LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN
STROKE
A. Medis
1. PENGERTIAN
Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002) stroke adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa
detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang
sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996).
Stroke hemoragic serebral adalah hemoragi yang dapat terjadi diluar dura mater
(hemoragi ekstra dural dan hemoragi epidural), dibawah dura mater dan diruang
arachnoid atau didalam subtansi otak.
Stroke Hemoragi sub dural adalah terjadinya robekan pada jembatan vena
sehingga periode pembentukan hematoma labih lama dan menyebabkan tekanan
pada otak.
Stroke Hemoragi sub arachnoid adalah hemoragi yang terjadi didalam ruang
subarchnoid, terjadi akibat trauma atau hipertensi.
2. Anatomi Fisiologi
a. Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan
pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak
didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang
kuat. Otak tertutup oleh kranium, tulang-tulang penyusun kranium yang
disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital.
b. Bagian-bagian otak
1) Cerebrum
Adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80% dari berat otak. Cerebrum
mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap
hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus
temporal, dan oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi
intelektual, emosi dan fungsi fisik. Pada bagian kiri area broca yang berfungsi
sebagai pusat motorik bahasa. Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks,
berfungsi sebagai proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan
perubahan suhu ringan. Lobus temporal mengandung area auditoris, tempat tujuan
sensasi yang datang dari telinga. Berfungsi sebagai input perasa pendengaran,
pengecap, penciuman dan proses memori. Lobus oksipital mengandung area
visual otak, berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek
visual.
2) Batang otak
Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons, medulla oblongata.
Batang otak berfungsi sebagai pengaturan refleks untuk fungsi vital tubuh.
3) Cerebellum
4) Cerebellum besarnya kira-kira seperempat dari cerebrum. Antara cerebellum dan
cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri. Fungsi utama cerebellum adalah
koordinasi aktifitas muscular, control tonus otot, mempertahankan postur dan
keseimbangan.
(Syaifudin.. Anatomi Fisiologi untuk siswa perawat)
Gambar 1. Otak
3. ETIOLOGI
a. Penyebab strok biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat
kejadian(Smeltzer C. Suzanne, 2002) :
1) Trombosis serebral
Trombosis ialah pembenukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem
vaskuler (pembuluh darah atau jantung), serta pembekuan darah didalam
pembuluh darah otak atau leher. Koagulan dalam darah disebut trombus.
Trombus ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menyebakan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.
2) Embolisme serebral
Embolisme serebrala adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa
keotak dari dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara.
3) Iskemia serebri
Iskemia serebri adalah penurunan aliran darahke area otak. Otak
normalnya menerima sekitar 60-80ml darah per menit. Jika aliran darah
serebri 20ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh
banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis, dan penyakit lain.
4) Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan
pendarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pendarahan
intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang
subaraknoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat
terjadi karena arterisklerosis dan hipertensi.pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam perenkim otak.
b. Faktor resiko stroke :
1) Usia : makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini
berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah.
2) Jenis kelamin: laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi.
3) Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih.
4) hipertensi: Hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah
serebral sehingga lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan.
Stroke yang terjadi adalah stroke hemoragik
5) Penyakit jantung: Pada penyakit atrium menyebabkan penurunan cardiac
output, sehingga terjadi gangguan perfusi serebral.
6) Diabetes Miletus: Pada penyakit DM terjadi gangguan vaskuler, sehingga
terjadi hambatan dalam aliran darah ke otak.
7) Polisitimea: Kadar HB yang tinggi (HB lebih dari 16 mg/ dl)
menimbulkan darah menjadi lebih kental dengan demikian aliran darah ke
otak lebih lambat.
8) Perokok: Rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
9) Alkohol: Pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran
darah ke otak dan kardiak aritmia.
10) Peningkatan kolesterol: Kolesterol dalam tubuh menyebabkan
aterosklerosis dan terbentuknya lemak sehingga aliran darah lambat.
11) Obesitas: Pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi
hipertensi.
4. Klasifikasi Stroke
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :
a. Stroke hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subaraknoid.
Disebablan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasnya kejadiannya saat melakukan saat aktifitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin,
2008). Perdarahan otak dibagi menjadi 2 yaitu (Arif Muttaqin, 2008) :
1) Pendarahan intraserebri (PIS) pecahnya pembuluh darah (mikroneurisme)
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan
otak, membetuk massan yang menekanjaringan otak danmenimbulkan
edema otak. Sering dijumpai pada daerah putamen, talamus, pons, dan
serebral.
2) Pendarahan subaraknoid (PSA) berasal dari pecahnya aneurisma.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluhdarah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluarparenkim otak.pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vsospasmepembuluh darah serebri
yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput otak
lainnya. Peninkatan TIK yang mendadak juga menyebabkan pendarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
b. Perdarahan nonhemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat , baru bangun tidur, atau pagi hari. Tidak terjadi
pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
a. TIA (Transient Ischemic Attack) gangguan neurologis lokal yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam. Gejala yang timbul akan hilang
dalam waktu 24 jam.
b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit, gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai istilah stroke kolmplit dapat diawali dengan serangan TIA
berulang.
5. Patofisiologi Stroke
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat (Arif Muttaqin, 2008). Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turgulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, dan edema dan kongesti di sekitar area (Arif Muttaqin, 2008).Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan (Arif Muttaqin, 2008).Karena trombosit biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embelus menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan pendarahan serebri, jika aneurisma pecah atau ruptur.Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit serebropaskular, karena perdarahan yang luas terjadi distruksi masa otak peningkatan tekanan intrakranial yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau foramen magnum. Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepergitiga kasus perdarahan otak di nekleus kaudatus, talamus, dan pons.Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunnya drainase otak. Agar lebih memahami patofisiologi stroke dibawah ini perhatikan skema dibawah ini (Arif Muttaqin, 2008).
Pathway :Aterosklerosis
sterosis
Okulasi vaskuler
Aliran darah
Lambat
Viskositas meningkat Turbulensi
Eritrosit bergumpal
Eritrosit
bergumpal Anoksian
Setempat
Hiperproteinemia Endotil rusak
Hemo konsentrasi
Hemoragi perivaskuler
Cairan plasma
Hilang
Edema serebri
Komposisi pembuluh darah
Iskemia dari infak hemovagik
6. Tanda dan Gejala Stroke
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologi, secara umum gejala tergantung
pada besar dan letak lesi diotak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang
dipersarafi oleh bagian tersebut dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat.
Pada hemoragik lebih ditandai dengan nyeri kepala hebat, terutama saat bekerja.
Defisit neurologis yang sering terjadi antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal
2130-2144):
a. Kehilangan motoric
Stroke penyakit kehilangan motorik karena gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakaan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiparesis
adalah kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang lain (karena lesi pada
hemisfer yang berlawanan) dan hemiplegia adalah paralisis wajah, lengan dan
kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). Serta
disfungsi motor yang lain adalah ataksia (berjalan tidak mantap, dan tegak/tidak
mampu menyatukan kaki, perlu dasar kaki pada sisi yang sama), disartria
(kesulitan dalam membentuk kata), dan disfagia (kesulitan menelan)
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak antara lain yang dipengaruhi stroke bahasa dan komunikasi.
Disfungsi bahasa dan komunikasi antara lain: disartria (kesulitan dalam
membentuk kata, yang ditujukan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara), disfasia
atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama ekpresif atau
represif.
c. Defisit lapang pandang
Defisit lapang pandang karena gangguan jarak sensori primer antara mata dan
korteks visual. Defisit lapang pandang pada stroke antara lain homonimus
hemianopsia/kehilangan setengah lapang penglihatan (tidak menyadari orang atau
objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh,
kesulitan menilai jarak), kehilangan penglihatan perifer (kesulitan melihat pada
malam hari,tidak menyadari objek) dan diplopia (penglihatan ganda)
d. Kehilangan sensori
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau
mungkin lebih berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau
fungsi intelektual, fungsi ini kemungkinan juga terjadi kerusakan. Disfungsi ini
ditujukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan
kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi. Depresi umum terjadi karena respons alamiah pasien
pasien terhadap penyakit.
f. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan
mengunakan urinal karena kerusakan motorik. Kadang-kadang kontrol sfingter
urinarius ekternal hilang atau berkurang.
Pada stroke akut gejala klinis meliputi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul
scara mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)
d. Afasia (kesulitan dalam bicara).
e. Disatria (bicara cadel dan pelo)
f. Gangguan penglihatan, diplopia
g. Ataksia
h. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CT Scan: Mengetahui area infrak, edema, hematoma, struktur dan sistem
ventrikel otak.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang mengalami
infrak, hemoragik, malformasi arteriovena.
c. Elektro Encepalografi (EEG): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
d. Sinar X-tengkorak: menggambarkan parubahan kelenjar pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna teradapat pada
trombosis serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub
arachnoid.
e. Angiografi cerebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, ada tidaknya titik okulasi atau
rupture
(Doenges, 2000: hal 292)
8. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penatalaksanaan umum
1) Fase akut
a) Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen.
b) Monitor peningkatan tekanan intracranial
c) Monitor jantung dan tanda-tanda vital
d) Evaluasi status cairan dan elektrolit
e) Control kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah
resiko injuri.
f) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan.
g) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan anti koagulan
h) Monitor tanda-tanda neurology seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, refleks.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendiri
c) Pertahankan integritas kulit
d) Pertahankan komunikasi yang efektif
3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih dari 50 ml.
4) Terapi obat-obatan
a) Anti hipertensi, diuretic, antikonvulsan
(Wartonah dkk, 2007.Keperawatan Medikal Bedah gangguan system
persarafan)
9. Komplikasi
a. Hipertensi atau hipotensi
b. Kejang
c. Peningkatan tekanan intracranial
d. Tonus otot abnormal
e. Trombosis vena
f. Malnutrisi
g. Aspirasi
h. Kelumpuhan total atau sebagaian
(KMB Gangguan Sistim Persarafan.2007, Tartowo, dkk)
A. Keperawatan
1. Pngkajian
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).
Tanda: gangguan tonus otot: hemiplegia dan terjadi kelemahan umum,
gangguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau
malformasi vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi karena ketiakstabilan
fungsi jantung atau kondisi jantung, obat-obatan.
c. Integritas ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala: perubahan pada pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria,
distensi abdomen, bising usus negatif.
e. Makanan atau cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase kerena peningkatan
TIK, kehilangan sensasi atau rasa kecap pada lidah, pipi dan tenggorokan,
adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan atau gangguan pada refleks palatum pada faringeal,
obesitas.
f. Neurosensori
Gejala: sinkope atau pusing, sakit kepala akan sangat berat adanya perdarahan
intraserebral atau subarakhnoid. Kelemahan atau kesemutan, penglihatan
menurun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda
atau gangguan yang lain.
Tanda: Status mental atau tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada awal
hemoragis: ketidak sadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah
trombosis yang bersifat alami. Pada wajah terjadi paralisis atau parese, afasia
atau gangguan fungsi bahasa, ukuran atau reaksi pupil tidak sama, kejang
biasanya karena adanya pencetus perdarahan.
g. Nyeri atau kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot atau afasia
h. Pernapasan
Gejala: ketidakmampuan menelan, timbulnya pernapasan sulit, suara napas
terdengar sulit
Tanda: merokok
I. Keamanan
Tanda: masalah dengan penglihatan karena gangguan otorik atau sensorik,
tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenal
dengan baik. Gangguan dalam memutuskan, tidak sabar atau kurang
kesadaran.
j. Interaksi sosial
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Doengoes E.Marilynn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan)
2. Diagnosa
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, paralisis.
c. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan gangguan
sirkulasi, gangguan neuromuskuler, keleahan umum, kerusakan pada area
wernick, , kerusakan pada area broca.
d. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,
transmisi, integrasi, stress psikologik.
e. Gangguan perawatan diri adalah berhubungan dengan deficit neuromuskuler,
menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan control otot, gangguan
kognitif
f. Gangguan eliminasi urine: inkontinesia fungsional sehubungan dengan
menurunnya sensasi, isfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.
g. Gangguan eliminasi bowel: konstipasi, diare sehubungan dengan menurunnya
control volunteer, kerusakan komunikasi, perubahan peristaltic, immobilisasi.
3. Intervensi
No Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi/
tindakan
Rasionalisasi
1. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
gangguan aliran darah,
oklusi, perdarahan,
vasospasme serebral,
edema serebral
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….x24 jam
diharapkan masalah
teratasi dengan criteria:
pasien dapat
mempertahankan tingkat
kesadaran , fungsi
kognitif, sensorik dan
motorik, tanda-tanda
vital stabil, peningkatan
TIK tidak ada
1. kaji status
neurologist
setiap jam
2. kaji tingkat
kesadaran
dengan GCS
3. kaji pupil,
ukuran respon
terhadap cahaya
dan gerakan bola
mata.
4. monitor tanda
1.
menentukan
perubahan
deficit
neurologik
lebih lanjut
2. tingkat
kesadaran
merupakan
indicator
terbaik
adanya
perubahan
neurology
3. mengetahui
fungsi
nervus II
Tgl: Jam:
vital setiap 1 jam
5. pertahankan
pasien bedrest,
berikan
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung dan
atur waktu
istirahat serta
aktivitas .
6. monitor kejang
dan berikan obat
anti kejang
dan III
4. adanya
perubahan
tanda vital
seperti
respirasi
menunjukan
kerusakan
batang otak
5. istirahat
yang cukup
dan
lingkungan
yang tenang
mencegah
perdarahan
kembali
dengan
pembekuan
darah
6. kejang
dapat terjadi
akibat iritasi
serebral dan
keadaan
kejang
memerluka
n banyak
oksigen.
2. Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan gangguan
neuromuskuler,
kelemahan, parestesia
Setelah dilakukan
tindakan tindakan
keperawatan
selama…….x24 jam
diharapkan masalah
teratasi dengan criteria:
klien dapat
mempertahankan
keutuhan tubuh secara
optimal,
mempertahankan
kekuatan atau
fungsi.tubuh secara
optimal mampu
mempertahankan
integritas kulit.
1. kaji kemampuan
motorik
2. ajarkan pasien
untuk
melakukan
ROM minimal 4
kali perhari bila
mungkin
3. bila klien
ditempat tidur
lakukan tindakan
untuk
meluruskan
postur tubuh.
- ubah posisi
sendi bahu tiap
2-4 jam.
- sanggah tangan
dan
pergelangan
pada kelurusan
alamiah.
4. observasi daerah
yang tertekan,
termasuk warna,
edema, atau
tanda lain
1.
mengidentif
ikasi
kekuatan
otot,
kelemahan
motorik
2. latihan
ROM
meningkatk
an masa
tonus
kekuatan
otot
perbaikan
fungsi
jantung dan
pernapasan.
3.
- mencegah
kontraktur
fleksi
bahu
- mencegah
edema
dan
kontraktur
fleksi
pada
Tgl: Jam:
gangguan
sirkulasi.
5. inspeksi kulit
terutama pada
daerah tertekan,
beri bantalan
lunak.
6. lakukan message
pada daerah
tertekan.
pergelang
an
4. daerah yang
tertekan
mudah
sekali
terjadi
trauma.
5. membantu
mencegah
kerusakan
kulit.
6. membantu
memperlanc
ar sirkulasi
darah.
3. Gangguan komunikasi
verbal/non verbal
berhubungan dengan
gangguan sirkulasi,
gangguan
neuromuskuler.
Setelah dilakukan
keperawatan
selama….x24 jam
diharapkan masalah
dapat teratasi engan
criteria: mampu
menggunakan metode
komunikasi yang efektif
baik verbal maupun non
1. kaji kemampuan
komunkasi
adanya
gangguan bahasa
dan bicara.
1.
mengidentif
ikasi
masalah
komunikasi
karena
gangguan
bicara atau
gangguan
verbal, terhindar dari
masalah frustasi, mampu
engkomukasikan
kebutuhan dasar, dan
mampu mengekspresikan
iri serta memahami orang
lain.
2. pertahankan
kontak mata
dengan pasien
saat
berkomunikasi
3. ciptakan
lingkungan
penerimaan dan
privasi:
- jangan terburu-
buru
- bicara dengan
berlahan dan
intonasi
- kurangi bising
lingkungan
- jangan paksa
pasien untuk
berkomunikasi
4. gunakan kata-
kata sederhana
secara bertahap
dan dengan
bahasa tubuh
5. ajarkan teknik
untuk
memperbaiki
bahasa.
2. pasien dapat
memeperhat
ikan
ekspresi dan
gerakan
bibir lawan
bicara
sehingga
dapat
mudah
menginterpr
etasi
3. membantu
menciptaka
n
komunikasi
yang
efektif.
4. emudahkan
penerimaan
pasien
Tgl: Jam:
bicara:
- instruksikan
pasien untuk
bicara lambat
dan dalam
kalimat
pendek.
- dorong pasien
untuk berbagi
perasaan dan
keprihatinanny
a.
6. berikan respon
terhadap
perilakunon
verbal
5. dengan
mebaiknya
bicara
percaya diri
akan
meningkat
dan
meningkatk
an motivasi
untuk
memperbai
ki bicara.
6. menunjukan
adanya
respon dan
rasa empati
terhadap
gangguan
bicara
pasien.
4 Gangguan persepsi
berhubungan dengan
gangguan penerimaan
sensori, stress
psikologik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …..2x4 jam
diharapkan masalah
dapat teratasi dengan
1. kaji kemampuan
persepsi pasien
dan penerimaan
sensorik.
1.
mengantisip
asi deficit
dan upaya
perawatann
Tgl: Jam:
criteria:
Mempertahankan tingkat
kesadaran dan fungsi
persepsi,
mendemonstrasikan
tingkah laku untuk
mengkompensasikan
kekurangan.
2. ciptakan
lingkungan yang
sederhana dan
pindahkan alat-
alat yang
berbahaya.
3. tempatkan
barang pada
tempat semula.
4. orientasikan
pasien pada
lingkungan, staf
dan prosedur
tindakan.
5. Bantu pasien
dalam aktivitas
dan mobilitas
untuk mencegah
injuri.
ya
2. menurunkan
resiko
cedera
3.
menghindar
i
kebingunga
n
4.
menghindar
i kesalahan
persepsi
terhadap
realitas.
5. memenuhi
kebutuhan
sehari-hari
dan
mencegah
injuri.
5 Gangguan perawatan
diri: ADL
berhubungan dengan
deficit neuromuskuler,
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …..x24 jam
diharapkan masalah
1. kaji kemampuan
pasien ADL
pasien.
1. membantu
merencenak
an
intervensi.
menurunnya kekuatan
otot dan daya tahan,
kehilangan control
otot, gangguan
kognitif
dapat teratasi dengan
criteria: mampu merawat
diri: mandi, BAB, BAK,
makan, menampilkan
aktivitas perawatan
secara mandiri
2. anjurkan pasien
untuk
melakukan
sendiri
perawatan
dirinya jika
mampu.
3. berikan umpan
balik positif atas
usaha klien.
4. pertahankan
dukungan, sikap
tegas, beri cukup
waktu untuk
5. Bantu klien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
pasien jika klien
tidak mampu.
2.
menumbuh
kan
kemadirian
dalam
perawatan
3.
meningkatk
an harga
diri klien
4. perawat
konsisten
dalam
memberi
asuhan
keperawata
n.
5. memenuhi
kebutuhan
ADL dan
melatih
kemandiria
n.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart 2002, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8, Jakarta: EGC
Doenges, M.E; 2000; Rencana Asuhan Keperawatan; Jakarta: EGC
Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan peredaran darah otak. 2007
H. Syaifudin. 1997. Anatomi Fisiologi untuk siswa perawat
Wartonah dkk, 2007. Keperawatan Medikal Bedah gangguan system persarafan
Top Related