PERSALINAN PATOLOGIS

(passenger)

Partus Normal : partus spontan presentasi belakang kepala tanpa bantuan alat, tdk melukai ibu dan janin, < 24 jam

Distosia : persalinan yang sulit ditandai dengan perjalanan persalinan yang lambat. Sebab : - power - passage - passenger : letak & bentuk janin

Etiologi

Power : Kelainan kontraksi, kekuatan ibu meneran kurang

Passage/jalan lahir : abnormalitas dari rongga pelvis , jaringan lunak dari jalan lahir , adanya massa atau neoplasia , lokasi plasenta yang tidak normal

Passenger : kelainan letak dan bentuk janin

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN1. Kelainan letak, presentasi & posisiPosisi oksipitalis posterior persistenPresentasi puncak kepalaPresentasi mukaPresentasi dahiPresentasi GandaLetak sungsangLetak lintang

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN2. Kelainan bentuk janinPertumbuhan janin yang berlebihanHidrosefalusKelainan bentuk lain3. Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMALCardinal Movements of labor :Engagement : diameter transversal terbesar dari kepala janin telah melewati pintu atas panggulDescent : penurunan kepala ke dasar panggulFlexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks

Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil.Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul (upward & forward)External rotation : perputaran kepala mengikuti sumbu badan.Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)

Partus Normal

POSISI OKSIPITALIS POSTERIORNormal Posisi oksipitalis posterior persisten

POSISI OKSIPITALIS POSTERIORKepala turun : posisi oksiput di bagian posterior (belakang).umumnya memutar ke depan lahir5 10% tidak memutar ke depan oksiput posterior persisten.Faktor predisposisi :Jenis panggul : antropoid / androidMultiparitas & usia : kelemahan otot dasar panggulBentuk kepala janin

MEKANISME PERSALINAN & PENANGANANBisa Spontan : lebih lama, kepala lahir menghadap ke simfisis.Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat melakukan fleksi lebih jauh.Kerusakan vagina & perineum luas.Pemantauan lebih ketat, bila kala II lama/ gawat janin EV/EF + episiotomi mediolateral luas.Kepala di dasar panggul UUK melintang (deep transverse arrest) EV/EF

MALPRESENTASI KEPALAN : kepala fleksi saat melewati rongga panggul.Bila tidak terjadi fleksi defleksiPresentasi puncak kepala Presentasi sinsiput, defleksi ringanPresentasi dahiBagian paling rendah : dahi, defleksi lebih beratPresentasi mukaBagian paling rendah : muka, defleksi maksimal

PRESENTASI PUNCAK KEPALABiasanya sementara belakang kepalaKepala masuk panggul dengan sirkumferensia fronto-oksipitalisTitik perputaran/hipomoklion : glabella

PRESENTASI DAHIBagian terendah : dahiPemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba.

PRESENTASI DAHIKepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis Hipomoklion : fossa kanina fleksi15 % : partus spontan, lama ( Bila panggul luas, janin kecil) Bila panggul normal, janin normal sulit lahir spontan pervaginam scAngka kematian perinatal 20 % & menyebabkan kerusakan luas pada perineum.Bila kepala blm masuk PAP : perasat Thorn : Bila gagal seksio sesarea

PRESENTASI MUKABagian terendah : muka (Kepala janin defleksi maksimal) , tubuh janin ekstensi.Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung & pinggir orbita hati-hati!!!Etiologi :Janin besarPanggul sempitMultiparitas & perut gantungKelainan bentuk janin (anensefal, dsb)IUFD tidak ada tonus otot pada janin

Dagu posterior : Seksio sesareaDagu anterior : Partus Pervaginam

PRESENTASI MUKAKepala turun ke PAP dengan SIRKUMFERENSIA TRAKELO-PARIETALIS Hipomoklion : submentumMento posterior persisten defleksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan SEKSIO SESAREAPenanganan :Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.Bila dagu di depan dapat ditunggu persalinan spontan, bila dagu di belakang : seksio sesarea.Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.

LETAK SUNGSANGjanin letak memanjang, di bagian bawah kavum uteri : bokong

Macam :Presentasi bokongEkstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokongPresentasi bokong kaki sempurnaFleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kakiPresentasi bokong kaki tidak sempurnaTeraba bokong & hanya salah satu kakiPresentasi kakiBagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

PRES BOKONGbokong kaki sempurna tidak sempurna

ETIOLOGIUsia kehamilanMultiparitasKehamilan multipelHidramnionOligohidramnionHidrosefalusAnensefalusRiwayat persalinan bokongAnomali uterusTumor pelvisPlasenta previa

DIAGNOSISPalpasi :Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundusLeopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawahAuskultasi :DJJ terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!!Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

VT : teraba sakrum , kaki

PENATALAKSANAANSaat hamil : VERSI LUAR/VERSI EKSTERNAProsedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong menjadi presentasi kepala pada kehamilan 34 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : Perdarahan antepartum, Hipertensi, Cacat rahim, Kehamilan ganda, Primigravida tua, Insufisiensi plasenta, Abnormalitas janin, Oligohidramnion, Extended legs (relatif 0, panggul sempit.

Syarat Versi Luar1.Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP).2.Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan rileks, agar penolong dpt memegang bag. janin.3.Janin harus dapat lahir pervaginam.4.Selaput ketuban harus masih utuh.5.Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4 cm.6.Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): - Primigravida 34-36 minggu - Multigravida dpt > 38 minggu.

Prosedur Versi Luar1.Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari PAP2.Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fosa iliaka radius rotasi > pendek 3.Tahap rotasi: memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.4.Tahap fiksasi: memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

PENATALAKSANAANDalam persalinan :Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesareaPantau kemajuan persalinan lebih ketat.Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan.Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

INDIKASI SEKSIO SESAREAJanin besarContracted pelvicHiperekstensi kepalaTidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll)Disfungsi uterusPresentasi kakiRiwayat obstetri burukPermintaan sterilisasiPertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

MEKANISME PERSALINANBokong :Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter belakang melewati perineum bokong & kaki lahir.Bahu :Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu bahu belakang melewati perineum bahu lahir.Kepala :Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

METODE PERSALINAN PERVAGINAMPersalinan bokong spontanTidak ada manipulasi apapun, pertolongan persalinan hanya bersifat suportifEkstraksi bokong parsial (Manual Aid)Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa mengejan.Persalinan dengan ekstraksi bokong totalEkstraksi dilakukan pada seluruh badan

Persalinan bokong spontan : Bracht

Manual aidBila terjadi kemacetan bahu & lengan kemungkinan adanya lengan menjungkit / menunjukMelahirkan bahu :Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu.Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksiLovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke bawahMelahirkan kepala :MauriceauPrague terbalikCunam piper (pada head entrapment)

Klasik : melahirkan lengan belakang

Muller : melahirkan bahu depan

Mauriceau

KomplikasiKomplikasi persalinan pervaginam :Persalinan terlalu lama after coming head hipoksia janin.Lilitan tali pusatHiperekstensi kepalaPersalinan terlalu dipaksakan trauma karena kompresi atau traksiSebab kematian perinatal : Prematuritas, Penanganan persalinan yang tidak sempurna

LETAK LINTANGKeadaan janin melintang dalam uterus.Etiologi :Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembekHidramnionPrematuritasKelainan panggul.

Diagnosis :Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong.Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin.Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan.Bila janin kecil, mati : lahir spontan konduplikasio korporePenanganan sebaiknya dengan versi luar lihat kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

Konduplikasio korpore

PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIHBayi besar : bila berat > 4 Kg.Faktor predisposisi : diabetes mellitus, postmaturitas, grandemultipara.Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar, bila meragukan lakukan USG.Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC (risiko terjadinya distosia bahu).

HIDROSEFALUSTerjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak yang berlebihan.Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri.Diagnosis : Palpasi :Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat masuk ke dalam panggul. Pemeriksaan dalam :pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.Penanganan : sc

KELAINAN BENTUK LAINJanin kembar siam. Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus, sinsefalus, dll.Deteksi pada 16 18 minggu kehamilan.Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll.Bila berisi cairan lakukan pungsi perutBila padat seksio sesarea.

Prolapsus tali pusatTali pusat berada di samping/melewati bagian terendah janin setelah ketuban pecahSering pada : pres bokong kaki, pres kaki, letak lintang, bayi kecil, kepala blm masuk PAPVT : teraba tali pusat , berdenyut +/-Tatalaksana : - janin hidup : hipoksia : segera seksio sesarea posisi sujud/ trandelenburg - janin mati : pervaginam

KesimpulanDistosia disebabkan 3 faktor (3P):PowerPassengerPassageKenali faktor risiko,deteksi dini, dan penatalaksanaan ( kapan merujuk?)