Pertanyaan : Bagaimana menerangkan sesak ( RR 48 x/mnt ) pada kasus ini?dari paru atau

ketoasidosis?

Dyspnea

Definisi

Perasaan yang bersifat subjektif berupa kesulitan (merasa tidak enak, merasa tidak nyaman)

disaat bernafas. Sinonim lain yang dipergunakan pada dyspnea adalah “shortness of breath”

merupakan keluhan yang sering dikemukakan oleh pasien. 

Meskipun merasa tidak nyaman, dyspnea bukanlah sensasi seperti rasa sakit yang harus

diusahakan pasien untuk menguranginya, justru pada dyspnea (sesak nafas) penderita tetap

berusaha untuk tetap bernafas walaupun mengerahkan seluruh perangkat organ yang terlibat

dalam sistem pernafasan. Semua orang dapat mengalami rasa ingin untuk meningkatkan

kemampuan bernafasnya terlebih bila seseorang tersebut melakukan aktivitas yang melebihi

kadar normal, misalnya di saat olah raga baik pada latihan sudah mencapai ukuran maksimal

atau di saat akan mencapai maksimal. Sesak nafas (dyspnea) hendaklah dibedakan dari

tachypnea dan hyperpnea. Di sini secara objektif dapat ditemukan adanya peningkatan tidal

volume dan ventilasi menit.

Tiga faktor yang sering menyertai sensasi dispnea, yaitu :

1. Kelainan gas-gas pernafasan dalam cairan tubuh, terutama hiperkapnia dan hipoksia

2. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi

yang memadai

3. Keadaan pikiran orang tersebut. Seseorang menjadi sangat dispnea terutama akibat

pembentukan karbon dioksida yang berlebihan dalam cairan tubuh. Namun, pada suatu waktu,

kadar karbon dioksida dan oksigen dalam cairan tubuh dalam batas normal, tetapi untuk

mencapai gas-gas ini dalam batas normal, orang tersebut harus bernapas dengan kuat. Pada

keadaaan seprti ini, aktivitas otot-otot pernapasan yang kuat seringkali memberi sensasi dispnea

pada orang tersebut. 

Mekanisme 

Pengetahuan tentang sensor yang dipergunakan dan fungsi yang terintegrasi dari otak diperlukan

sekali untuk memahami mekanisme terjadinya sesak nafas (dyspnea). Elemen berikut ini

haruslah ada untuk menganalisa terjadinya dyspnea tersebut, yaitu : reseptor sensoris, koneksi

neurologi ke otak, pusat integrasi pada otak yang memproses informasi, koneksi kortikal dalam

menginterpretasikan sensasi yang dirasakan, meskipun teori yang menjelaskan tentang dyspnea

telah berkembang, namun kebenaran teori tersebut belumlah dapat diterima sepenuhnya sebagai

hal yang benar. Pada tulisan di bawah ini dipaparkan tentang rangkaian stimulasi yang dapat

menyebabkan atau membantu terjadinya sesak nafas (dyspnea), dinyatakan secara urutan

numerikal sebagai berikut :

1.Rangsangan (kimia, thermal, psikis, fisis dan sebagainya). 

2.Reseptor iritan pada parenkhime paru dan saluran nafas. 

3. Juxta capillary receptor pada interstitial alveoli akan merespon perubahan pada compliance. 

4. Otot pada dinding dada, persendian, costosternal junction dan diafragma memberikan respon

berupa regangan, gerakan dan propriosepsi. 

5. Carrotid bodi atau pusat respirasi pada CNS akan aktif melalui beberapa kombinasi

rangsangan seperti hypercapnea, hypoxemia dan acidosis. 

Tanpa memperhatikan alat sensor yang dipakai, pathway koneksi ke otak adalah nervus vagus

dan nervus phrenicus akan menuju RAS pada brain stem.

Secara garis besar penyebab dyspnea terbagi 2 golongan besar :

1. Dyspnea pulmonal adalah dyspnea yang disebabkan murni kelainannya pada paru

Pada kasus Tb paru terjadi gangguan difusi (pertukaran O2 dan CO2) sehingga menyebabkan

kebutuhan ventilasi meningkat dan terjadilah sesak nafas

2. Dyspnea non-pulmonal adalah kelainan di luar paru yang melibatkan paru sebagai

konsekuensi perjalanan kelainan/penyakit tersebut.

Kelainan di luar paru yang menyebabkan dyspnea :

a. Kelainan jantung : 

- Gagal jantung kiri

- Penyakit pada katup mitralis/tricuspidalis

- Cardiomyopathy

- Kelainan jantung bawaan (congenital heart disease)

- Peningkatan abnormal pada cardiac output

b. Anemia 

c. Berada ditempat ketinggian (High altitude) 

d. Obesitas 

e. Exercise yang berlebihan 

f. Demam tinggi 

g. Metabolik asidosis 

Diabetic Ketoasidosis:

Adalah suatu keadaan komplikasi akut karena seorang penderita diabetes keracunan keton. Keton

adalah hasil penguraian lemak. Akibat kekurangan insulin yang terus menerus, maka tubuh akan

memerintahkan hati untuk merubah lemak menjadi keton sebagai bahan bakar.

Kalau proses perubahan lemak menjadi keton terjadi secara terus menerus maka pH darah akan

turun (menjadi asam) dan bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga

jaringan tubuh akan rusak

Salah satu hasil akhir dari metabolisme asam lemak dan ketonemia adalah ion hydrogen yang

akan bereaksi dengan ion karbonat, dengan persamaan:

Persamaan I : H + (asam asetoasetat, asam hidroksibutirat) + HCO-3  H2CO3

-

Persamaan II : H2CO3H2O + CO2 (↑)

H2O dikeluarkan oleh ginjal sedangkan peningkatan kadar CO2 dalam darah akan mengaktifkan

usaha system pernafasan dngan rangsangan ke pusat nafas untuk meningkatkan kecepatan dan

kedalaman nafas dalam bentuk pernafasan Kusmaul’s.

Gejala Diabetic Ketoasidosis sbb:

- sesak napas Wajan pucat, jantung berdebar debar, dehidrasi, merasa sakit pada bagian perut

Pertanyaan : Apakah benar hepatomegali akibat dari Hepatitis B, Sirosis hepatis, atau

Hepatoma?

Hepatomegali

Definisi

Hepatomegali adalah pembesaran organ hati yang disebabkan oleh berbagai jenis penyebab

seperti alkohol, infeksi virus hepatitis, demam tifoid, amoeba, penimbunan lemak (fatty liver),

penyakit keganasan seperti leukemia, kanker hati (hepatoma) dan penyebaran dari keganasan

(metastasis).

Etiologi

Penyebab yang sering ditemukan:

- Alkoholisme

- Hepatitits A

- Hepatitis B

- Gagal jantung kongestif (CHF, congestive heart failure)

- Leukemia

- Neuroblastoma

- Sindroma Reye

- Karsinoma hepatoseluler

- Penyakit Niemann-Pick

- Intoleransi fruktosa bawaan

- Penyakit penimbunan glikogen

- Tumor metastatik

- Sirosis bilier primer

- Sarkoidosis

- Kolangitis sklerotik

- Sindroma hemolitik-uremik.

Patofisiologi

Faktor-faktor  resiko seperti rokok  jamur, kelebihan zat dan infeksi virus hepatitis B serta

alcohol yang mengakibatkan sel-sel pada hepar rusak serta menimbulkan reaksi hiperplastik

yang menyebapkan neoplastik hepatima yang mematikan sel-sel hepar  dan mengakibatkan

pembesaran hati. Hepatomegali dapat mengakibatkan invasi pembuluh darah yang

mengakibatkan obstruksi vena hepatica sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan

menurunnya  produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis

meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel keluar ke

ekstrasel dan mengakibatkan udema. Menutupnya vena porta juga dapat mengakibatkan ansietas.

Hepatomegali juga dapat mengakibatkan vaskularisasi memburuk, sehingga mengakibatkan

nekrosis jaringan. Hepatomegali dapat mengakibatkan proses desak ruang, yang mendesak paru,

sehingga mengakibatkan sesak, proses desak ruang yang melepas mediator radang yang

merangsang nyeri.

Tanda dan gejala

Hati yang membesar biasanya tidak menyebabkan gejala. Tetapi jika pembesarannya hebat, bisa

menyebabkan rasa tidak nyaman di perut atau perut terasa penuh. Jika pembesaran terjadi secara

cepat, hati bisa terasa nyeri bila diraba. Tanda dan gejala yang lain berupa:

Umumnya tanpa keluhan

Pembesaran perut

Nyeri perut pada epigastrium/perut kanan atas

Nyeri perut hebat, mungkin karena ruptur hepar

Ikterus

Sering disertai kista ginjal

Komplikasi

Orang yang hatinya rusak karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit

gejala atau gambaran dari hepatomegali. Beberapa diantaranya mungkin juga mengalami

komplikasi, yaitu:

hipertensi portal dengan pembesaran limpa

asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut)

gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis)

kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) atau

kanker hati (hepatoma).

Pemeriksaan Diagnostik

Ukuran hati bisa diraba/dirasakan melalui dinding perut selama pemeriksaan fisik. Jika hati

teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah

atau penyumbatan awal dari saluran empedu. Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur,

jika penyebabnya adalah sirosis. Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker.

Pemeriksaan lainnya yang bisa dilakukan untuk membantu menentukan penyebab membesarnya

hati adalah:

rontgen perut

CT scan perut

tes fungsi hati.

Uji Normal Makna Klinis

Bilirubin serum terkonjugasi 0,1-0,3 mg/dl Meningkat bila terjadi

gangguan ekskresi bilirubin

terkonjugasi.

Bilirubin serum tak

terkonjugasi

0,2-0,7 mg/dl Meningkat pada hemolitik.

Bilirubin serum total 0,3-1,0 mg/dl Meningkat pada penyakit

hepatoseluler.

Bilirubin urine 0 Mengesankan adanya

obstruksi pada sel hati

Urobilinogen urine 1,0-3,5 mg/24jam Berkurang pada gangguan

ekskresi empedu, gangguan

hati.

Enzim SGOT 5-35 unit/ml Meningkat pada kerusakan

hati.

Enzim SGPT 5-35 unit/ml Meningkat pada kerusakan

hati

Enzim LDH 200-450 unit/ml Meningkat pada kerusakan

hati

Fosfatase alkali 30-120 IU/L Meningkat pada obtruksi

biliaris.

Pembahasan

Hepatitis Kronis adalah peradangan yang berlangsung selama minimal 6 bulan. Hepatitis kronis

lebih jarang ditemukan, tetapi bisa menetap sampai bertahun-tahun bahkan berpuluh-puluh

tahun. Biasanya ringan dan tidak menimbulkan gejala ataupun kerusakan hati yang berarti.

Dikatakan hepatitis kronis bila penyakit menetap, tidak menyembuh secara klinis atau

laboratorium atau pada gambaran patologi anatomi, selama 6 bulan.

Pada beberapa kasus, peradangan yang terus menerus secara perlahan menyebabkan kerusakan

hati dan pada akhirnya terjadilah sirosis dan kegagalan hepar. Sirosis adalah perusakan jaringan

hati normal yang meninggalkan jaringan parut yang tidak berfungsi di sekeliling jaringan hati

yang masih berfungsi. Sirosis dapat mengganggu sirkulasi darah intrahepatik, dan pada kasus

yang sangat lanjut menyebabkan kegagalan fungsi hati secara bertingkat. Orang yang hatinya

rusak karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa menunjukkan sedikit gejala atau

gambaran dari hepatomegali.

Ukuran hati bisa diraba/dirasakan melalui dinding perut selama pemeriksaan fisik. Jika hati

teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah

atau penyumbatan awal dari saluran empedu. Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur,

jika penyebabnya adalah sirosis. Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker.

Hepatoma (Karsinoma Hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma

merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Faktor resiko terjadinya karsinoma

hepatoseluler adalah infeksi Hepatitis B, infeksi Hepatitis C, alkohol, sirosis, aflatoxin B1, obat-

obat terlarang, obat-obatan, dan bahan kimia. Karsinoma fibrolamelar merupakan jenis

hepatoma yang jarang, yang biasanya mengenai dewasa muda. Penyebabnya sirosis, infeksi

hepatitis B atau C maupun faktor resiko lain yang tidak diketahui.

Gejala klinis hepatoma pada permulaannya berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih

dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit

perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang,

berat badan menurun, dan rasa lemas.

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti kuat, baik secara

epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Sebagian besar wilayah yang hiperendemik HBV

menunjukkan kekerapan HCC yang tinggi. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi

melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA kedalam

sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati.

Kriteria Diagnostik HCC Menurut Barcelona EASL Conference

Kriteria sitohistologis

Kriteria non-invasif (khusus untuk pasien sirosis hati)

Kriteria radiologist: koinsidensi 2 cara imaging (USG/CTsan/MRI/angiografi)

·         Lesi fokal > 2cm dengan hipervaskularisasi arterial

Kriteria kombinasi: satu cara imaging dengan kadar AFP serum:

·         Lesi fokal > 2cm dengan hipervaskularisasi arterial

·         Kadar AFP serum > 400 ng/ml

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis hepatoma adalah sebagai

berikut :

Pemeriksaan Laboratorium

1.       Alfa-Fetoprotein (AFP)

AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam

serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP dalam serum orang normal hanya terdapat

sedikit sekali (<25 ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas,AFP muncul. Selain itu teratoma testis

atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster,paru, dll) dalam serum pasien

juga dapat ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP

dalam serum mereka juga meningkat. AFP memiliki spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis

karsinoma hepatoselular. Jika AFP ³ 500ng/L bertahan 1 bulan atau ³ 200 ng/L bertahan 2 bulan,

tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar

reproduksi, maka dapat didiagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari

timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi

hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca

operasi dalam 2 bulan kadar turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau

setelah turun lalu naik lagi, maka petanda terjadi residif atau rekurensi tumor.

2.       Petanda tumor lainnya

Zat petanda hepatoma sangan banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat

hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan

tertentu, yang relatif umum digunakan adalah :Des-gama karboksi protrombin (DCP), Alfa-L-

fukosidase (AFU), Gama-glutamil transpeptidase (GGT-II), CA 19-9, CEA, dll.

3.       Fungsi hati dan sistem antigen antibodi

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati

lainnya, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif,

artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma.

Pemeriksaan Pencitraan

1.         Ultrasonografi (USG)

USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma.Kegunaan dari USG

dapat dirangkum sebagai berikut: Memastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati,

dapat ilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan

awal untuk hepatoma, mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan

dari yang padat, membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam

hati, berguna dalam mengarahkan prosedur operasi, membantu memahami penyebaran dan

infiltrasi hepatoma dalm hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya

thrombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik, dibawah panduan USG dapat

dilakuakn pungsi perkutan, injeksi obat intratumor dan terapi ablatif

2.         CT

CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat

hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan

ukuran tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan

modalitas tepi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin

dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiografi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika

disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT-

lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm.

3.         MRI

MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium, dapat

secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup

baik memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam

menilai efektivitas aneka terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan

heepatoma kecil kurang dari 1 cm dengan angka keberhasilan 55%.

4.         Angiografi arteri hepatika

Metode ini tergolong invasive, penampilan hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang

baik, dewasa ini indikasinya adalah : Klinis suspek hepatoma atau AFP positif tapi hasil

pencitraan lain hasilnya negatif, berbagai teknik pencitraan noninvasif sulit menentukan sifat lesi

penempat ruang tersebut.

5.         Tomografi Remisi Positron

Saat ini, diagnosis terhadap hepatoma masih kurang ideal, namun karsinoma kolangioseluler dan

karsinoma hepatoseluler berdifferensiasi buruk memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang

relatif kuat, maka pada pencitraan PET tampak sebagai lesi metabolisme tinggi.

Pemeriksaan Lainnya

Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi kelenjar limfe

supraklavikular, biopsi nodul subkutis, mencari sel ganas dalam asiter, peritoneoskopi dll juag

mempunyai nilai tertentu dalam diagnosis hepatoma primer.

Sedangkan cara pendekatan diagnosis hepatoma dapat dibagi atas:

1.       Diagnosis Klinis Secara Pasti

Diagnosis klinis praktis ini adalah suatu cara pendekatan diagnosis yang dapat dilakukan oleh

setiap dokter, baik ditempat praktek pribadi, di Puskesmas, maupun di rumah sakit. Cara

pendekatan diagnosisnya adalah dengan pengambilan anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium dan foto thoraks.

Secara anamnesis, sebagian besar penderita KHP datang berobat dengan keluhan utama merasa

nyeri yang terus-menerus di perut kanan atas atau di ulu hati, disamping itu juga mengeluh ada

benjolan di perut atau terasa perut membuncit, lekas kenyang, badan makin lemah dan mengurus.

Pada pemeriksaan fisik, dapat diduga hepatoma, bila pada palpasi di abdomen teraba hati

membesar, keras yang berbenjol-benjol, tepi tumpul lebih diperkuat bila pada auskultasi

terdengar bising pembuluh darah (arterial bruit).

Pada pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang diagnosis adalah AFP, karena

pemeriksaan ini khas untuk hepatoma. Seseorang dikatakan:

-          Pasti menderita hepatoma jika AFP > 1000 nanogram/mL

-          Sangat Mencurigakan jika AFP 400-1000 nanogram/mL

-          Perlu dilakukan pemeriksaan ulangan dan dipertimbangkan dengan hepatitis kronis,

sirosis atau karsinoma sekunder jika 20-400 nanogram/mL

Pada foto thorax bila ditemukan kenaikan diafragma kanan, berarti pembesaran hati. Kenaikan

diafragma kanan yang orreguler, lebih mencurigakan disebabkan oleh hepatoma lobus kanan.

Apalagi bila ditemukan gambaran metastasis di paru, yang memperkuat diagnosis.

 2.       Diagnosis Klinis di Rumah Sakit Umum

Selain pemeriksaan seperti yang disebutkan diatas, perlu ditambahkan pemeriksaan penunjang

diagnosis lain yang bergantung pada fasilitas di setiap RSU, antara lain: sintigrafi, USG dan CT.

Tetapi setidak-tidaknya diagnosis klinis harus ditegakkan secara histopatologi.

Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan di rumah sakit untuk membantu diagnosis, yaitu

splenoportografi dan angiografi hepatik. Pada splenoportografi di daera tumor terlihat daerah

pengosongan. Sedangkan pada angiografi hepatik terlihat gambaran hipervaskulerisasi.

Laparoskopi atau peritoneoskopi banyak membantu menentukan ada tidaknya tumor ganas pada

tempat benjolan di hati, apalagi bila disertai dengan biopsi. Bila di rumah sakit tidak tersedia

laparoskop, dapat dilakukan biopsi jarum membuta pada tempat benjolan yang diduga tumor

ganas.

Belakangan ini banyak dimanfaatkan USG sebagai sarana diagnostik tidak invasif yang

mempunyai ketepatan diagnostik tinggi. Gambaran USG umumnya memperlihatkan massa solid

dengan densitas rendah disertai gernal interna heterogen. Hepatoma fase lanjut umumnya dapat

dideteksi tumor trombus di vena porta, kadang-kadang juga ditemukan di dalam vena hepatika.

Secara CT dapat ditemukan kelainan lokal dari hepatoma yaitu akan memperlihatkan suatu masa

dengan densitas rendah bila dibandingkan dengan jaringa normalnya. Gambaran tersebut akan

diperjelas bila dilakukan kontras media

Kesimpulan

Hasil lab pasien yang menyatakan HbsAg pasien (+) berarti pasien menderita penyakit hepatitis

B. Banyak pasien dengan HbsAg positif menunjukkan bahwa hepatitis kronik aktif besar

perannya. Peradangan yang terus menerus secara perlahan menyebabkan kerusakan hati dan pada

akhirnya terjadilah sirosis dan kegagalan reaksi hiperplastik hepatomegali.

Pada palpasi di abdomen teraba hati membesar, namun tidak keras dan tidak berbenjol-benjol

kemungkinan bukan suatu keganasan.

Daftar Pustaka

Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Richard L. Baron, M.D. and Mark S. Peterson M.D. Screening the Cirrhotic Liver for Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls. RSNA 2001 Volume 21: 117 – 132.

Ryder. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults. Gut 2003; 52 – 56.

Tariq Parvez., Babar Parvez., and Khurram Parvaiz et al. Screening for Hepatocellular Carcinoma. Jounal JCPSP September 2004 Volume 14 No. 09. Soresi M., Maglirisi C., Campgna P., et al. Alphafetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Anticancer Research. 2003;23;1747-53.

Bolondi L., Gaiani S., Celli N., Golfieri R., et al. Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment of vascularity: The problem of hypovascular hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42: 27 – 34.

Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra.

Rasyid A. Temuan Ultrasonografi Kanker Hati Hepato Selular (Hepatoma). The Journal of Medical School University of Sumatera Utara. Vol 39. No 2 Juni 2006.

Isselbacher, Harrison, Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, vol 4, EGC,Jakarta, 2000. Hal : 1679

Budihusada Unggul. Karsinoma hati. Dalam Setiyohadi Bambang (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi keempat. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI, 2006 : 457-461

Lorraine M. Wilson, Patofisiologi, buku I, edisi 4, EGC, Jakarta, 1995. Hal : 457

Amin, Zulkifli, Asril Bahar, dkk. 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta

Mansjoer A, Suprohalita, Wardhani WL, Setiowulan W: Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta, Media Aaesculapius FKUI, 2001

Rusdi Ghazali Malueka. 2006. Radiologi Diagnostik. Fakultas Kedokteran UGM. Pustak Cendekia Press. Yogyakarta

 Luhs., 2003. Hepatocellular Carsinoma (Hepatoma). http://www.medhelp.org/forums/hepatitis/message/302380.html.