ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V 11 TAHUN DENGAN DIAGNOSA
POST LE LAPARATOMI DI HIGH CARE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
OLEH :
ILFA KHAIRINA
220112120070
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
KEPERAWATAN KRITIS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2013
LAPORAN KASUSTN. E 61 TAHUN DENGAN POST RE LAPARATOMI
DI RUANG HIGH CARE UNIT-KEMUNING
A. Identitas PasienNama : An. VNomer Medrec : 0001285434Usia : 11 TahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Bakung VI Perum Kencana Rancaekek, BandungAgama : IslamDiagnosa Medis : Post Re LE + Suture Primer Caecum ileostomy loop a.i peritonitis
difus Tanggal masuk RS : 6 Juni 2013Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2013
B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri disekitar perut termasuk area post LE.
2. Riwayat Kesehatan SekarangNyeri dirasakan seperti melilit, kadang-kadang dirasakan. Nyeri skala 6 (skala 1-10). Nyeri dirasakan di sekitar area perut, termasuk di sekitar lupa post LE.
3. Riwayat Kesehatan DahuluTidak ada
4. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak ada
C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum
Nadi : 122 x/menitTekanan Darah : 102/66 mm/HgSuhu : 37 °CRR : 36 x/menitBB : 40 kgKesadaran : Compos Mentis
2. Kebutuhan DasarPola Nutrisi : Klien mendapatkan diet TKTP. Diet nasi biasa 3x/ hari. Klien tidak
menghabiskan porsi makanannya, hanya ¼- ½ porsi. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter urin. Dalam 24 jam urin klien +/-
(3150 cc/24 jam)
Pola Tidur : Jadwal tidur klien teratur. Antara tidur disiang hari dan malam hari.Pola Personal Hygiene: Klien setiap hari dibantu oleh perawat. Untuk kebutuhan mandi 1x24
jam
3. Pemeriksaan Fisika. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis -/- , TD : 102/ 66 mmHg, Bunyi jantung I-II : murni reguler.CRT < 3 detik, HR : 122 x/ menit.
b. Sistem RespirasiRonkhi +/+, RR : 36 x/ menit, Terpasang Binasal kanul 3 liter/menit dengan Fi02 32%.
c. Sistem IntegumenTurgor kulit baik
d. Sistem Urinari Klien terpasang katetet folley, Intake : 3150 cc/ 24 jam, Output 3653 cc/24 jam. Balance Cairan : - 768 cc. Urine berwarna kuning jernih.
e. Sistem DigestifKlien diet TKTP, diet nasi biasa 3x/hari, terdapat stoma ileostomy sebelah kanan, BU (+) 4x/ menit. Abdomen cembung, sedikit tegang, NT (-), NL (-). Keluaran ileostomy lembek-cair.
f. Sistem Neurologi GCS : E4M6V5 (Kompos Mentis)
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan OtotNilai kekuatan otot :
4 4
4 4
Keterangan kekuatan otot :
5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
maksimal).
4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya berkurang).
3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).
2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi.
1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi).
0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah
D. Pemeriksaan DiagnostikData Laboratorium : 19 Juni 2013
1. Darah Rutin
Hemoglobin : 8,4 (12-14) g/DlHematokrit : 26 (40-52) %Leukosit : 11.800 (4400-11500) /mm3
Trombosit : 220.000 (150.000-450.000) /mm3
2. Index EritrositMCV : 81,4 (80-100) FlMCH : 26,5 (26-34)MCHC : 32,6 (32-36) %
3. Kimia KlinikUreum : 17 (15-50) Natrium : 132 (135-145)Kalium : 3,2 (3,6 – 5,5)
E. TerapiMeropenem 3x 1 gr IV 8-16-24Metronidazole 3x 500 mg IV 8-16-24
Eritromicyn 4x 500mg PO 8-14-20-02Ambroxol 3x 1 cth PO 12-20-02Flumucyl 3x 1 sct PO 12-20-02Nebulizer (Combivent) 4x 1 8-14-20-02
Cairan : RL : D5% (2:1) 1500 cc/ 24 jamRL + Antrain 1 gr/ 24 jam
F. Analisa Data
Data Etiologi Masalah KeperawatanData Objektif :Suara paru ronkhi (+) paru kanan, RR : 36 x/menit.
Data Subjektif :Klien menyatakan batuk
Droplet
Invasi ke jalan nafas dan paru
menstimulus pengeluaran neutrophil
Neutrophil membunuh bakteri dengan melepaskan
cytokin
Neutrophil, cytokin, dan cairan dari sekeliling
pembuluh darah memenuhi jalan nafas
Peningkatan sekret di jalan nafas
Tahanan pada abdomen saat batuk
Batuk tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data Objektif :Skala nyeri 6 (rentang 1-10)
Luka operasi
Terputusnya inkontinuitas jaringan
Keluarnya mediator kimia (bradikinin, prostaglandin,
dll)
Rangsang nyeri
Diterima oleh reseptor nyeri di otak
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Data Objektif :Adanya stoma ileostomy, ada luka post op LE. Leukosit : 11.800
Data Subjektif :-
Stoma
Adanya port de entry mikroorganisme
Resiko invasi mikroorganisme
Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
Diagnosa Keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses inflamasi di peritoneum
3. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST LE
Nama Klien : An. V Ruangan : HCU Kemuning
Medrek : 0001285434 Nama Mahasiswa : Ilfa Khairina
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
batuk tidak efektif
Tujuan jangka panjang : Bersihan
jalan nafas klien efektif
Tujuan jangka pendek : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam bersihan jalan nafas
klien efektif fengsn kriteria hasil:
a. TTV normalb. Bunyi nafas dan irama
nafas normalc. Sekret berkurangd. Refleks batuk +
a. Catat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien
b. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
c. Bantu klien nafas dalam
d. Ajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.
e. Pemberian antibiotik sesuai indikasi
f. Fisioterapi dada atau postural drainage
a. Pernafasan dangkal dan cepatnya frekuensi nafas menunjukkan tidak optimalnya pengembangan paru
b. Menambah ekspansi paru
c. Nafas dalam memudahkan ekspansi paru, batuk membuat silia mempertahankan jalan nafas
d. Batuk efektif mengurangi tekanan yang terlalu besar pada abdominal pada saat batuk.
e. Antibiotik berperan membunuh bakteri
f. Membantu pengeluaran sputum
g. Berikan terapi nebulizer bila perlu
h. Kolaborasi untuk memberikan ekspektoran untuk mengencerkan dahak
g. Membantu mengencerkan dan memvasodilatasi jalan nafas
h. Membantu mengencerkan sekret
Gangguan rasa nyaman:
nyeri b.d terputusnya
kontinuitas jaringan.
Tujuan jangka panjang : Rasa
nyeri klien hilang.
Tujuan jangka pendek : setelah
tindakan dilakukan 3x 24 jam
tindakan keperawatan rasa nyeri
klien berkurang, dengan kriteria :
Skala nyeri berkurang Wajah klien tampak rileks Klien dapat bergerak bebas
tanpa nyeri
a. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
b. Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal
c. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
d. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.
e. Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.
a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.
b. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri
c. Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena.
d. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.
e. Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.
f. Anjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak
g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Berikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain)
f. Makanan lembek dan lunak tidak memperberat kerja usus pasca operasi
g. Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.
h. Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.
Resiko infeksi
berhubungan adanya
port de entry
mikroorganisme
Tujuan jangka panjang : resiko
infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka pendek : setelah
tindakan keperawatan infeksi
tidak terjadi dalam jangka waktu
3 x 24 jam, dengan kriteria hasil :
TTV klien normal Tidak ada rasa nyeri di daerah
sekitar perut Tidak ada tanda-tanda
inflamasi pada daerah sekitar perut dan post op
a. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
b. Observasi keadaan stoma dari inflamasi
c. Pastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
d. Ganti verban 1x/ hari atau 3x/ hari dengan duoderm
e. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
f. Buang cairan yang ada di
a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.
b. Untuk melihat adanya cairan tanda-tanda inflamasi (rubor, kalor, dolor)
c. Mengurangi invasi bakteri ke dalam tubuh
d. Pergerakan kateter akan membuat adanya gesekan dengan mukosa yang akan mengiritasi dan membuat resiko infeksi
e. Menghindari terpaparnya klien dengan mikroorganisme lain yang ada di ruangan
f. Menghindari terpaparnya klien
dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh
dengan mikroorganisme lain yang ada di dalam urin.
IMPLEMENTASI (Hari Perawatan II)
Nama Klien : An. T Ruangan : HCU
Medrek : 0001274488 Nama Mahasiswa : Ilfa Khairina
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Minggu/ 30 Juni
2013
1 21.00 a. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.
b. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
S: Klien mengatakan sudah
bisa mempraktekkan batuk
efektif dengan atau tanpa
bimbingan namun harus
diingatkan
O : Klien kooperatif untuk
belajar batuk efektif
1 21.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien
b. Bantu klien nafas dalam
S : Klien menyatakan sesak
berkurang lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
O :
RR : 21 x/menit
Pergerakan dada
simetris,kedalaman nafas 1:2
Saturasi O2: 98- 100%
1 22.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien
b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak
S : Klien menyatakan sesak
berkurang lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
O :
RR : 32 x/menit
Pergerakan dada
simetris,kedalaman nafas 1:2
Saturasi O2: 98-100%
1 23.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.
b. Membimbing klien nafas dalam jika sesak
S : Klien menyatakan sesak
berkurang lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
O :
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Minggu/ 30 Juni
2013
2 21.00 a. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal
S: Klien menyatakan nyeri
berkurang di area perut
O : Wajah klien terlihat sedikit
meringis. Skala nyeri 5 (1-10)
2 14.00 a. Mengobservasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
b. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.
c. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.
d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak
e. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
f. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump
S : Nyeri masih dirasakan
kadang-kadang, berkurang di
area perut
O :
HR : 95 x/menit
Suhu : 37°C
RR : 21 x/menit
EKG : Sinus Rithm
Saturasi O2: 98-100%
TD : 102/84 mmHg
GCS : E4M6V5
Antrain masuk dalam larutan
RL 1 gr/ 24 jam, dengan
kebutuhan 21 cc/ jam.
2 22.00 a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
b. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak
c. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
d. Memberikan analgesik
S : Nyeri masih dirasakan
kadang-kadang, berkurang di
area perut
O :
HR : 102 x/menit
Suhu : 37°C
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Minggu/ 30 Juni
2013
3 21.00 a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi
b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh
S: -
O : tidak ada tanda-tanda
infeksi (Rubor, kalor, dolor,
pain) pada daerah sekitar
stoma. Keadaan stoma
berwarna merah muda.
Cairan stoma berbentuk sedikit
lembek dan berisi cairan
berwarna coklat.
Keluaran stoma +/- 100 cc
3 05.00 a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi
b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh
e. Memandikan klien
f. Mengganti pampers dan linen klien
S: -
O : tidak ada tanda-tanda
infeksi (Rubor, kalor, dolor,
pain) pada daerah sekitar
stoma. Keadaan stoma
berwarna merah muda.
Cairan stoma berbentuk sedikit
lembek dan berisi cairan
berwarna coklat.
Keluaran stoma +/- 300 cc
IMPLEMENTASI (Hari Perawatan I)
Nama Klien : An. T Ruangan : HCU
Medrek : 0001274488 Nama Mahasiswa : Ilfa Khairina
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu/ 29 Juni 2013 1 14.00 c. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.
d. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
S: Klien mengatakan bisa
mempraktekkan batuk efektif
dengan bimbingan
O : Klien kooperatif untuk
belajar batuk efektif
1 14.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien
d. Bantu klien nafas dalam
e. Memberkan fisioterapi dada atau postural drainage setelah klien di nebulizer dengan combivent
S : Klien menyatakan sedikit
lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
O :
RR : 36 x/menit
Pergerakan dada
simetris,kedalaman nafas 1:2
Saturasi O2: 98- 100%
1 15.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien
d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak
S : Klien menyatakan sedikit
lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
O :
RR : 32 x/menit
Pergerakan dada
simetris,kedalaman nafas 1:2
Saturasi O2: 98-100%
1 16.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.
S : Klien menyatakan sedikit
lebih mudah untuk
mengeluarkan sekret
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu/ 29 Juni 2013 2 14.00 b. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal
S: Klien menyatakan nyeri
terasa saat sesudah makan
O : Wajah klien terlihat sedikit
meringis. Skala nyeri 6 (1-10)
2 14.00 g. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
h. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.
i. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.
j. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak
k. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
l. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump
S : Nyeri masih dirasakan
kadang-kadang
O :
HR : 122 x/menit
Suhu : 37°C
RR : 36 x/menit
EKG : Sinus Rithm
Saturasi O2: 98-100%
TD : 102/66 mmHg
GCS : E4M6V5
Antrain masuk dalam larutan
RL 1 gr/ 24 jam, dengan
kebutuhan 21 cc/ jam.
15.00 e. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak
g. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
S : Nyeri masih dirasakan
kadang-kadang
O :
HR : 126 x/menit
Suhu : 37°C
RR : 32 x/menit
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu/ 29 Juni 2013 3 14.00 e. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi
f. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
g. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
h. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh
S: -
O : tidak ada tanda-tanda
infeksi (Rubor, kalor, dolor,
pain) pada daerah sekitar
stoma. Keadaan stoma
berwarna merah muda.
Cairan stoma berbentuk sedikit
lembek dan berisi cairan
berwarna coklat.
Keluaran stoma +/- 100 cc
3 17.00 g. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi
h. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
i. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
j. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh
S: -
O : tidak ada tanda-tanda
infeksi (Rubor, kalor, dolor,
pain) pada daerah sekitar
stoma. Keadaan stoma
berwarna merah muda.
Cairan stoma berbentuk sedikit
lembek dan berisi cairan
berwarna coklat.
Keluaran stoma +/- 200 cc
3 20.00 a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi
b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan
c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma
S: -
O : tidak ada tanda-tanda
infeksi (Rubor, kalor, dolor,
pain) pada daerah sekitar
stoma. Keadaan stoma
berwarna merah muda.
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Tanggal SOAP Paraf
1,2, dan 3 30 Juni
2013
S : Klien menyatakan nyeri perut berkurang, dan sesak juga berkurang,
refleks batuk ada
O :
HR : 93- 126 x/menit
Suhu : 27°C
RR : 20-36 x/menit
EKG : Sinus Rithm- Sinus Takhikardia
Saturasi O2: 98- 100%
TD : 102/66- 112/ 75 mmHg
Skala nyeri 4 (1-10)
Balance Cairan :
Hari perawatan I : 2061- 1421 = +640
Hari perawatan II : 3534-3110 = -424
Keadaan luka stoma baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.
GCS : E4M6V5 :
A : masalah teratasi sebagian
- Irama EKG masih diantara sinus rithm sampai sinus
takhikardia
- Skala nyeri 4 (1-10)
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan intake output, balance cairan
- Evaluasi skala nyeri dan bersihan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler
- Therapy antibiotic, dekongestan, dan analgesik
- Bantu ADL (eliminasi, aktivitas, nutrisi, hygiene, dll)