Identitas pasien :
Nama : Nn. A
Alamat : Mojokrapak, Tembelang
Suku : Jawa
Usia : 23 thn
Pekerjaan : pedagang
Bangsa : Indonesia
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
MRS : 23 Maret 2009 jam 09.25
Summary of data baseClue and cueProblem listInitial dxPlanning
DxTxMonEd
Nn. Amanah, 23 tahun
Mojokrapak, TembelangMRS : 23 Maret 2009 jam 09.25Keluhan utama : panas
Anamnesa
RPS : Px datang didampingi orang tua, dengan keluhan utama panas. Panas terjadi mulai hari selasa pagi (H7).Panas terus menerus. Sebelumnya mengeluh perut kembung, mual, muntah-muntah 3x muntah makanan. Badan terasa lemah. Nafsu makan munurun. BAB normal, kuning, lunak. BAK normal kuning. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat jajan sembarang (-). RPD : Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
RPK : Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM GCS : 456Tensi : 120/90 mmHg
Nadi : 100 x/menitRR : 24x/menit
Suhu : 38,3oC
Keadaan kulit : hangat
Kepala : Mata : Reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dbN
Hidung : dbN
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (+)Leher : Pembesaran kelenjar (-). Kaku
Kuduk (-) Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pergerakan dada simetris
Palpasi : Pergerakan nafas simetris (D/S), Stem fremitus dbN
Perkusi : Sonor (Pulmo D/S), batas pulmo/hepar ICS V (D)
Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Inspeksi : Pulsasi precordial (-), Pulsasi epigastrium (-), Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat, tidak ada penjalaran, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri ICS V MCL (S), Batas kanan ICS IV PSL (D)
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, bising (-).
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, caput medusae (-)
Palpasi : Supel, nyeri perut kiri atas(-), undulasi (-), H : 2 jbac Perkusi : Tympani, shiffting dullnes (-), met (+) Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas : ptekie -/-, lateralisasi -/- -/- -/-Genetalia : dbn
Laboratorium
Hb : 10, 4 g/dlLeukosit : 7.100/cmm
PCV : 30,8%
Eritrosit : 4.250.000jt/ul
Trombosit : 98.000/cmm
Widal O : 1/400
H : 1/400
A : 1/200
B : 1/100
SGOT : 154 U/l
SGPT : 66 U/l, 14 thn
KU : panas
Anamnesa :
Panas H7 Dispepsia
Fisik dx : Term : 38,3oC
Kepala : lidah kotor.
Abdomen : hepatomegali
Lab :
Trombositopenia Widal : + SGOT, SGPT
1. Fever with abdominal discomfort
1.1 Demam thypoid
1.2 Hepatitis viral akut
1.3 Dengue fever
Biakan darah (Gall Culture), urine, feses Pemeriksaan serologi (deteksi antibodi terhadap antigen Vi, LPS, Protein flagelin, protein membran luar)
PCR Salmonella
Tes serologi anti dengue IgG dan IgM Bilirubin total, direk, indirek, Hbs Ag.
USG Abdomen
MRS Bed rest
Infus RL Inj. Ciprofloxacin 2 x 400mg/hr IV Inj. Ranitidin 2 x 50mg (1 amp)
Inj. Metoklopramid 3 x 10mg (1 amp)
Diet lunak
Susu
Monitoring keadaan umum dan perkembangan gejala klinis
Monitoring vital sign
- Tensi
- Nadi
- Suhu
- RR
Inform concern kepada keluarga tentang kondisi px, tindakan yang dilakukan, komplikasi, prognosa demam thypoid Pasien diharuskan untuk istirahat total dan diit rendah selulosa (pantang sayuran dan buah buahan) Edukasi tentang higiene makanan dan minuman (memasak makanan, merebus air dan penyajian makanan)
PAGE 1