah (TBC) (-), riwayat

batuk lama dan produktif diakui pasien.

Riwayat Keluarga

Penyakit jantung, penyakit ginjal, darah tinggi, penyakit kuning, kencing manis, asma, dan

alergi dalam keluarga disangkal oleh pasien (pasien lupa).

PEMERIKSAAN FISIK

Tgl 08 September 2015

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan dyspneu

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit,

Frekuensi nafas : 30 x/menit (Takipneu)

Suhu : 36,8oC

SaO2 : 88%

3

Pemeriksaan Fisik

Kepala

Normocephali, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna putih,

rambut tidak mudah rontok

Mata

Pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung

(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

Hidung

Septal tidak deviasi, nafas cuping hidung (-), rhinnorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan

paranasal (-)

Telinga

Nyeri tekan (-), liang lapang, sekret (-)

Mulut

Simetris, tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lips breathing), bibir kering (-),

bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang,

Leher

Trakea di tengah, KGB tidak membesar, Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 mmH2O.

Thorax

Pulmo Anterior Posterior

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris

saat statis dan dinamis, tampak

menggunakan otot bantu pernapasan,

atrofi otot (-), sela iga tampak

melebar, barrel chest (+)

Pergerakan dinding dada simetris saat

statis dan dinamis, atrofi otot (-), sela

iga tampak melebar.

Palpasi Sela iga melebar, fremitus taktil

simetris menurun, nyeri tekan (-).

Sela iga melebar, fremitus taktil

simetris menurun, nyeri tekan (-).

Perkusi hipersonor di lapang paru kanan dan

kiri, batas paru hati: ICS V, pera

njakan hati tidak dilakukan

hipersonor di lapang paru kanan dan

kiri.

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler

melemah, ekspirasi memanjang,

suara nafas tambahan: rhonki (+/+)

pada lobus bawah paru kanan dan

Suara nafas dasar vesikuler melemah,

ekspirasi memanjang, suara nafas

tambahan: rhonki (+/+) pada lobus

bawah paru kanan dan kiri, wheezing

4

kiri, wheezing (+/+) pada kedua

lapang paru.

(+/+) pada kedua lapang paru.

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak di daerah linea MCLS ICS V medial

Palpasi : ictus cordis teraba dilinea midclavicula sinistra ICS V, tidak kuat

angkat, thrill (-)

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.

Batas atas kiri : ICS II linea sternal sinistra.

Pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm medial.

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat kelainan pembuluh darah, peristaltic tidak tampak.

Auskultasi : Bising usus (+) , normoperistaltik

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, shiting dullness (-), traube kosong, ketuk CVA -/-

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba

membesar, balotemen ginjal (-/-)

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Tonus otot Normotonus Normotonus

Massa otot Eutrofi Eutrofi

Sendi pergerakan baik, tahanan (-)

deformitas jari

pergerakan baik, tahanan (-)

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan +5 +5

Edema - -

5

Ekstremitas inferior Dextra Sinistra

Tonus otot Normotonus Normotonus

Massa otot Eutrofi Eutrofi

Sendi pergerakan baik, tahanan (-) pergerakan baik, tahanan (-)

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks patologis - -

Genitalia

Tidak dilakukan

DAFTAR MASALAH

Anamnesis

1. Sesak nafas

2. Batuk

3. Kencing sedikit-sedikit tidak lampias

Pemeriksaan Fisik

1. Frekuensi nafas : 30 x/menit (Takipneu)

2. SaO2 : 88%

3. Tampak menggunakan otot bantu pernapasan, sela iga tampak melebar,

4. Pursed-lips breathing

5. barrel chest (+)

6. fremitus taktil simetris menurun

7. hipersonor di lapang paru kanan dan kiri,

6

8. Auskultasi SDV melemah, ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan: rhonki (+/+)

pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru.

Problem

1. Sesak Nafas, Batuk

Assesment :

Mengurangi gejala dan mencegah eksaserbasi berulang, memperbaiki dan mencegah

penurunan faal paru

IPDx : Darah Lengkap, Urin lengkap, ECG, Foto rontgen thorax,

IPTx : Infus NaCl 12 tpm

Levofloxacin amp 1 g 1x1

O2 nasal canul 4 L/m

Nebulizer (pulmicort, ventolin) 3x1

Meptin mini tab 0,025 mg 2x1

Euphyllin tab 125 mg 2x1

Bisolvon 8 mg tab 3x1

IPMx : Pemeriksaan fisik

TTV dan saturasi oksigen

Pemeriksaan darah rutin

IPEX : Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien

Hindari faktor resiko

Menggunakan masker untuk meminimalisasi paparan

Rutin membersihkan debu di rumah ataupun tempat-tempat yang berpotensi

terjadi penumpukan debu dan menjadin tempat os beraktivitas lama.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 08 September 2015

Hematologi lengkap

Hemoglobin 14,4 g/dl 13.2-17.3

Leukosit 10,95 ribu/uL 3.8-10.6

Eosinofil 0.10% 1-3%

Basofil 0.10% 0-1%

7

Neutrofil 86,80,% 50-70%

Limfosit 6,60% 25-40%

Luc 0 % 1-4

Monosit 6,40% 2-8%

MCV 91 fL 80-100

MCH 30 pg 26-34

MCHC 33% 32-36

Hematokrit 43,80 % 40-52

Trombosit 256 ribu 150-440

Eritrosit 4,8 juta 4.4-5.9

Gula Darah Sewaktu 113 mg/dl 75-110

Ureum 74.0 mg/dl 19-44

Creatinin 0.90 mg/dl 0.9-1.3

Natrium 134.5 mmol/L 135-147

Kalium 5.29 mmol/L 3.5-5.1

Calcium 8.0 ml/dL 8.8-10.3

Urin Lengkap

Kimia Urin

Albumin Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Reaksi/PH 6,0 4,8-7,4

Urobilinogen Normal Normal

Benda keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Berat Jenis 1.025 1.003-1.030

Darah samar Negatif Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Bilirubin urin Negatif Negatif

Sedimen

Epitel ren (sedimen) 0 / LPK 0-1

Epitel sel 0-1/ LPK 5-15

Eritrosit 0-1/ LPB 0-1

Leukosit 0-1 / LPB 0-5

8

Silinder 0

Parasit Negatif Negatif

Bakteri + Negatif

Jamur Negatif Negatif

Kristal Negatif

Hasil ECG Tanggal 07 September 2015

Keterangan : Normal Sinus Rhytm,

AV Block Derajat I

Hasil Foto Thorax AP Tanggal 07 September 2015

9

Cor : CTR tak dinilai. Batas kiri bergeser kelateral – kaudal elongation – kalsifikasi aorta.

Letak normal

Pulmo : tampak kesuraman pada ke-2 lapisan atas-tengah paru dan parakardial – basal paru

kanan. Corakan bronkovaskuler meningkat.

Diafragma dan sinus kanan tertutup kesuraman

Diafragma kiri normal, sinus kiri suram.

Kesan :

Cor : cardiomegaly ( ventrikel kiri – atrium kiri membesar). Elongation – aortasklerosis

Pulmo : toraks bronchitis kronis dengan infected bronkiektasis

DD// KP paru aktif

Efusi pleura kanan

Susp efusi pleura kiri (minimal) DD // pleutitis kiri.

Follow Up

09 September 2015

S: sesak, batuk (+), dahak warna putih, kencing sedikit sedikit

O: Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit, reguller

Frekuensi nafas : 26 x/menit

Suhu : 36,8oC

SaO2 : 93%

Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar

Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+ melemah

Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS

V MCLD, batas peranjakan hati tidak dinilai.

Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (+/+)

pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada

kedua lapang paru

Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

A: PPOK, BPH

P :

IPDx : USG Abdomen

10

IPTX : Infus NaCl 12 tpm






Bisolvon tab 8 mg 3x1

Harnal ocas 0,4 mg 1x1 tab




Hasil USG Abdomen

Hepar : ukuran tak melebar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas

parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, V. porta dan V.

hepatica

GB : bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge

Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus.

Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi V. lienalis

Kedua Ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas

kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu. Kortekx awal hiperekoik-

prominent renal pyramid.

Vesika Urinaria: Dinding regular tak menebal, tak tampak batu

Prostat : Ukuran membesar ( 38 cc, 40.7 gr), klasifikasi (+)

Efusi pleura kanan. Ascites interbowel, hepatorenal minimal

Kesan :

= Korteks ke-2 ginjal awal hiperekoik dengan prominent renal pyramid → awal penurunan

fungsi ginjal tak dapat disingkirkan

= Efusi pleura kanan

= Ascites di interbowel, hepatorenal

= Meteorismus

= BPH (38.8 cc, 40.7 gr)

10 September 2015

11

S: Sesak berkurang dan batuk (+) , BAK sedikit sedikit

O: Keadaan umum: tampak sakit ringan





Suhu : 36,2oC

SaO2 : 95%

Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar

Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (-)


V, batas peranjakan hati tidak dinilai

Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (+/+)

pada lobus bawah paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada

kedua lapang paru


A: PPOK + BPH

P :

IPDX : ECG, Sputum BTA

IPTX : Infus NaCl 12 tpm











Hasil ECG

12

Keterangan : AV Blok derajat I

Mikrobiologi

Pemeriksaan BTA : Negatif

Leukosit >10 LPB

EP cell <5 LPB

Ditemukan kuman coccus berpasangan, batang berderet.

11 September 2015

S: Tidak sesak, batuk (-), kencing kurang lancar

O: Keadaan umum : tampak sakit ringan





Suhu : 36,2oC

SaO2 : 90%

Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis,

Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+ menurun,


V, batas peranjakan hati: 2 cm

Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+) pada lobus bawah

paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) pada kedua lapang paru

13


A: PPOK + BPH

P :

IPTX: : Infus NaCl 12 tpm










12 September 2015

S: sesak nafas, batuk (+), kencing tidak lancar

O: Keadaan umum : tampak sakit sedang





Suhu : 36,5oC

SaO2 : 95%

Thoraks: Inspeksi: Simestris statis dan dinamis

Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (-)

Perkusi: hipersonor di lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+) pada lobus bawah

paru kanan dan kiri, wheezing (+/+) pada kedua lapang paru


A: PPOK + BPH

P :

IPTx : Infus NaCl 12 tpm

14

Levofloxacin amp 1g 1x1

O2 nasal canul 2L/m





Harnal ocas tab 0,4 mg 1x1



Pasien dan keluarga Menyatakan dan menandatangani penolakan melanjutkan perawatan

karena keterbatasan biaya.

PEMBAHASANPasien berusia 77 tahun diduga mengalami penyakit paru obstruktif kronik dengan

disertai adanya Benign prostat hipertrofi. Dengan diambil dari penegakkan diagnosis PPOK

berdasarkan gambaran klinis berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dari hasil

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada kasus didapatkan bahwa pasien mempunyai

riwayat merokok, adanya riwayat batuk berulang disertai lendir warna putih, riwayat infeksi

saluran napas berulang dan didapatkan keluhan sesak yang makin lama semakin berat.

Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan pada inspeksi adanya pursed-lips breathing, barell

chest, penggunaan otot bantu napas tetapi belum menyebabkan hipertrofi otot bantu napas,

adanya pelebaran sela iga, dan pasien termasuk ke penampilan pink puffer. Pada palpasi dida-

patkan fremitus melemah dan pelebaran sela iga. Perkusi hipersonor , auskultasi suara napas

vesikuler, ekspirasi memanjang, terdapat ronki maupun wheezing pada saat ekspirasi. Pada

pemeriksaan penunjang terutama foto thorax didapatkan corakan bronkovaskuler meningkat

dan pada pulmo kesannya bronchitis kronis dengan infected bronkiektasis. Sebenarnya pada

kasus juga perlu dilakukan suatu pemeriksaan rutin untuk menilai faal paru dengan spirometri

(VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP) apakah ada suatu obstruksi dan sebagai parameter

untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Ketika PPOK sudah stabil

bisa dipikirkan untuk melakukan uji bronkodilator. Sedangkan tatalaksana untuk PPOK dis-

esuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan in-

halasi, nebulizer tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diuta-

makan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting).

15

Pada kasus dipatkan pula gejala BPH berupa sering ingin berkemih, kencing sedikit-sedikit,

kurang lampias, butuh waktu lama untuk kencing, pancaran kencing kurang dan tersendat-

sendat. Dari hasil USG abdomen mendukung gejala klinis yaitu didapatkan ukuran prostat

membesar ( 38 cc, 40.7 gr), klasifikasi (+). Jadi perlu diberi terapi dan dikonsulkan ke bagian

bedah urologi.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang didapatkan

pasien ini kemungkinan menderita PPOK dengan BPH.

16

Ppok With Bph

Documents

Transcript of Ppok With Bph