LEMBAR KEGIATAN HOME VISIT
I. Identitas
Nama :
TTL / Umur :
Alamat :
No telp. / Hp :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
BB :
TB :
BMI :
II. Anamnesis
R. Peny. Skrg :
R. Peny. Dahulu :
R. Peny. Klrg :
(Genogram di tempat terpisah)
Riwayat Kebiasaan Sosial :
III. Pemeriksaan Fisik
IV. Pengobatan
V. Pencegahan
Primer
Sekunder
Tersier
VI. Tindakan mengurangi resiko terjadinya penyakit baik pada pasien
maupun anggota keluarga lainnya
Banda Aceh, 18 November 2012
( )
FAMILY GENOGRAM