TUGAS INSTALASI RAWAT JALANRSUP Dr. SARDJITO

Makalah Epilepsi

Disusun Oleh:

Kelompok 8

1. Ifo Devi Oktaviyanti (STIFAR)2. Nur Wahyu Ekaningsih (UAD)3. Tresna Mahartati (UGM)

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER RSUP DR. SARDJITO

PERIODE OKTOBER-NOVEMBER

YOGYAKARTA

2013

Epilepsi

A. Definisi

suatu kelainan otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat mencetuskan

bangkitan epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis dan adanya konsekuensi

sosial yang diakibatkannya. Sedangkan bangkitan epileptik didefinisikan sebagai tanda

dan/atau gejala yang timbul sepintas (transien) akibat aktivitas neuron yang berlebihan atau

sinkron yang terjadi di otak.

B. Etiologi

Kejang disebabkan oleh banyak faktor meliputi:

penyakit serebrovaskuler (stroke iskemik atau stroke hemoragi).

gangguan neurodegeneratif, tumor, trauma kepala.

gangguan metabolik, dan infeksi SSP (sistem saraf pusat).

gangguan tidur, stimulasi sensori atau emosi (stress).

Perubahan hormon, sepeti menstruasi, puberitas, atau kehamilan.

kebiasaan minum alcohol.

Penggunaan obat-obat yang menginduksi terjadinya kejang seperti teofilin, fenotiazin

dosis tinggi, antidepresan (terutama maprotilin atau bupropion).

C. Klasifikasi

1. Kejang parsial (awal terjadi kejang secara lokal)

disebabkan oleh suatu lesi pada beberapa bagian korteks, seperti tumor, malformasi

perkembangan atau stroke.

a) Sederhana (tanpa gangguan kesadaran)

- Disertai gejala motor

- Disertai gejala sensori khusus atau somatosensori

- Disertai gejala kejiwaan

b) Kompleks (disertai gangguan kesadaran)

- Kejang parsial sederhana, diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa

gerakan otomatis

- Diawali gangguan kesadaran, diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa

gerakan otomatis.

c) Umum sekunder

- Pada awalnya kejang parsial dan berubah menjadi kejang tonik-klonik.

2. Kejang umum (kejang umum sering disebabkan oleh genetik)

a) Absen

- Jenis yang jarang.

- Umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja.

- Penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala

terkulai.

- Kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari.

b) Myoklonik

- Biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur.

- Pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba.

- Jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal.

c) Klonik

d) Tonik

e) Tonik-klonik

- merupakan bentuk paling banyak terjadi

- pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur

- bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah

- terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala

atau tidur

f) Atonik

- Jarang terjadi

- Pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot à jatuh, tapi bisa segera

recovered

g) Spasme infantil

3. Kejang yang tidak dapat diklasifikasikan

- Status epileptikus

D. Gejala Klinis

Gejala kejang yang spesifik, tergantung pada jenis kejang. Jenis kejang pada setiap

pasien dapat bervariasi, namun cenderung sama.

Somatosensori atau motor fokal terjadi pada kejang kompleks parsial.

Kejang kompleks parsial terjadi gangguan kesadaran.

Kejang absens mempunyai efek yang ringan dengan gangguan kesadaran yang singkat.

Kejang tonik-klonik umum mempunyai episode kejang yang lama dan terjadi

kehilangan kesadaran.

E. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya epilepsi ditandai dengan gangguan paroksimal akibat

penghambatan neuron yang tidak normal atau ketidakseimbangan antara neurotransmiter

eksitatori dan inhibitori. Defisiensi neurotransmiter inhibitori seperti Gamma Amino Butyric

Acid (GABA) atau peningkatan neurotransmiter eksitatori seperti glutamat menyebabkan

aktivitas neuron tidak normal. Neurotransmiter eksitatori (aktivitas pemicu kejang) yaitu,

glutamat, aspartat, asetil kolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotripin, purin,

peptida, sitokin dan hormon steroid. Neurotransmiter inhibitori (aktivitas menghambat

neuron) yaitu, dopamin dan Gamma Amino Butyric Acid (GABA). Serangan kejang juga

diakibatkan oleh abnormalitas konduksi kalium, kerusakan kanal ion, dan defisiensi ATPase

yang berkaitan dengan transport ion, dapat menyebabkan ketidakstabilan membran neuron.

Aktivitas glutamat pada reseptornya (AMPA) dan (NMDA) dapat memicu pembukaan

kanal Na+.  Pembukaan kanal Na ini diikuti oleh pembukaan kanal Ca2+, sehingga ion-ion

Na+ dan Ca2+ banyak masuk ke intrasel. Akibatnya, terjadi pengurangan perbedaan polaritas

pada membran sel atau yang disebut juga dengan depolarisasi. Depolarisasi ini penting

dalam penerusan potensial aksi sepanjang sel syaraf. Depolarisasi berkepanjangan akibat

peningkatan glutamat pada pasien epilepsi menyebabkan terjadinya potensial aksi yang terus

menerus dan memicu aktivitas sel-sel syaraf. Beberapa obat-obat antiepilepsi bekerja dengan

cara memblokade atau menghambat reseptor AMPA (alpha amino 3 Hidroksi 5

Methylosoxazole- 4-propionic acid) dan menghambat reseptor NMDA (N-methil D-

aspartat). Interaksi antara glutamat dan reseptornya dapat memicu masuknya ion-ion Na+

dan Ca2+ yang pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya potensial aksi.  Namun felbamat

(antagonis NMDA) dan topiramat (antagonis AMPA) bekerja dengan berikatan dengan

reseptor glutamat, sehingga glutamat tidak bisa berikatan dengan reseptornya. Efek dari

kerja kedua obat ini adalah menghambat penerusan potensial aksi dan menghambat aktivitas

sel-sel syaraf yang teraktivasi. Patofisiologi epilepsi meliputi ketidakseimbangan kedua

faktor ini yang menyebabkan instabilitas pada sel-sel syaraf tersebut.

F. Penegakan Diagnosis

1. EEG (electroencephalogram) sangat berguna dalam diagnosis berbagai macam jenis

epilepsi.

2. EEG mungkin normal pada beberapa pasien yang secara klinis masih terdiagnosis

epilepsi.

3. MRI (magnetic resonance imaging) sangat bermanfaat (khususnya dalam

menggambarkan lobus temporal), tetapi CTscan tidak membantu, kecuali dalam

evaluasi awal untuk tumor otak atau perdarahan serebral.

G. Penatalaksanaan

Sasaran Terapi:

Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug

Strategi Terapi:

Adalah dengan mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan

à melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Prinsip Umum Terapi Epilepsi:

monoterapi lebih baik karena akan mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan

kepatuhan pasien, dan tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi

hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedative karena adanya toleransi, efek

pada intelegensia, memori, kemampuan motorik yang bisa menetap selama pengobatan

jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi

sedatif atau politerapi

berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya

mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien

adanya variasi individual terhadap respon obat maka obat antiepilepsi perlu pemantauan

ketat dan penyesuaian dosis bila dibutuhkan

jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan maka pelan-pelan dihentikan dan

diganti dengan obat lain (jgn politerapi)

lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis

dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Tatalaksana terapi:

1. Non farmakologi: amati faktor pencetus dan hindari pencetus bila ada, operasi, diet.

2. Farmkologi: dengan obat-obat antiepilepsi

Terapi Farmakologi:

1. Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Dengan menginaktivasi kanal Na akan menurunkan kemampuan syaraf untuk

menghantarkan muatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat

2. Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:

• agonis reseptor GABA : meningkatkan transmisi inhibitori dengan mengaktifkan

kerja reseptor GABA

contoh: benzodiazepin, barbiturate

• menghambat GABA transaminase, menyebabkan konsentrasi GABA meningkat

contoh: Vigabatrin

• menghambat GABA transporter : memperlama aksi GABA

contoh: Tiagabin

• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien : mungkin

dengan menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool

contoh: Gabapentin

Pilihan obat untuk gangguan kejang spesifik

Tipe seizure Terapi pilihan pertama Obat alternatif

Seizure parsial

Karbamazepin

Fenitoin

Lamotrigin

Asam valproat

Okskarbanzepin

Gabapentin

Topiramat

Levetiracetam

Zonisamid

Tiagabin

Primidon

Fenobarbital

Felbamat

Kejang

umum

absens Asam valproat

Etosuksimid

Lamotrigin

Levetiracetam

Mioklonik Asam valproat

Klonazepam

Lamotrigin,

Topiramat,

Felbamat, Zonisamid,

levetiracetam

Tonik-klonik Fenitoin

Karbamazepin

Asam valproat

Lamotrigin,

Topiramat, Primidon,

Fenobarbital,

Okskarbanzepin,

Levetiracetam

Obat-obat antiepilepsi:

1. Karbamazepin

Karbamazepin secara kimia merupakan golongan antidepresan trisiklik.

Karbamazepin menghambat kanal Na+, yang mengakibatkan influk (pemasukan) ion Na+

kedalam membran sel berkurang dan menghambat terjadinya potensial aksi oleh

depolarisasi terus-menerus pada neuron.

Indikasi : Karbamazepin digunakan sebagai pilihan pertama pada terapi kejang

parsial dan tonik- klonik

Dosis : Dosis pada anak  dengan usia kurang dari 6 tahun 10-20 mg/kg 3 kali sehari,

anak usia 6-12 tahun dosis awal 200 mg 2 kali sehari dan dosis pemeliharaan 400-

800 mg. Sedangkan pada  anak usia lebih dari 12 tahun dan dewasa 400 mg 2 kali

sehari

ADR : Pusing, mengantuk, mual, muntah, efek samping jangka panjang: hiponatremi

2. Etosuksimid

Kanal kalsium merupakan target dari beberapa obat antiepilepsi. Etosuksimid

menghambat pada kanal Ca2+ tipe T. Talamus berperan dalam pembentukan ritme

sentakan yang diperantarai oleh ion Ca2+ tipe T pada kejang absens, sehingga

penghambatan pada kanal tersebut akan mengurangi sentakan pada kejang absens.

Indikasi : Etosuksimid digunakan pada terapi kejang absen

Dosis : pada anak usia 3-6 tahun 250 mg/hari untuk dosis awal dan 20 mg/kg/hari untuk

dosis pemeliharaan. Sedangkan dosis pada anak dengan usia lebih dari 6 tahun

dan dewasa 500 mg/hari.

ADR : Efek samping penggunaan etosuksimid adalah mual dan muntah, efek samping

penggunaan etosuksimid yang lain adalah ketidakseimbangan tubuh, mengantuk,

gangguan pencernaan, pusing.

3. Felbamat

Bukan merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang, felbamat hanya digunakan bila

terapi sebelumnya tidak efektif dan pasien epilepsi berat yang mempunyai resiko anemia

aplastik. Mekanisme aksi felbamat menghambat kerja NMDA dan meningkatkan respon

GABA.

Indikasi : epilepsy

Dosis : usia lebih dari 14 tahun dan dewasa 1200 mg 3-4 kali sehari

ADR : anorexia, mual, muntah, gangguan tidur, sakit kepala dan penurunan berat

badan. Anorexia dan penurunan berat badan umumnya terjadi pada anak-anak dan

pasien dengan konsumsi kalori yang rendah. Resiko terjadinya anemia aplastik

akan meningkat pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit cytopenia

4. Gabapentin

Gabapentin dapat meningkatkan pelepasan GABA nonvesikel melalui mekanisme yang

belum diketahui. Gabapentin mengikat protein pada membran korteks saluran Ca2+ tipe L.

Indikasi: Gabapentin merupakan obat pilihan kedua untuk penanganan parsial epilepsy,

nyeri neuropati

Dosis : gabapentin untuk anak usia 3-4 tahun 40 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 5-12

tahun 25-35 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 12 tahun atau lebih dan dewasa 300

mg 3 kali sehari.

ADR : pusing, kelelahan, mengantuk, dan ketidakseimbangan tubuh. Perilaku yang

agresif umumnya terjadi pada anak-anak. Beberapa pasien yang menggunakan

gabapentin mengalami peningkatan berat badan

5. Lamotrigin

Lamotrigin merupakan obat antiepilepsi generasi baru dengan spektrum luas yang

memiliki efikasi pada parsial dan epilepsi umum. Lamotrigin tidak menginduksi atau

menghambat metabolisme obat anti epilepsi lain.  Mekanisme aksi utama lamotrigin

adalah blokade kanal Na, menghambat aktivasi arus Ca2+ serta memblok pelepasan

eksitasi neurotransmiter asam amino seperti glutamat dan aspartat. 

Indikasi: kejang parsial dan epilepsy umum

Dosis :25-50 mg/hari

ADR : gangguan penglihatan (penglihatan berganda), sakit kepala, pusing, dan goyah

(tidak dapat berdiri tegak). Lamotrigin dapat menyebabkan kemerahan kulit

terutama pada penggunaan awal terapi 3-4 minggu. Stevens-Johnson syndrome

juga dilaporkan setelah menggunakan lamotrigin (10).

6. Levetirasetam

Levetiracetam mudah larut dalam air dan merupakan derifat pyrrolidone ((S)-ethyl-2-oxo-

pyrrolidine acetamide). Mekanisme levetirasetam dalam mengobati epilepsi belum

diketahui. Namun pada suatu studi penelitian disimpulkan levetirasetam dapat

menghambat kanal Ca2+ tipe N dan mengikat protein sinaptik yang menyebabkan

penurunan eksitatori (atau meningkatkan inhibitori). Proses pengikatan levetiracetam

dengan protein sinaptik belum diketahui.

Indikasi: Levetirasetam digunakan dalam terapi kejang parsial, kejang absens, kejang

mioklonik, kejang tonik-klonik

Dosis : 500-1000 mg 2 kali sehari

ADR :Efek samping yang umum terjadi adalah sedasi, gangguan perilaku, dan efek

pada SSP. Gangguan perilaku seperti agitasi, dan depresi juga dilaporkan akibat

penggunaan levetirasetam

.

7. Okskarbazepin 

Merupakan analog keto karbamazepin. Okskarbazepin merupakan prodrug yang didalam

tubuh akan segera dirubah menjadi bentuk aktifnya, yaitu suatu turunan 10-monohidroksi

dan dieliminasi melalui ekskresi ginjal. Mekanisme aksi okskarbazepin mirip dengan

mekanisme kerja karbamazepin.

Indikasi: Okskarbazepin digunakan untuk pengobatan kejang parsial.

Dosis : anak usia 4-16 tahun 8-10mg/kg 2 kali sehari sedangkan pada dewasa, 300 mg 2

kali sehari.

ADR : pusing, mual, muntah, sakit kepala, diare, konstipasi, dispepsia, ketidak

seimbangan tubuh, dan kecemasan. Okskarbazepin memiliki efek samping lebih

ringan dibanding dengan fenitoin, asam valproat, dan karbamazepin.

8. Fenobarbital

Efikasi, toksisitas yang rendah, serta harga yang murah menjadikan fenobarbital obat

yang penting untuk epilepsi. Namun, efek sedasinya serta kecenderungannya

menimbulkan gangguan perilaku pada anak-anak telah mengurangi penggunaannya

sebagai obat utama. Aksi utama fenobarbital terletak pada kemampuannya untuk

menurunkan konduktan Na dan K. Fenobarbital menurunkan influks kalsium dan

mempunyai efek langsung terhadap reseptor GABA (aktivasi reseptor barbiturat akan

meningkatkan durasi pembukaan reseptor GABAA dan meningkatkan konduktan post-

sinap klorida). Selain itu, fenobarbital juga menekan glutamate excitability dan

meningkatkan postsynaptic GABAergic inhibition.

Indikasi: merupakan obat yang efektif untuk kejang parsial dan kejang tonik-klonik

Dosis : dosis awal penggunaan fenobarbital 1-3 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 10-

20 mg/kg 1kali sehari (14).

ADR :Efek samping SSP merupakan hal yang umum terjadi pada penggunaan

fenobarbital. Efek samping lain yang mungkin terjadi adalah kelelahan,

mengantuk, sedasi, dan depresi. Penggunaan fenobarbital pada anak-anak dapat

menyebabkan hiperaktivitas. Fenobarbital juga dapat menyebabkan kemerahan

kulit, dan Stevens-Johnson syndrome

9. Fenitoin

Fenitoin memiliki range terapetik sempit sehingga pada beberapa pasien dibutuhkan

pengukuran kadar obat dalam darah. Mekanisme aksi fenitoin adalah dengan

menghambat kanal sodium (Na+) yang mengakibatkan influk (pemasukan) ion Na+

kedalam membran sel berkurang dan menghambat terjadinya potensial aksi oleh

depolarisasi terus-menerus pada neuron.

Indikasi: Fenitoin merupakan obat pilihan pertama untuk kejang umum, kejang tonik-

klonik, dan pencegahan kejang pada pasien trauma kepala/bedah saraf

Dosis : Dosis awal penggunaan fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 20

mg/kg/hari tiap 6  jam.

ADR : Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan fenitoin adalah depresi pada

SSP, sehingga mengakibatkan lemah, kelelahan, gangguan penglihatan

(penglihatan berganda), disfungsi korteks dan mengantuk. Pemberian fenitoin

dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan keseimbangan tubuh dan nystagmus.

Salah satu efek samping kronis yang mungkin terjadi adalah gingival hyperplasia

(pembesaran pada gusi). Menjaga kebersihan rongga mulut dapat mengurangi

resiko gingival hyperplasia

10. Tiagabin

Tiagabin meningkatkan aktivitas GABA, antagonis neuron atau menghambat reuptake

GABA.

Indikasi: Tiagabin digunakan untuk terapi kejang parsial pada dewasa dan anak ≥16

tahun.

Dosis : 4 mg 1-2 kali sehari.

ADR : Efek samping yang sering terjadi adalah pusing, asthenia (kekurangan atau

kehilangan energi), kecemasan, tremor, diare dan depresi.

11. Topiramat

Topiramat mengobati kejang dengan menghambat kanal sodium (Na+), meningkatkan

aktivitas GABAA, antagonis reseptor glutamat AMPA/kainate, dan menghambat karbonat

anhidrase yang lemah.

Indikasi: Topiramat digunakan tunggal atau tambahan pada terapi kejang parsial, kejang

mioklonik, dan kejang tonik-klonik.

Dosis : 25-50 mg 2 kali sehari

ADR : Efek samping utama yang mungkin terjadi adalah gangguan keseimbangan

tubuh, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, pusing, kelelahan, paresthesias.

Topiramat dapat menyebabkan asidosis metabolik sehingga terjadi anorexia dan

penurunan berat badan.

12. Asam valproat

Asam valproat diduga meningkatkan konsentrasi GABA dengan menghambat

degedrasinya dan mengaktivasi sintesis GABA.

Indikasi : sebagai monoterapi dan terapi tambahan untuk kejang parsial.

Dosis : IV (natrium valproat): 10-15 mg / kg / hari IV dibagi tiap 12 jam diinfuskan

selama 1 jam, dosis maksimum 60 mg / kg / hari, jangan melebihi 14 hari

(sesegera mungkin beralih ke PO).

PO : dosis awal 10-15 mg/kg/hari, meningkat 5-10 mg/kg/hari pada interval

mingguan, mungkin meningkatkan dosis hingga 60 mg / kg / hari.

ADR: gangguan pencernaan (>20%), termasuk mual, muntah, anorexia, dan peningkatan

berat badan, pusing, gangguan keseimbangan tubuh, tremor, dan kebotakan. Asam

valproat mempunyai efek gangguan kognitif yang ringan. Efek samping yang

berat dari penggunaan asam valproat adalah hepatotoksik.

13. Zonisamid

Zonisamid merupakan suatu turunan sulfonamide. Mekanisme aksi zonisamid adalah

dengan menghambat kanal kalsium (Ca2+) tipe T.

Indikasi: terapi tambahan kejang parsial pada anak lebih dari 16 tahun dan dewasa

Dosis :100 mg 2 kali sehari

ADR :Efek samping yang umum terjadi adalah mengantuk, pusing, anorexia, sakit

kepala, mual, dan agitasi. Di United Stated 26% pasien mengalami gejala batu

ginjal

H. Informasi penggunaan obat antikonvulsan

a. Diindikasikan untuk mengatasi seizure pada treatment epilepsy

b. Penghentian mendadak dapat memacu timbulnya cetusan epilepsy

c. Dapat menyebabkan mengantuk

d. Gunakan dengan hati-hati ketika mengendarai kendaraan, mengoperasikan mesin atau

pekerjaan-pekerjaan lain yang membutuhkan kesadaran mental

e. Hindari penggunaan bersama dengan alcohol atau obat lain yang menyebabkan kantuk

f. Laporkan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan ataupun efek samping lain

g. Hati-hati penggunaan oleh wanita hamil konsultasikan dengan dokter

h. Dosis terlupa: gunakan obat antikonvulsan dengan interval waktu yang teratur. Jika

terlambat 1 dosis segera minum setelah ingat. Jika sudah mendekati dosis berikutnya,

minum dosis berikutnya. Gunakan secara teratur kembali. Jangan mendobel atau

menambah dosis.

Daftar Pustaka

http://gooddic.wordpress.com/2009/12/24/epilepsi-dan-terapi-antiepilepsi/

Harsono, 2007, Epilepsi, edisi kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 7-8, 65-66,

144.

Wibowo, S., dan Gofir, A., 2006, Obat Antiepilepsi, Pustaka Cendekia Press, Yogyakarta, 85.