Kehamilan Ekstra Uteri Terganggu
A. Definisi
Dalam keadaan normal kehamilan akan terjadi di intrauterine, nidasi akan terjadi pada
endometrium korpus uteri. Dalam keadaan abnormal ovum yang dibuahi (hasil konsepsi)
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni terjadi di luar endometrium
rahim, kejadian semacam inilah yang disebut dengan “kehamilan ekstra uterin”. Namun
karena kehamilan pada pars intertisial tuba dan kehamilan pada kanalis servikalis masih
terdapat dalam rahim dan merupakan kehamilan yang abnormal dan ektopik, seningga
kehamilan ekstra uterin ini lebih tepat disebut dengan kehamilan ektopik.
Kehamilan ektra uterin atau yang biasa disebut dengan kehamilan ektopik dapat terjadi di
beberapa tempat, diantaranya:
a. Kehamilan ektopik di tuba falopii : pars interstisialis, isthmus, ampulla,
infundibulum, dan fimbria.
b. Kehamilan ektopik di uterus : kanalis servikalis, divertikulum, kornua, tanduk
rudimenter.
c. Kehamilan ektopik di ovarium
d. Kehamilan ektopik di intraligamenter
e. Kehamilan ektopik di abdominal : primer dan sekunder.
f. Kombinasi kehamilan ektopik dalam dan luar uterus.
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun
dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang terjadi 0-14,6%.
Kehamilan ektopik adalah implantasi hasil konsepsi pada tempat di luar rongga uterus
(misalnya, di tuba fallopi, ovarium, serviks, atau rongga peritoneum). (Barbara R
Stright:2005)
Kehamilan ektopik atau kehamilan extrauterine ialah kehamilan yang dapat terjadi di luar
rahim, misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut,tetapi dapat terjadi di dalam
cervix, pars interslitialis tubae atau dalam tanduk rudimenter rahim. (Obstetric Patologi)
B. Etiologi
Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur
(ovarium) ke rahim (uterus). Penyebab dari kehamilan ektopik ada yang diketahui ada
pula yang tidak diketahui. Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan
kehamilan ektopik, namun kehamilan ektopik dapat juga terjadi pada wanita tanpa faktor
risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :
a. Faktor riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. Risiko paling besar untuk
kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik
pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.
b. Faktor penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan
kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga
meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu
pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah
dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
c. Faktor kerusakan dari saluran tuba. Telur yang sudah dibuahi mengalami
kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan
tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan
gangguan saluran tuba diantaranya adalah :
1) Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali
dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena
merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari
indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan
penurunan kekebalan tubuh.
2) Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran
tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena
infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea.
3) Endometriosis tuba : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran
tuba.
4) Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul,
pengobatan infertilitas seperti bayi tabung, menyebabkan parut pada rahim
dan saluran tuba.
5) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing.
6) Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk.
7) Gangguan fungsi rambut getar ( silia ) tuba.
8) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna.
9) Struktur tuba.
10) Divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya.
11) Perleketan peritubal dan lekukan tuba
12) Tumor lain menekan tuba.
13) Lumen kembar dan sempit
C. Patofisologi
Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum
terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus
(12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti
yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan
pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru
mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis,
dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan
halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada
yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan
telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini
dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot
endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh
lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena
pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak,
dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot
tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya
bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan
banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan
trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah
menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang
disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik,
hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-
lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi
pada sebagian kehamilan ektopik.
Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba.
Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak
mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba
terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.
D. Manifestasi klinis
a. Nyeri perut
Gejala ini yang paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita.
Nyeri perut ini datang setelah mengangkat berat,buang air besar tapi kadang
kadang juga waktu pasien sedang beristirahat. Gejala ini berhubungan dengan
apakah kehamilan ektopik sudah ruptur.
b. Shock karena hypovolaemia (obstetri William international edition, hal: 890)
c. Amenorhoe
d. Perdarahan pervaginam
Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan
dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang
banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus yang biasa
e. Nyeri bahu dan leher Karen perangsangan digfragma
f. Nyeri pada palpasi
Perut pendeita biasanya tegang dan agak gembung, ada tanda – tanda perdarahan
intra abdominal(shifting dullness).
g. Tanda – tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair),
muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak
terukur (syok).
h. Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.
i. Pada pemeriksaan dalam :
Adanya nyeri ayun: dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan
merasa sakit yang sangat
Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglasi
Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula
teraba masa retrouterin (masa pelvis)
E. Pemeriksaan Diagnostik
Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnsosi kehamilan ektopik :
1. HCG-β
Pengukuran subunit beta dari HCG (Human Chorionic Gonadotropin-Beta)
merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan ini dapat
membedakan antara kehamilan intrauterine dengan kehamilan ektopik
2. Kuldosintesis
Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya yang diisap berwarna hitam
(darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi
3. Dilatasi dan Kuretase
Biasanya kuretase dilakukan setelah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama
tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.
4. Laparaskopi
Laparaskopi hanya digunakan sebagi alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil –
hasil penilaian prosedur diagnotik lain untuk kehamilan ektopik terganngu
meragukan. Namun beberpa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.
5. Ultrasonografi
Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laporaskopi ialah tidak invasive,
artinya tidak perlu memasukkan rongga kedalam rongga perut. Dapat dinilai
kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa dikanan kiri
uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.
6. Tes Oksitosin
Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya
kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemerikasaan bimanual, diluar kantong janin
dapat diraba suatu tumor.
7. Foto Rontgen
Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada
foto lateral tampak bagian- bagian janin menutupi vertebra ibu.
8. Histerosalpingografi
Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan
janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik
terganggu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono Graphy) dan MRI
(Magnetic Resonance Imagine). Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri
abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan amenore.
F. Penatalaksanaan dan Pencegahan
Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi
kehamilan dan tampilan klinis.
a. Penatalaksanaan Ekspektasi
Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien -
hCG. Padabdengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG
yang b penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil
atau cenderung turun diobservasi ketat. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan
kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini.
b. Penatalaksanaan Medis
Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas
jaringan dan sel hasil konsepsi. Sehingga keadaan pasien harus diperhatikan
sebelum diberikan penatalaksanaan medis. Penatalaksanaan medis yang diberikan
yaitu : Methotrexate, Actinomycin, Larutan Glukosa Hiperosmolar
c. Penatalaksanaan Bedah
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan
tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Pembedahan tersebut
dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh
ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per
laparoskopi.
d. Salpingostomi
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang
berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada
prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil
konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera
terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati.
e. Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada
salpingotomi insisi dijahit kembali.
f. Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun
yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun
laparoskopi.
g. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari
fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah
tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong
dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi
berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan
bertekanan.
G. Penanganan
Penderita yang disangka KET harus segera dirawat inap dirumah sakit untuk
penanggulanggannya
Bila wanita dalam keadaan syok perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian
cairan yang cukup ( dekstrose 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah.
Setelah didiagnosis jeals atau sangat disangka KET dan keadaan umum baik atau
lumayan, segera lakukan laparatomi untuk menghilangkan sumber perdarahan ;
dicari,diklem dan dieksisi sebersih mungkin ( salpingektomi ) kemudian diikat
sebaik-baiknya.
Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan
lebih cepat
Berikan antibiotika sesuai indikasi dan obat anti inflamasi
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas Pasien
b) Alasan Dirawat
c) Keluhan utama : mual, muntah, nyeri abdomen
d) Riwayat penyakit
- menanyakan penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya
- menanyakan penyakit yang sedang dialami sekarang
- menanyakan apakah pasien pernah menjalani operasi
e) Riwayat keluarga
- menanyakan apakah di keluarga pasien ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular kronis
- menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya ada
yang memiliki penyakit keturunan
- menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah
melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi.
f) Riwayat obstetric
- menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak
- menanyakan berapa kali ibu itu hamil
- menanyakan berapa lama setelah anak dilahirkan dapat menstruasi
dan berapa banyak pengeluaran lochea
- menanyakan jika datang menstruasi terasa sakit
- menanyakan apakah pasien pernah mengalami abortus
- menanyakan apakah di kehamilan sebelumnya pernah mengalami
kelainan
- menanyakan apakah anak sakit panas setelah dilahirkan
- menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam
rahim
-
g) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Data Fokus)
1) Makan minum
tanda : nafsu makan menurun (anoreksia), mual muntah, mukosa
bibir kering, pucat.
2) Eliminasi
tanda : konstipasi, nyeri saat BABàBABSering kencingàBAK
3) Aktivitas
tanda : nyeri perut saat mengangkat benda berat, terlihat oedema
pada ekstremitas bawah (tungkai kaki)
h) Pemeriksaan Umum
1) Inspeksi :
- terlihat tanda cullen yaitu sekitar pusat atau linia alba
kelihatan biru, hitam dan lebam,
- terlihat gelisah, pucat, anemi, nadi kecil, tensi rendah
2) Pada palpasi perut dan perkusi
- terdapat tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting
dullness)
- nyeri tekan hebat pada abdomen
Douglas crisp: rasa nyeri hebat pada penekanan kavum
Douglasi
- Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya
darah.
- Teraba massa retrouterin (massa pelvis)
- Nyeri bahu karena perangsangan diafragma
- Nyeri ayun saat menggerakkan porsio dan servik ibu akan
sangat sakit
i) Pemeriksaan Diagnostic
1) Pemeriksaan laboratorium
- pemeriksaan Hb setiap satu jam menunjukkan penurunan
kadar Hb
timbul anemia bila telah lewat beberapa waktu
- leukositosis ringan ( < 15000)
2) Pemeriksaan tes kehamilan
- tes baru yang lebih sensitive berguna karena lebih mungkin
positif pada kadar HCG yang lebih rendah
3) Pemeriksaan kuldosintesis
- untuk mengetahui adakah darah dalam kavum douglasi
- untuk memastikan perdarahan intraperitonial dan dapat
memberikan hasil negative palsu atau positif palsu
4) Diagnostic laparoskopi
- untuk mendiagnosis penyakit pada organ pelvis termasuk
kehamilan ektopik
5) Ultra sonografi (USG)
- untuk mendiagnosis kehamilan tuba dimana jika kantong
ketuban bisa terlihat dengan jelas dalam kavum uteri maka
kemungkinan kehamilan ektopik terjadi
6) Diagnostic kolpotomi
- infeksi langsung tuba fallopi dan ovarium. Prosedur ini
tidak dilakukan lagi karena hasil kurang memuaskan
7) Diagnostic kuretase
- pembedahan antara abortus iminens atau inkomplitus pada
kehamilan intrauteri dengan kehamilan tuba.
Ditemukannya desidua saja dalam hasil kuret uterus yang
menunjukan kehamilan ekstrauteri.
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan ruptur tuba fallopi
Intervensi :
Kaji rasa nyeri klien, meliputi sifat, lokasi, dan durasi
Kaji respon emosional klien
Beri lingkungan yang nyaman dan tenang, serta ajarkan aktivitas
untuk mengalihkan rasa nyeri dengan menggunakan metode
relaksasi (napas dalam, visualisasi,dan distrkasi)
Kolaborasi pemberian analgetik seperti sedativ atau opioid
b. Kekurangan volume cairan b.d ruptur kehamilan ektopik
Intervensi :
Evaluasi, catat dan laporkan jumlah serta sifat kehilangan darah
Lakukan tirah baring. Instruksikan klien untuk menghindari calsava
maneuver dan coitus
Posisikan klien telentang dengan panggul ditinggikan
Catat TTV, capillary refill, warna kulit dan suhu tubuh
c. Resiko infeksi b.d perdarahan dan luka insisi.
Intervensi :
Kaji dan pantau TTV terutama suhu
Kaji tanda – tanda infeksi
Kaji derajat luka, daerah luka, cairan yang diluka
Lakukan perawatan luka dengan benar 2 kali sehari
d. Proses berduka berhubungan dengan kehilangan kehamilan
Intervensi :
Diskusi situasi dan pemahaman tentang kondisi kesehatan dengan
klien dan pasangan
Pantau respon verbal dan nonverbal klien dan pasangan
Daftar Pustaka
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta
Arif Mansyoer,DKK,1999, Kapita selecta Kedokteran, Penerbit media aeskulapius FKUI.
Helen Varney,DKK, 2002, Buku Saku Bidan, cetakan I, EGC, Jakarta
Lynda Jual Carpenito, 2001, Buku Saku Diagnosa keperawatan edisi 8,EGC,Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
TUGAS KEGAWAT DARURATAN II
MATERNAL DAN NEONATAL
Di Susun Oleh :
Kelompok 2
Bayu Agung Kusuma 1002009
Catarina Titis Wulandari 1002014
Catur Desi Ari Asih 1002015
Chrismawanti Kusuma Dewi 1002016
Christiyanto Aji Nugroho 1002019
Dewi Purnamasari 1002026
PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2013