APOTEK SADIRAJL. Pemuda No 30 Samarinda
Apoteker: Dian Suasana, S.Farm., Apt
SIPA: 521/SIPA-72/DKK/XII/2014
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama:
No. Hp:Usia/Jenis Kelamin:
Pekerjaan:Jenis Asuransi:
Tercatat pertama: Tgl
Alamat:
Kondisi Umum Pasien:
Penyakit umum/spesifik:
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium:
TanggalNama LaboratoriumParameter LaboratoriumAngka LaboratoriumAngka NormalReferensi
Riwayat Alergi:TanggalJenis AlergiKarena ObatSebab LainIntensitas
Riwayat Pengobatan:TanggalDiberikan obatDokter penulis R/Indikasi