Kanker Payudara
Andri T. Ciakra
102011126
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta.e-mail: [email protected]
Pendahuluan
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe)
ketiak dan sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit
Makalah ini akan membahas lebih jauh mengenai kanker payudara ini dimulai dari
anamnesis, pemeriksaannya hingga terapi dan prognosis dari kanker payudara. Diharapkan
melalui makalah ini, pembaca dapat labih memahami mengenai kanker payudara mulai dari
gejala hingga pencegahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko dari kanker
payudara.
Pembahasan
Anatomi Payudara
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan
memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangatlah penting
mengetahui anatomi itu sendiri. 1
Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas sebagai berikut:1
1. Batas-batas yang tampak luar: 1
a) Superior : Iga II atau III
b) Inferior : iga VI atau VII
c) Medial : pinggir sternum
d) Lateral : garis aksilaris anterior
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:1
a) Superior : hampir sampai ke klavikula
1
b) Medial : garis tengah
c) Lateral : m.latissimus dorsi
Payudara terdiri dari berbagai struktur: 1
a) Parenkim epitalial
b) Lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
c) Otot dan fascia
Parenkim epitalial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting
susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100
kelompok asini. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae.
Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan
posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga. 1
Vaskularisasi payudara
1. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari cabang-cabang perforantes a. Mammaria
interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. Mammaria interna menembus dinding dada
dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan
memberi perdarahan tepi medial glandula mamma. Selain dari cabang perforantes a
Mamaria interna, payudara mendapat perdarahan juga dari rami pektoralis a. Torako-
akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m.
pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam. Sedangkan
bagian lateralnya diperdarahi oleh a. Torakalis lateralis (a. Mammaria eksterna) yang
berjalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor. Dan pembuluh yang terakhir
adalah a. Torako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis.
Arteri ini memperdarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memperdarahi galndula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan
radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol,
sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”. 1
2
2. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga group vena: 1
a. Cabang- cabang perforantes v. Mammaria interna. Vena ini merupakan vena
terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
Mammaria interna yang kemudian bermuara pada n. Innominata.
b. Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v. Torako-akromialis, v. Torakalis
lateralis, dan v.torako-dorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara
pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena ini
metastasis dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius.
Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit
untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla,
maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf
ini terutama terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan
ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.1
Nervus thoracodorsalis
Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus dorsi
dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di
belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus
thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong,
rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas.
Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama
bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding
dadanya. 1
Nervus thoracalis longus
3
Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada
nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan
bahu dan menimbulkan deformitas ‘winged scapula’.1
Nervus pectoralis lateralis
Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk
mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m.
pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal
untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor. 1
Nervus pectoralis medialis
Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis plexus
brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus
pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus
pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis
lateralis dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi
bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.1
Sistem limfatik payudara
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah
sekitar areola mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara.1
2. Pembuluh getah bening mammaria interna
Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara.
Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektiralis lalu menembus fasia tersebut dan
masuk ke dalam m. pektoralis mayos. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan
sistem perforantes menembus m. interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah
bening mammaria interna. Dari kelenjar getah bening mammaria interna, getah
bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan
bermuara pada vena kava, sebagian akan bermuara ke duktus torasikus (untuk sisi
kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan). 1
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara.
Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus fasia
rektus dan masuk ke dalam m. rektus abdominis. Saluran ini bermuara ke dalam
kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak di tepi atas diafragma di
4
atas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah
bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian anterosuperior hepar. Dari
kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. 1
b. Kelenjar getah bening
1. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila:1
a) Kelenjar getah bening mammaria eksterna.
Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,
sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
kelompok superior yang terletak setinggi interkostal II, III dan kelompok
inferior yang terletak setinggi interkostal IV, V, VI
b) Kelenjar getah bening scapula
Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan
torakodorsalis, mulai dari percabangan v. Aksilaris menjadi v.
Subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. Torakodorsalis ke dalam m.
latissimus dorsi.
c) Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah
kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak
depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif
paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya.
d) Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
Kelenjar getah bening ini terletak di antara m. pektoralis mayor dan minor,
sepanjang rami pektoralis v. Torako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.
e) Kelenjar getah bening v. Aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan
v. Aksilaris – v. Torako-akromialis.
f) Kelenjar getah bening subklavikula
Kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. Aksilaris – v. Torako-akromialis sampai dimana v. Aksilaris
5
menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar
aksila tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal
dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fasia
kostokorakoid.
2. Kelenjar getah bening prepektoral
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak
di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas atau disebut
prepektoralis karena terletak diatas fasia pektoralis.1
3. Kelenjar getah bening mammaria interna
Kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm
dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endotorasika, pada sela
iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.1
Fisiologi Payudara
Ada beberapa perubahan fisiologi yang terjadi pada payudara, yang diakibatkan dari
beberapa faktor yaitu: pertumbuhan dan proses penuaan, daur haid, dan kehamilan.
Macam-macam perubahan yang dipengaruhi hormon:2
1. Pubertas
Pengaruh estrogen dan progesterone dan growth hormone yang diproduksi ovarium dan
juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan bercabang-cabang
membentuk asinus.2
2. Masa menstruasi
Pada waktu menstruasi, duktus akan menciut dan sebagian epital akan berdesquamasi.
Setelah ‘bersih’ (± 8 hari post menstruasi ), ductus berproliferasi, sel epitel membesar atau
bertambah, jaringan periduktal diinflitasi oleh limfosit dan kemudian terjadi intersisial
oedeme, sehingga bengkak. Hingga beberapa hari sebelum menstruasiberikutnya, terjadi
pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga kadang
pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu ini, mammografi
juga tidak terlalu berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai,
semuanya berkurang. Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul
kelainan benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi.2
3. Masa hamil dan menyusui
6
Prolactin hormone memicu epitel duktus berpoliferasi dan tumbuh duktus baru, seolah-olah
jaringan lemak bergeser oleh karena HCG.2
4. Partus
Hormon placenta menutun dan merangsang peningkatan kadar hormone prolactin (dari
hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus,
mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.2
5. Post lactasi
Sebagian mengalami involusi / penyusutan duktus dan alveolin, dan sebagian lagi menetap
hingga masa menopause.2
6. Menopause
Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak padat. Jaringan
periduktal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi. Batas lobulus kabur, dapat terjadi
dilatasi duktus dan Krista kecil-kecil.2
Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara yang dilakukan oleh dokter kepada pasiennya
atau keluarga dekatnya menggenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat
pelayanan kesehatan.Anamnesis harus dilakukan secara tenang, ramah dan sabar, dalam
suasana yang rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudaah dipahami pasien.Saat
anamnesis, perlu dibuat status pasien yang merupakan catatan medik pasien yang memuat
mengenai penyakit pasien dan perjalanan penyakit pasien.Anamnesis dapat langsung
dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantasrnya
(alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis
yang baik akan terdiri dari :3
1. Identitas : meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, status, agama, dan suku bangsa.
2. Keluhan utama : keluhan yanng dirasakan pasien yangg membawa pasien
ergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama,
harus disertai dengan indikator waktu.
7
3. Riwayat penyakit sekarang : riwayat perjalanan penyakit yang berupa cerita
kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak
sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.
4. Riwayat penyakit dahulu : untuk mengetahui kemungkinan – kemungkinan
adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya
sekarang.
5. Riwayat obstetri dan ginekologi : ditanyakan hanya pada pasien wanita
6. Riwayat penyakit keluarga : untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi atau riwayat atopik.
7. Anamnesis susunan sistem : bertujuan mengumpulkan data – data positif dan
negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan
alat tubuh yang sakit.
8. Riwayat pribadi : meliputi data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap
dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan
pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya
ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya
peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh
misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit
kepala hebat. Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral,
padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri.
Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua
yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu
menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen
disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus
(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin
menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).1,4,5
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap
keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia
berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker
payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal;
8
riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada.
Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk
melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien
agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di
organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa
penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu
makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.4,5
Pemeriksaan Fisik
Permeriksaan tanda – tanda vital juga mengandung ukuran – ukuran klinis kuatitatif
yang sangat besar nilainya.Tanda – tanda vital adalah nadi, pernapasan, suhu dan tekanan
darah.Semuanya harus diukur dalam pemeriksaan yang lengkap dan dalam banyak
pertemuan singkat. Hal teserbut dapat memberikan bantuan yang tidak ternilai dalam
penilaian global terhadap seorang penderita dan dapat memperoleh diagnnosis spesifik.6
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status
penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan
progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini
seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.
Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker
payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan;
perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul
satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.4,5,7
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada
penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal
9
dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial
setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah
sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal)
berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan
menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada
dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa
payudara. 4,5,7
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral
atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter
terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta
mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada. 4,5,7
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah
sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan
aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan
pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB
mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB
subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di
ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah
terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.4,5.7
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan
teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar,
dan otak untuk mencari metastase jauh. 4,5,7
Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi
10
duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge
of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan
untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga
dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.
Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.1,5
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga
untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan
pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun
1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan
suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.1,5
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%. Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.1,5
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti
kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran
tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum
operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku
atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi
dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar
yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk
teknik biokimia.1,4,5
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).
Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara
pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1,4,5
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan
metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau
kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.1,4,5
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG
abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
11
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone
scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi
> 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. 1,4,5
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin
lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula
mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan
terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan
fraktur patologis.1,4,5
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan
imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat
situasional.1,4,5
Manisfestasi Klinis
Gejala dan pertumbuhan kanker payudara tidak mudah dideteksi karena awal
pertumbuhan sel kanker payudara tidak dapat diketahui dengan mudah. Gejala umumnya
baru diketahui setelah stadium kanker berkembang agak lanjut, karena pada tahap dini
biasanya tidak menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak
mengganggu aktivitas.1,4
Gejala-gejala kanker payudara yang tidak disadari dan tidak dirasakan pada stadium
dini menyebabkan banyak penderita yang berobat dalam kondisi kanker stadium lanjut. Hal
tersebut akan mempersulit penyembuhan dan semakin kecil peluang untuk disembuhkan.
Bila kanker payudara dapat diketahui secara dini maka akan lebih mudah dilakukan
pengobatan. Tanda yang mungkin muncul pada stadium dini adalah teraba benjolan kecil di
payudara yang tidak terasa nyeri. Gejala yang timbul saat penyakit memasuki stadium
lanjut semakin banyak, seperti: 1,4,5
a. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama
benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.
b. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat payudara
ditekan karena terbentuk penebalan pada kulit payudara.
c. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi pembengkakan.
12
d. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan kecil dibawah
ketiak.
e. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertarik ke dalam dan yang
tadinya berwarna merah muda dan akhirnya menjadi kecoklatan.
f. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang sedang tidak
hamil. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau
sudah diobati.
g. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati
h. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange) akibat dari neoplasma
menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan pitting kulit. Payudara yang
mengalami peau d’orange
Gejala kanker payudara pada pria sama seperti kanker payudara yang dialami
wanita, mulanya hanya benjolan. Umumnya benjolah hanya dialami di satu payudara, dan
bila diraba terasa keras dan menggerenjil. Bila stadium kanker sudah lanjut, ada perubahan
pada puting dan daerah hitam di sekitar puting. Kulit putingnya bertambah merah,
mengerut, tertarik ke dalam, atau puting mengeluarkan cairan.1
Diagnosis
Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan jaringan
payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltratif dan
destruktif serta dapat bermetastase.1
Untuk klasifikasi kanker payudara kita gunakan sistem TNM, TNM merupakan
singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah
bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M
dinilaibaik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan
pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: 1,4,8
1. T (tumor size), ukuran tumor:
o T 0: tidak ditemukan tumor primer
o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
o T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
13
o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau
dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak,
kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor
utama
2. N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla
o N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada
kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
3. M (metastasis), penyebaran jauh:
o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
o M 0: tidak terdapat metastasis jauh
o M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
1. Stadium 0: T0 N0 M0
2. Stadium I: T1 N0 M0
3. Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
4. Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
5. Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0
6. Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
7. Stadium III C: Tiap T N3 M0
8. Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1
Berdasarkan pembagian stadium diatas stadium kanker di kelompokkan lagi
menjadi 2, sebab terapi yang akan diberikan kepada pasien berbeda pada masing-masing
14
stadium ini, yakni stadium awal dimulai dari stadium 0 hingga stadium IIIA dan stadium
lanjut yang dimulai dari stadium IIIA hingga stadium IV .1,8
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa
keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif
dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma.1,8
Klasifikasi kanker payudara:1
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
o papillobular carcinoma
o solid-tubular carcinoma
o schirrous carcinoma
b. Special types
o mucinous carcinoma
o medullary carcinoma
o invasive lobular carcinoma
o adenoid cystic carcinoma
o squamous cell carcinoma
o spindel cell carcinoma
o apocrine carcinoma
o carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
o tubular carcinoma
o secretory carcinoma
15
o others
c. Paget’s disease
Diagnosis Banding
Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor
ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat
memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ
atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous. Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan
disertai dengan desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause
atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras,
berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan keterlibatan
ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit yang luas.1,9
Karsinoma lobular (9%)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya
berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus
lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus dan
sitoplasma yang normal. Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-
tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam
lobulus-lobulus. 1,9
Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen.
Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan
BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga
adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah
gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden
kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti
hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap
mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid
peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga
diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.1,5,9
16
Faktor Resiko Kanker Payudara
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai
faktor itu antara lain :
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya
meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya
tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan
sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.1
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita
yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita
berusia 55 tahun keatas.9
b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia.
Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah
daripada wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara
sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden
kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko
empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian
sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan
oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara
berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker
payudara.1,9
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.
Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose
oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel
pada payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.1,9
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20%
17
lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause
terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon
estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
payudara.1
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang
tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih
dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan
perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang
mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker
payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui
lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,4
f. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa
diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-
bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol
dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya
mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum
berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. 1,9
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam
kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko
ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko
tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet
pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan
remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi
lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker
payudara.1,4,7
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya
dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat
18
dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan
mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga
ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara
terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan
risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko
sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi
oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah
yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-
menopause.1,4,7
h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada
sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan
analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker
payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi
oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka
menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut.1,7
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang
ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker.
Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko
sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara.
Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker
payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan
mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum
usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada
anggota keluarga tingkat pertama (first- degree relatives). Kanker payudara familial juga
sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan
uterus.1,4,7
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan
peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi
proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada
hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan
konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi
populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan
19
level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang
berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan
kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol
pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. 1,7
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang
penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada
kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang
meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga
mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen
seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap
risiko kanker payudara. 1,7
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang
yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat
sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat
meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi
oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang
yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti
menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1,4,7
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau
penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab pada manusia lebih jelas.1
Patogenesis
Karsinogen
Ada 3 golongan karsinogen kimiawi : 10
1. Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat
menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.10
2. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini
harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu
meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic
hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.10
20
3. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas
karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau
pro-carcinogen.10
Radiasi
1. Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini
semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak
terkendalikan lagi.10
2. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden
leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama
12-18 tahun. 10
Ada 3 tahap proses karsinogenesis :
1. Inisiasi
Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.
Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen
dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini →Karsinogen yang merupakan
initiator adalah mutagen → Cukup terkena sekali paparan karsinogen →Keadaan ini
permanen dan ireversibel→Proses tidak mengubah ekspresi gen.10
2. Promosi
Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen
dan tidak menimbulkan amplifikasi gen→Sifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja
inisiator, Perlu paparan berkali-kali, Keadaan dapat reversibel, Dapat mengubah
ekspresi gen.10
3. Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi
ini timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis
ada 3 mekanisme yang terlibat→Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya
21
kanker→Anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker→Gen
modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker.10
Epidemiologi
Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan
meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang
mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status
sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. 1
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi
dan cenderung meningkat yaitu 20% dari seluruh keganasan dan 99% terjadi pada
perempuan,sedangkan pada laki-laki hanya 1%, sehingga kanker payudara masih
merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama pada perempuan.1
Data statistik Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2006,
menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker
dengan proporsi 19,64%.7
Pada tahun 2001, dari 447 kasus kanker payudara yang berobat di RS Kanker
Dharmais Jakarta 9,1% diantaranya adalah perempuan berusia kurang dari 30 tahun.
Menurut Penelitian Azamris (2006), proporsi umur tertinggi penderita kanker payudara
yang berobat di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu pada kelompok umur 40-44 tahun
dengan proporsi 34,3%.7
Distribusi menurut lokasi tumor
Berdasar penelitian, kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,
kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri sering terkena dibandingkan dengan
sebelah kanan. 1,4,9
Distribusi menurut umur
Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun
(dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun demikian yaitu
40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun. 1,4
Penatalaksanaan
Operasi
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery),
simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara
22
beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik
dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak
sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-
an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat
besar dan melekat ke otot pektoralis. 8,9,11
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal
yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis
mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik
pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi.
M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk
mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat
rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal
modifikasi.8,9,11
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat
limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini
dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara
pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau
cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak
dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.8,9,11
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan
payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu
paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau
tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila
dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah
kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor
lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan
yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena
otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan
lapangan operasi aksila terhambat.8,9,11
Indikasi BCS:
o T: 3 cm (stadium I atau II)
23
o Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
o Tumor terletak tidak sentral
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca
BCS
o Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang
difus (luas)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi di dada
o Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
Radiasi
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan
atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan
cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tidak operabel.1,9,11
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:1
o Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
o Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
o Tumor sentral atau medial
o KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
o Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula) kecuali:
24
- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna
o Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk
aksila 15 Gy
Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai
terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien
pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah
atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan
penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran
tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien
yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk
kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6
siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus
pascaterapi primer. 1,4,11
Hormonal
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara
adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor
estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi
utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.
Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama
dan efek sampingnya lebih sedikit. 1,4,11
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER
positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal
25
penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat
ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan
androgen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole
menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi
bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita
yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow
growing dan intermediate growing.1,4,11
Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan
atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang
secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor,
bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan
kelayakan terapi dengan trastuzumab.1,11
Prognosis
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu: 10
a. Stadium klinik
Tabel 1. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Stadium Klinik.10
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 2. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Keterlibatan KGB.10
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada 80 65
26
1-3 KGB
> 3 KGB
65
30
40
15
c. Ukuran tumor
Tabel 3. Prognosis Kanker Payudara Berdasarkan Ukuran Tumor.10
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
< 1
3-4
5-7,5
80
55
45
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis
yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
Kesimpulan
Insidensi kanker payudara di dunia merupakan 27% dari kanker pada wanita dan
menyebabkan 20% kematian akibat kanker. Kanker ini menduduki tempat kedua setelah
kanker servik uteri. Di Indonesia kanker payudara berada pada urutan ke dua dari jenis
kanker yang ada dan lebih kurang 60 - 80% ditemukan pada stadium lanjut yang berakibat
fatal. Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi. Tingkat pertumbuhan atau
stadium kanker payudara ditentukaan tumor, penyebaran pads kelenjar getah bening di
daerah ketiak ataupun supraklavikuler dan organ lain misalnya paru, hati dan tulang.
Semakin kecil tumor, kemungkinan penyebaran tumor semakin kecil dan tindakan bedah
kuratif dapat diharapkan walaupun sifatnya sulit diramalkan karena kemungkinan
mikrometastasis tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan kanker payudara
dewasa ini diprioritaskan pada upaya menemukan kanker pada ukuran sekecil mungkin.
Daftar Pustaka
27
1. De Jong, Wim . Buku ajar ilmu bedah. Edisi Pertama .Jakarta: EGC; 2005 . Hlm.
387-402.
2. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit . Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006; hal.
1140-1144.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: interna Publishing; 2010. hal 5-7
4. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. Edisi Pertama. Jakarta:
PERABOI; 2004. Hlm: 2-15.
5. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.Oxford:
Oxford Press; 2002. Page: 110-116
6. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik. Edisi 22. Jakarta :
EGC; 2005. hal 62-5
7. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
8. Johnso, editor. Cancer staging and treatment 2.5. USA: Cancernet, National Cancer
Institute, National institute of health; 2003
9. Souhami R, Tobias J. Breasst Cancer. In: Cancer and Its Management. 5th edition.
Copyright 2005 Blackwell Science Ltd. Pg. 216-30
10. Kumar. Abbas. Dkk. Robbins and Cotran’s pathologic basic of
desease: Carcinoma of the breast. Ed.7. Washington DC: Elsevier
Saunders. 2007.
11. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2000. Page: 11.
28