LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.SLF. DENGAN
LUKA BAKAR (COMBUSTIO) GR II A-B 45 % DAN CEDERA
INHALASI POST BULECTOMY
RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 21 S/D 25 OKTOBER 2002
DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESI
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN, S.KEP
NIM 010030170 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.SLF.
DENGAN LUKA BAKAR COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.
Surabaya, 25 Oktober 2002
Mahasiswa,
Subhan, S.Kep.
NIM. 010030170 B
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik
I Made Saderu, A. Md. Kep T J u T j u k, S.KP
NIP. NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny.SLF Tgl MRS : 2 - 3 - 2002
Umur : 40 tahun Register : 10138088
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio gr II A-B
45% dengan
Suku Bangsa : Jawa cedera inhalasi post
bulectomy.
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA.
Alamat :.
Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan,
punggung dan kedua tangan.
sebelumnya :
Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan
kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan,
punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur
area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl.
Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah
menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo
Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal.
Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula
pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter
urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di
GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G
untuk mendapat perawatan lanjutan.
II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka
bakar sebelumnya (-), epilepsi (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret
2002 pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6,
keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien
mengeluh haus.
Total luas luka bakar:
K/L : gr II A-B : 6%
Th ant : gr II A-B : 16%
Post : gr II A-B : 10%
Ext sup S : gr II A-B : 8%
D : gr II A-B : 5%
Total : 45%
2.3 Riwayat kesehatan keluarga : (-) .
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan
rumah cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan
rumah masing-masing setiap minggu secara teratur.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata : taa
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar CM.
2. Tanda vital :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt,
BB: 50 kg, TB: 157 cm.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa, bulu hidung terbakar.
Trachea : taa
Dada :
- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung
terdapat luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna
putih pucat merah muda.
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-
Jenis nafas : hidung
Batuk : --
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil
isokor, reflek pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak
mengering, warna merah muda pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering,
mukosa bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa
sensasi pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila
disentuh (terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks
saraf III, IV, V, VI, VII, tidak ada kelainan.
Lainnya : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali,
konsistensi lembek warna coklat.
3.6 Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II
A-B 5% pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna
merah kehitaman, bula (-).
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang :dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O
3.9 Reproduksi
. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause
belum, anak terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20
tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid
kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari.
4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat
pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.
- Lainnya, sebutkan: (-).
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup
melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh: supaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera
disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan
wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada
wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy.
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: tante.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak
semenjak kejadian luka bakar.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta
dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah
dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg
diharapkan saat ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi
sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.
Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
2- 03-
2002
Darah lengkap
Elektrolit
AGD
GDA
Hb: 17,5 g/dl
Leuko: 16,2 x 1000/UL
PLT: 486x 10 e9/L
PCV: 0,52%
BUN: 13 mg/dl
11,4-15,1
4,3-11,3
150–
350x10.e9/L
0,38 – 0,42%
SC: 0,76 mg/dl
SGOT: 60 U/L
K serum: 3,71 meq/L
Na serum: 130 meq/L
GDA: 143 mg/dl
PH: 7,373
PCO2: 31,9
PO2: 91,4
HCO3: 18,1
BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92.
10-20 mg/dl
< 1,2 mg/dl
< 38 U/L
3,8-5,5 meq/L
136-144 meq/L
< 200 mg/dl
7,35-7,45
35-45
80-104
21-25
13,3+1,2
2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal.
Pulmo: tidak ada kelainan,
kedua sinus phrenicocostalis
tajam.
Kesimpulan: cor dan pulmo
dalam batas normal.
Normal
2-3-2002 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl
Leuko: 12,8 x 1000/UL
Trombo: 295x109/L
PCV: 0,55 %
11,4-15,1 g/dl
4,3-
11,3x1000/UL
150-
350x10.e9/L.
0,38-0,42%
3-3-2002 GDA
Elektrolit
Albumin
GDA: 111 gr/dl
K: 4,4 meq/L
Na: 138 meq/L
Cl: 109 meq/L
Albumin: 2,11 gr/dl
< 200 gr/dl
3,8-5,5 meq/L
136-144 meq/L
97-113 mmol/L
3,8-4,4 gr/dl
4-3-2002 Darah lengkap
Elektrolit
RFT
LFT
Albumin
GDA
Hb: 16,5 g/dl
Leuko: 7,5 x 1000/UL
Ery: 4,94 g/dl
HCT: 48,9 %
PLT: 242 x 10 e9/L
MCV: 99,0 fl
MCH: 33,4 Pg
MCHC: 33,7 g/dl
Diff:
11,4-15,1
4,3-11,3
38 – 42 %
150–
350x10.e9/L
80-93 fl
27-31 Pg
eos/baso/stab/seg/lym/mono
2/-/3/75/20/-
BUN: 15 mg/dl
SC: 0,6 mg/dl
K: 5,0 meq/L
Na: 132 meq/L
GDA: 116 gr/dl
SGOT: 59 U/L
SGPT: 39 U/L
Albumin: 3,2 gr/dl
32-36 g/dl
1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
10-20 mg/dl
< 1,2 mg/dl
3,8-5,0 meq/L
136-144 meq/L
< 200 gr/dl
< 38 U/L
< 41 U/L
3,8-4,4 gr/dl
6-03-
2002
Darah lengkap
Elektrolit
RFT
LFT
Albumin
GDA
Hb: 12,0 g/dl
Leuko: 11,3 x 1000/UL
LED: 70 mm/jam
Ery: 3,59 gr/dl
HCT: 35,8 %
PLT: 146 x 10 e9/L
MCV: 99,7 fl
MCH: 33,4 Pg
MCHC: 33,5 g/dl
Diff:
eos/baso/stab/seg/lym/mono
-/-/-/92/8/-
BUN: 10 mg/dl
SC: 0,7 mg/dl
SGOT: 47 U/L
SGPT: 38 U/L
K serum: 3,8 meq/L
Na serum: 134 meq/L
Cl serum: 104 mmol/L
Albumin: 3,3 gr/dl
11,4-15,1
4,3-11,3
< 20
38 – 42 %
150–
350x10.e9/L
80-93 fl
27-31 Pg
32-36 g/dl
1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
10-20 mg/dl
< 1,2 mg/dl
< 38 U/L
< 41 U/L
3,8-5,5 meq/L
136-144 meq/L
97-113 mmol/L
3,8-4,4 gr/dl
Terapi:
Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500
mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1%
untuk wajah.
ANALISA DATA:
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: Pasien mengeluh
nyeri dan panas
pada area luka
bakar.
O: Pasien
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, luka masih
basah, pasien
meringis
kesakitan saat
luka dirawat,
skala nyeri 7-8,
N: 92 x/mnt.
Cedera luka
bakar.
Luka bakar
Terpajan sampai lapisan
dermis
Rangsang saraf nosiseptor
terputus
Rangsang nyeri ke pusat
saraf otak
Dimanifestasikan sebagai
nyeri
Nyeri.
S: Pasien mengeluh
luka bakar terasa
nyeri dan panas.
O: Area luka bakar
masih basah,
pasien
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, warna
merah muda
pucat, HB: 12
gr/dl, LED: 70
mm/jam,
albumin: 33,3
gr/dl.
Kehilangan
integritas kulit
yang
disebabkan
oleh luka
bakar.
Luka bakar luas
Terpajan sampai lapisan
dermis
Folikel rambut dan lapisan
epidermis terkena
Epitel pelindung tidak ada
Port de entry kuman infeksi
Resiko infeksi.
S: Pasien
mengatakan
malu dengan
luka bakar yang
mengenai wajah
Cedera luka
bakar luas
pada daerah
wajah.
Luka bakar luas
Terpajan sampai lapisan
dermis
Perubahan
harga diri.
dan bertanya
apakah dapat
sembuh
maksimal dan
wajah dapat
kembali seperti
semula.
O: Pasien
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, luka bakar
pada wajah dan
leher 6%, bulu
mata, alis, bulu
hidung hangus.
Ketidakmampuan pasien
beradaptasi dengan kondisi
baru
Perubahan harga diri
Murung, cemas, depresi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri b/d cedera luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien
meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%,
warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3
gr/dl.
3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan
bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti
semula.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan
leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI:
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri b/d cedera
luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh
nyeri dan panas
pada area luka
bakar.
O: Pasien
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, luka masih
basah, pasien
meringis
kesakitan saat
luka dirawat,
skala nyeri 7-8,
N: 92 x/mnt.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3 hari,
pasien dapat
mendemonstrasi
kan hilang dari
ketidaknyamana
n.
Kriteria
evaluasi:
menyangkal
nyeri,
melaporkan
perasaan
nyaman,
Kaji skala nyeri.
Observasi vital sign.
Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.
Beriakn ayunan di atas
temapt tidur bila
diperlukan.
Memantau tingkat nyeri pasien
sehingga dapat diberikan
intervensi lebih lanjut.
Memantau keberhasilan serta
adanya penyimpangan atau
kemajuan dari perawatan yang
diberikan.
Panas dan air hilang melalui
jaringan luka bakar,
menyebabkan hipoetrmia.
Tindakan eksternal ini
membantu menghemat
kehilangan panas.
Menuurnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan menuurnkan
Tgl 11-3-2002
08.00 Inj Novalgin 1 amp.
08.30 Mengkaji skala
nyeri.
10.30 Memberi selimut
ekstra.
13.00 membantu posisi
duduk.
Tgl 12-3-2002
08.00 Memberi obat oral
Mef Acid 500 mg.
Alergi (-)
Skala nyeri 7-8, pasien
meringis dan menolak
dilakukan nekrotomy
pada luka di area
punggung dengan
alasan sangat nyeri.
Pasien merasa hangat.
Pasien merasa nyaman.
Obat sudah diminum.
Pasien terlihat senang.
Pasien merasa nyaman.
ekspresi wajah
dan postur
tubuh rileks,
pasien dapat
istirahat tidur
dengan nyaman.
Bnatu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila
pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.
Berikan anlgesik (mef
acid 3x 500 mg) yang
diresepkan prn dan
sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur
perawatan luka. Evaluasi
keefektifannya.
pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Analgesik diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri dengan
nyeri berat.
09.00 Memberi bahan
bacaan pada pasien.
10.30 Memberi posisi semi
fowler.
13.00 Memberiakn
hiburan radio pada
pasien.
13.30 Memberi obat oral
Mef Acid 500 mg.
Tgl 13-3-2002
08.00 Memberi obat oral
Mef Acdi 500 mg.
09.00 Membantu pasien ke
kamar mandi.
11.00 Mengukur vital sign.
13.30 Memberi obat oral
Mef Acid 500 mg.
14.00 Mengkaji skala
nyeri.
Pasien ikut bernyanyi
mengikuti lagu.
Obat sudah diminum.
Obat sudah diminum,
mual (-).
Pusing (-), pasien
berjalan tanpa ragu-
ragu.
S: 36,30C, N: 80 x/mnt;
TD: 110/70 mmHg.
Obat sudah diminum.
Skala nyeri 5-6, pasien
tenang, meringis (-),
gelisah (-).
Resiko infeksi b/d
Kehilangan
integritas kulit
yang disebabkan
oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh
luka bakar terasa
nyeri dan panas.
O: Area luka bakar
masih basah,
pasien
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, warna
merah muda
Setelah
diberikan
asuhan
keperatan
selama 3 hari,
pasien bebas
dari infeksi.
Kriteria
evaluasi: tak
ada demam,
pembentukan
jaringan
granulasi baik.
Pantau:
- Penampilan luka
bakar (area luka bakar,
sisi donor dan status
balutan di atas sisi
tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan
yang dikonsumsi setiap
kali makan.
Bersihakn area luka bakar
setiap 4 hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi
Mengidentifikasi indikasi-
indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang
diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan
granulasi.
Tgl 11-3-2002
08.30 Memandikan pasien,
merawat luka,
melakukan nekrotomy,
mencuci rambut pasien.
09.30 Merawat luka pasien
dengan SSD dan
bethadine dan
Gentamycin zalf untuk
luka pada wajah,
menuutp luka denga gas
steril.
11.00 memantau vital sign.
13.00 Membantu pasien
Luka pada ext atas
masih basah.
Serum pada luka wajah
mengerak dan sulit
dibersihkan.
Luka pada bagian tubuh
yang lain, bersih (+),
bula(-).
TD: 100/60 mmHg, N:
92 x/mnt; S: 370C.
Pasien makan ½ porsi,
minum 400 cc.
Pasien dan keluarga
pucat, HB: 12
gr/dl, LED: 70
mm/jam,
albumin: 33,3
gr/dl.
kolam sesuai pesanan,
implementasikan
perawatan yang
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup
dengan balutan vaseline
atau op site.
Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan
pada area luka bakar
dengan ujung jari.
Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila
demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor atau
Antimikroba topikal
membantu mencegah infeksi.
Mengikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari infeksi.
Kulit yang gundul menjadi
media yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi. Kultur
membantu mengidentifikasi
patogen penyebab sehingga
terapi antibiotika yang tepat
dapat diresepkan. Karena
makan.
13.30. Memberi penjelasan
pada pasien dan
penunggu tentang:
- pentingnya pasien
menghabiskna makan
yang diberikan.
- Pentingnya minum
banyak 2-3 liter
perhari.
- Pentingnya pasien
makan protein tinggi
(puith telur, daging,
tahu, tempe, ikan, hati)
dan buah-buahan yang
mengandung vit A,C
dan E.
Tgl 12-3-2002
08.00 Membantu pasien
makan pagi.
mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang
idberikan dan berjanji
akan mentaati petunjuk
yang diberikan.
Pasien makan 1 porsi
habis, minum 400 cc.
Obat oral sudah
diminum.
balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada
ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril, handuk
dan skort untuk pasien.
Gunakan skort steril,
sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
balutan siis tandur hanya
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama
tubuh untuk pertahanan
terhadap infeksi. Teknik steril
dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi
pasien terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai rangsang
ekstrenal dan kebebasan
bergerak mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
08.30 Memberi obat oral:
Tarivid 400 mg dan
Zegavit 1 tab.
09.00 Membersihkan tt
dan menggnati linen
penderita.
09.30 Merawat luka pada
wajah denagn zalf
gentamycin.
Memberi kompres PZ
pada luka wajah.
10.00 Memberi ekstra
susu.
13.00 memantau makan
siang pasien.
13.30 Memberi kompres
PZ.
Tgl 13-3-2002
08.00 Membantu pasien
Linen bersih, tt rapi.
Luka terdapat serum
yang mengerak, sulit
dibersihkan.
Kompres PZ sudah
dipasang.
Susu 200 cc diminum
habis.
Pasien makan 1 porsi
habis, minum 400 cc.
Pasien mengatakan
nyaman.
Pasien makan ½ porsi
habis, minum 400 cc.
Obat oral sudah
diminum.
Serum yang mnegerak
pasien untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bial riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai
pesanan.
Muali rujukan pada ahli
diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Ahli diet adalah spesialis
nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik
status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat
memabntu penyembuhan luka
dan memenuhi kebutuhan
energi.
makan pagi
08.30 Memberi obat oral:
Traivid 400 mg, Zegavit
1 tab, Mef Acid 500
mg.
09.00 Merawat luka wajah
dengan Genatamycin
zalf 1%.
Memberi kompres PZ
pada wajah.
10.30 Memberi ekstra
susu.
11.00 Memantau vital
sign.
12.00 Memberi posisi
duduk.
13.00 Membantu makan
siang.
pada bagian pipi sudah
terkelupas, luka kering
dan bersih.
Susu 200 cc sudah
diminum.
TD: 100/70 mmHg, N:
100 x/mnt; S: 37,40C.
Pasien merasa nyaman.
Pasien makan 1 porsi
habis, minum 400 cc.
Obat oral sudah
diminum.
13.30 Memebri obat oral:
Mef Acid.
Perubahan harga
diri b/d Cedera luka
bakar luas pada
daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien
mengatakan malu
dengan luka
bakar yang
mengenai wajah
dan bertanya
apakah dapat
sembuh
maksimal dan
wajah dapat
kembali seperti
semula.
O: Pasien
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3 hari,
pasien
menunjukkan
perubahan
harga diri yang
adaptif.
Kriteria hasil:
Pasien tidak
murung lagi,
mau bercakap-
cakap dengan
petugas dan
pasien lain,
kooperatif
Sediakan waktu untuk
pasien dan orang terdekat
untuk mengekspresikan
perasaannya. Beriakn
informasi pada pasien
tentang regimen
pengobatan dan perawatan
yang dilakukan.
Hindari pemberian
informasi bertubi-tubi
pada pasien selama fase
awal proses berduka.
Jawab pertanyaan dengan
jelas. Masukkan informasi
dan instruksi tambahan
jika pasien menunjukkan
kesiapan mempelajari
Mengekspresikan perasaan
membantu memudahkan
koping. Pengetahuan akurat
tentang hasil yang diharapkan
membantu memudahkan
transisi melalui proses
berduka.
Interaksi terapi dapat
membantu perubahan individu
untuk menerima. Informasi
yang berlebihan dapat
menambah ansietas yang
menyebabkan frustasi dan
depresi.
Tgl 11-3-2002
08.00 Menemani pasien
makan pagi.
10.00 Memberikan
hiburan radio pada
pasien.
11.00 Menemani pasien
bercakap-cakap tenatng
perasaanya setelah
kejadian luka bakar.
12.00 menganjurakn
apsien untuk aktif
latihan ROM.
Melatih pasien latihan
ROM secraa sederhana.
Pasien tampak senang
karena ditemani makan.
Pasien ikut bernyanyi
dengan gembira.
Pasien mengatakan
senang bila ditemani
oleh perawat bercakap-
cakap dan
mengemukakan
keinginannya untuk
dapat sembuh seperti
sedia kala tanpa cacat
pada wajah.
Pasien mengatakan mau
berlatih secara kontinu.
Pasien mau mengikuti
contoh gerakan yang
mengalami luka
bakar gr II A-B
45%, luka bakar
pada wajah dan
leher 6%, bulu
mata, alis, bulu
hidung hangus.
dalam
pengobatan dan
perawatan yang
diberikan,
pasien dapat
menerima
adaptasi situasi
baru terhadap
perubahan pada
wajahnya.
tindakan perawatan diri.
Bila pasien menyangkal,
terima tanpa menguatkan
penyangkalan. Hindari
berdebat dnegan pasien
dan membebani pasien
dnegan realita.
Beriakn penghargaan
untuk emngekspresikan
perasaan. Arahkan pasien
pada kelompok
pendukung sesuai indikasi
bila ada.
Pertahankan keluarga
mendapat informasi
tentang kemajuan pasien.
Libatkan keluarga dalam
perawatan pasien.
Pendekatan ini menunjukkan
penerimaan pasien dan
membuka pintu untuk pasien
merasakan nyaman dalam
ekspresi perasaan jujur.
Dukungan kontinu penting
untuk meningkatkan kemajuan
ke arah penerimaan.
Membantu pasien menyatukan
kembali harga diri yang baru.
Tgl 12-3-2002
09.00 Melatih pasien
ROM.
10.00 melibatkan keluarga
dalam memberiakn
kompres PZ pada luka
wajah pasien.
Menerangkan pada
keluarga perlunya
memberikan
kesempatan pada pasien
utnuk melakukan AKS
seperti makan, minum,
ke kamar mandi secara
mandiri.
Tgl 13-3-2002
08.00 menemani pasien
makan.
diajarkan oleh perawat.
Pasien aktif berlatih
sesuai petunjuk yang
diberikan.
Keluarga mau
mengikuti petunjuk
yang diberikan.
Pasien makan sambil
mengobrol tentang
anak-anaknya.
Anjurkan latihan rentang
gerak sendi aktif setiap 2
jam. Posisikan bagian
yang luka bakar pada
kesejajaran tubuh
fungsional. Denagn
cedera luka bakar luas
pada ekstremitas, rujuk
pada terapis fisik untuk
evaluasi terhadap
kebutuhan dengan splint,
alat atau traksi yang
dibutuhkan.
Anjurkan pasien untuk
melakukan AKS. Bnatu
sesuai kebutuhan.
Mencegah pengencangan
jarinagn parut progresif dan
kontraktur. Terapis fisik
adalah spaesialis rehabilitatif
yang dapat mengevaluasi
potensial pemulihan pasien
dan merencanakan program
latihan untuk memaksimalkan
pemulihan pasien. Latihan
aktif membantu
mempertahankan fleksibilitas
sendi dan tonus otot dan
meningkatkan sirkulasi.
Melakukan AKS memberikan
latihan aktif, memudahkan
pemeliharaan fleksibilitas
sendi dan tonus otot, juga
meningkatkan sirkulasi
sehingga terjadi penyembuhan
luka.
09.00 Mengajarkan
keluarga melatih pasien
ROM.
11.30 Menjelaskan pada
keluarga pentingnya
dukungan keluarga
terutama suami dalam
meningkatkan harga diri
pasien sehingga pasien
dapat lebih nyaman dan
tenang.
Keluarga mengatakan
paham dnegan petunjuk
yang diberikan perawat.
Suami pasien
mengatakan akan
berusaha sesering
mungkin meluangkan
waktu untuk
menunggui pasien di
RS.
CATATAN PERKEMBANGAN:
Tanggal /
jam
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
13-3-2002
12.00 WIB
Nyeri b/d cedera luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan
panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar
gr II A-B 45%, luka masih
basah, pasien meringis
kesakitan saat luka dirawat,
skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
S: Pasien mengatakan rasa nyeri
dan perih pada luka bakar
terutama pada daerah wajah
sudah jauh berkurang, nyeri
masih dirasakan pada daerah
lengan kanan atas. Pasien
mengatakan malam hari dapat
istirahat dnegan nyenyak.
O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak
meringis kesakitan lagi saat
diobati, luka pada wajah sudah
mengering, luka pada ext atas
maish basah N: 100 x/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan planning seluruhnya.
13-3-2002
12.00 WIB
Resiko infeksi b/d Kehilangan
integritas kulit yang disebabkan
oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar
terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah,
pasien mengalami luka bakar
gr II A-B 45%, warna merah
muda pucat, HB: 12 gr/dl,
LED: 70 mm/jam, albumin:
33,3 gr/dl.
S: Pasien mengatakan rasa nyeri
dan apans pada luka sudah agak
berkurang.
O: Area luka bakar pada wajah
sudah kering, luka bakar masih
basah pada area ext atas kanan,
pasien rencaa dialkukan
pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT,
FH, SE, albumni pada tanggal 14-
3-2002.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Lanjutkan planning sampai luka
bakar kering.
13-3-2002
12.00 WIB
Perubahan harga diri b/d Cedera
luka bakar luas pada daerah
wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu
S: Pasien mengatakan sudah pasrah
dnegan keadaan luka pada
wajah dan tubuhnya, pasien
berjanji akan mentaati semua
petunjuk yang diberikan demi
dengan luka bakar yang
mengenai wajah dan bertanya
apakah dapat sembuh
maksimal dan wajah dapat
kembali seperti semula.
O: Pasien mengalami luka bakar
gr II A-B 45%, luka bakar
pada wajah dan leher 6%,
bulu mata, alis, bulu hidung
hangus.
kesembuhan lukanya.
O: Luka bakar pada area wajah
sudah kering, luka bersih,
pasien mau diajak bercakap-
cakap, pasien tidak menujukkan
gejala murung, menarik diri,
pasien kooperatif terhadap
semua perawatn yang
dilakukan, pasien mau
melakuakn AKS (mandi,
makan, minum, ke kamar
mandi) secara mandiri.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Pertahankan keberhasilan yang
dicapai.