LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULARKAB/KOTA : .......................TAHUN : .......................BULAN : .......................

No.Jenis Penyakit< 2 th1 - 4 th5 - 9 th10 -14 th15 - 44 th45 - 65 th 65 thJMLTOTAL

LPLPLPLPLPLPLPLP

1.Angina Pectoris

2.IMA

3.Decompensatio Cordis

4.Hipertensi Essential

5.Hipertensi Lainnya

6.Stroke Haemorragie

7.Stroke non Haemorragie

8.DM Tergantung Insulin

9.DM Tdk Tergantung Insulin

10.Ca hati

11.Ca Bronchus

12.Ca mammae

13.Ca Cerviks

14.PPOK

15.Asma Bronkiale

16.Kecelakaan Lalin

17.Psikosis

18.Osteoporosis

PROVINSI

TOTAL

.............................................................Kepala UPTD Puskesmas DoplangDr. SAPTA EKA PUTRA MH.KesNIP. 19670909 200904 1 001

Keterangan :1. Pelaporan kasus PTM menggunakan format terbaru2. Ketentuan format pelaporan kasus PTM : Kasus yang dilapopran adalah kasus baru (kunjungan ke yankes pertama kali) Kasus yang dilaporkan hanya yang berada dalam wilayah kab/kota yang melapor Penyakit osteoporosis dilaporkan jika puskesmas/RS mampu melaksanankan pemeriksaan/penegakkan diagnose Registry kematian dilaporkan berdasarkan data yan bias dipertanggungjawabkan (missal dari RM, AV dll)