PRESENTASI / LAPORAN KASUS MEDIK :
GLAUKOMA AKUT
No. ID Peserta : -
Nama Peserta : dr. Shalista Feniza Hasny
No. ID Wahana : -
Nama Wahana : RS Krakatau Medika
Topik : Glaukoma akut
Tanggal Kasus : 21 September 2013
Nama Pasien : Ny.R No. Rekam Medis : 22-10-30
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Fathiah SSA
Tempat Presentasi : RS Krakatau Medika
Obyektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Wanita, 54 tahun, nyeri mata hebat sejak 30 menit yang lalu
□ Tujuan : diagnosis serta tatalaksana Glaukoma akut
Bahan Bahasan : □ Tinjauan
Pustaka
□ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan
Diskusi
□ E-mail □ Pos
DATA PASIEN
Nama : Ny.R No RM : 22-10-30
Nama Klinik : RS Krakatau Medika Telp : - Terdaftar Sejak : -
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :
Nyeri hebat di daerah mata sejak 30 menit yang lalu.
2. Riwayat pengobatan : -
3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat alergi (-), gastritis (-), asma (-), hipertensi (-),
diabetes melitus (-)
4. Riwayat keluarga : -
5. Riwayat pekerjaan : -
6. Lain – lain : -
1
Daftar Pustaka :
• Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Mentri Kesehatan Republik Indonesia.Available
from :http://www.depkes.go.id/downloads/SK1216-01.pdf
• Zein,U. Gastroenteritis Akut pada Dewasa. Dalam : Tarigan P, Sihombing M,Marpaung B,
Dairy LB, Siregar GA, Editor. Buku Naskah Lengkap Gastroenterologi-Hepatologi
Update 2003. Medan: Divisi Gastroentero-hepatologi Bagian IlmuPenyakit Dalam FK
USU, 2003. 67-79.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis dan tatalaksana glaukoma akut
2
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan nyeri mata hebat sejak 30 menit yang lalu. Mata bengkak
(+), merah (+), penglihatan berkurang (+), halo (+), nyeri kepala (+). Mual (+), muntah (-),
riwayat serupa sebelumnya (+). Riwayat ht (-), dm (-), kolesterol (-).
2. Objektif :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD = 100/80 mmHg; P = 23 x/mnt ; N = 100 x/mnt ; S= 36,3 0C
Status Generalis:
Kepala : normosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+ ↓, RCTL +/+ ↓, palpasi teraba
keras ODS
Leher : KGB tidak teraba membesar
Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler/vesikuler, ronki -/-, mengi -/-
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar/lien tidak teraba, bising usus (+)
normal.
Ekstremitas : teraba hangat
Tonometri Schiotz
TOD: 40 mmHg
TOS: 35 mmHg
3
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan (27-02-2013) Hasil Nilai normal
Hemoglobin (g/dl) 14,5 13,0 – 16,0
Leukosit(/mm3)
7,57 5,0 – 10,0
Hematokrit(%)
39,1 40 – 48
Trombosit(/mm3)
232.000 150.000 – 400.000
Natrium 142 135-155
Kalium 3,2 3,6-5,0
Ureum 18 15-45
Kreatinin 0,8 0,5 – 1,5
SGOT 10 0 – 38
SGPT 13 0 – 41
1. Assessment :
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ada beberapa faktor yang
mendukung kearah diagnosis glaukoma akut. Berikut adalah dasar teori penegakkan
diagnosisnya.
GLAUKOMA
Glaukoma merupakan kelainan mata yang dicirikan dengan rusaknya saraf optik yang
berfungsi untuk membawa pesan-pesan cahaya dari mata ke otak. Kerusakan saraf optik
ini disebabkan oleh kelebihan cairan humor yang mengisi bagian dalam bola mata.
Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan trabekular
pada sudut bilik mata. Saat kondisi iris terdorong atau menonjol ke depan, maka outflow
humor akuos akan terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra
okular. Jika penutupan sudut terjadi secara mendadak, maka gejala yang ditimbulkan
sangat berat seperti: nyeri hebat pada mata, sakit kepala, pandangan kabur, halo, mual dan
muntah
Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan
segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan.
Pengobatan medikamentosa harus dimulai secepat mungkin untuk menurunkan TIO,
4
sebelum terapi definitis iridektomi laser atau bedah dilakukan.
Tipe-tipe glaukoma:
1. Chronic open angle glaucoma
2. Primary angle closure glaucoma (akut dan kronis)
3. Secondary glaucoma
4. Congenital glaucoma
Anatomi dan Fisiologi
Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya
terdapat jaringan trabekular. Jalinan trabekular sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:
1. Jalinan uveal (uveal meshwork)
2. Jalinan korneosklera (corneoscleral meshwork)
3. Jalinan endotelial (Juxtacanalicular atau endhotelial meshwork)
Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow akuosus humor.
Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata belakang lalu
mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan dikeluarkan melalui dua jalur outflow
yang berbeda yaitu:
1. Outflow melalui jalur trabekulum (jalur konvensional), yang merupakan jalur utama,
dimana sekitar 90% akuos humor mengalir melalui jalinan trabekular menuju kanalis
sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor
2. Outflow melalui jalur uveoskleral (jalur unkonvensional), dimana sekitar 10% outflow
akuos humor melalui jalur ini.
5
Patofisiologi
Pada glaukoma sudut terbuka, kelainan terjadi pada jalinan trabekular, sedangkan sudut
mata terbuka lebar. Jadi tekanan intraokular meningkat karena adanya hambatan outflow
humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada jalinan trabekular.
Pada glaukoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal, sedangkan TIO meningkat
karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow humor
akuos terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan seperti ini sering terjadi
pada sudut bilik mata yang sempit (dangerous angle).
Glaukoma sudut tertutup sekunder: jika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya
sudut bilik mata.
Glaukoma sudut tertutup primer: tidak diketahui penyebabnya
Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat, ini dikenal dengan glaukoma akut yang
disertai dengan banyak tanda dan gejala. Apabila penutupan sudut bilik mata tidak
sempurna dan kadang-kadang saja terjadi, ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup
intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik, dan disertai dengan sedikit gejala.
Dibawah ini menunjukan gambaran struktur segmen anterior yang berhubungan dengan
glaukoma akut:
1. Diameter kornea lebih kecil
2. Kurvatura kornea anterior lebih datar
6
3. Kurvatura kornea posterior lebih datar
4. Sudut bilik mata depan lebih dangkal
5. Lensa lebih tebal
6. Kurvatura lensa anterior lebih pendek
7. Letak lensa lebih anterior
8. Sumbu bola mata lebih pendek.
Satu hal yang perlu diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata sempit akan berkembang
menjadi glaukoma akut, dapat terjadi hanya pada sebagian kecil saja, terutama yang pupilnya
berdilatasi sedang (3,0 - 4,5 mm) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut
menjadi sudut tertutup.
Akibat terjadinya blok pupil, maka TIO lebih tinggi di bilik mata belakang daripada bilik
mata depan. Semakin tinggi TIO di bilik mata belakang konveksivitas iris semakin bertambah
juga, ini yang disebut dengan iris bombe yang membuat perifer iris kontak dengan jalinan
trabekular, sehingga menyebabkan sudut bilik mata tertutup.
Gambar 3. Blok pupil dengan sudut tertutup dengan iris bombe
Tanda dan Gejala
1. Glaukoma Sudut Tertutup (Akut)
- Nyeri: merupakan tanda khas pada serangan akut yang terjadi secara mendadak
dan sangat nyeri pada mata.
- Mual, muntah, lemas.
- Penurunan visus secara cepat dan progresif, hiperemis, fotofobia yang terjadi pada
semua kasus
- Penglihatan halo
7
- Gejala tidak konstan, bertahan 1-2 jam dan menghilang
2. Chronic open angle glaucoma: biasanya tidak disadari sampai adanya gangguan
pengelihatan (perifer to center)
3. Secondary glaucoma: contohnya karena uveitis. Kadang sulit dibedakan antara
glaukoma dengan uveitis seperti nyeri mata dan sakit kepala. Bedanya adalah
glaukoma mengalami gangguan penglihatan drastis dan gambaran halo.
Faktor Risiko
- Usia: berbanding lurus dengan pertambahan usia
- Ethnic origin: african-afro
- Myopia
- Ocular hypertesion
- Family history
- Medical history: misal DM
Penegakkan diagnosis glaukoma biasanya disadari ketika penglihatan sudah berkurang.
Biasanya pasien tidak menyadari karena gangguan penglihatan pada awalnya muncul
dari bagian perifer dan gangguan biasa disadari ketika gangguan penglihatan mencapai
sentral. Maka dari itu harus disadari betapa pentingnya penegakkan dini penyakit
glaukoma sebelum terjadinya gangguan penglihatan pada penderita. Disarankan tes
kesehatan mata tiap 2 tahun.
Tes Glaukoma:
1. Slit lamp (edema kornea; hiperemis siliar; bilik mata depan dangkal, pupil oval, dll)
2. Gonioskopi (terlihat kontak perifer irido-korneal komplit pada glaukoma akut)
3. Oftalmoskop (cap-disk ratio)
4. Perimetri
5. Optic nerve test
8
Gambar 1. Edema kornea pada glaukoma, kornea terlihat keruh
Pembahasan
Pada kasus pasien ini banyak hal yang menunjang kepada diagnosis glaukoma akut. Dari
anamnesis kita sudah dapat menegakkan 70% kearah glaukoma akut. Dimana didapatkan
keluhan nyeri mata hebat, mata merah dan bengkak, sakit kepala, penglihatan buram,
gambaran halo, dan mual.
Dari pemeriksaan tonometri juga didapatkan peningkatan TIO di kedua bola mata, dimana
TOD 40 mmHg dan TOS 35 mmHg.
Kesimpulan diagnosis
Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan
pasien menderita glaukoma akut.
3. Plan :
Diagnosis =
Upaya diagnosis sementara sudah cukup optimal berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan banyak hal yang mendukung ke arah
gastroenteritis akut.
Pengobatan =
TERAPI
Terapi Medikamentosa
I. Agen Ostmotik
Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular. Agen osmotik oral pada
penggunaannya tidak boleh diencerkan dengan cairan atau es, agar osmolritas dan
efisiensinya tidak menurun.
Gliserin: dosis efektif 1-1,5 gr/kg BB dalam 50% cairan. Dapat menurunkan TIO
dalam waktu 30-90 menit setelah pemberian, dan dipastikan agen ini bekerja selama
5-6 jam. Selama penggunaannya, gliserin dapat menyebabkan hiperglikemia dan
dehidrasi. Agen ini dapat menyebabkan mual dan muntah
Mannitol: merupakan oral osmotik diuretik kuat yang dapat memberikan keuntungan
9
dan aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak dimetabolisme. Dosis yang
dianjurkan adalah 1-3 g/kgBB dalam 50% cairan.
Bila intoleransi gastrik dan mual menghalangi penggunaan oral maka manitol dapat
diberikan IV dalam 20% cairan dengan dosis 2 gr/kgBB selama 30 menit.
II. Karbonik anhidrase inhibitor
Asetazolamid: merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat pada
glaukoma akut. Efeknya dengan menurunkan tekanan dengan menghambat produksi humor
akuos, sehingga sangat berguna untuk menurunkan TIO secara cepat, yang diberikan secara
oral dan IV. Dosis inisial 2x250 mg oral, dapat diberikan kepada pasien yang tidak
mempunyai komplikasi lambung. Dosis alternatif IV 500 mg bolus efektif pada pasien
penderita nausea. Penambahan dosis maksimal asetazolamid diberikan setelah 4-6 jam untuk
menurunkan TIO yang lebih rendah.
III. Miotik Kuat
Pilokarpin: 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebegai terapi inisial,
diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal pada glaukoma akut.
Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. Hal ini
terjadi karena muskulus sfingter pupil sudah iskemik sehingga tidak dapat merespon terhadap
pilokarpin. Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30 menit selama 1-2 jam. Pada umumnya
respon pupil negatif terhadap serangan yang telah berlangsung lama sehingga menyebabkan
atrofi otot sfingter akibat iskemik.
IV. Beta Blocker
Beta bloker dapat menurunkan TIO dengan cara mengurangi produksi humor akuos.
Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi tertinggi di bilik
mata belakang yang dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah pemberian topikal. Beta bloker
tetes mata sebagai inisial terapi diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat
diulang dalam 4, 8, dan 12 jam kemudian.
10
Observasi Respon Terapi
Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat menyelamatkan visus
penderita, sehingga keputusan harus segera dibuat (paling tidak dalam 2 jam setelah
mendapat terapi medika mentosa intensif. Observasinya meliputi:
1. Monitor ketajaman visus, edema kornea dan ukuran pupil.
2. Ukur TIO setiap 15 menit ( terbaik dengan tonometri)
3. Periksa sudut dengan gonioskopi, terutama apabila TIO sudah turun dan kornea sudah
mulai jernih.
Pada masa observasi, respon terapi bisa baik ataupun jelek. Bila respon terapi baik (perbaikan
visus, kornea menjadi jernih, pupil kontriksi, TIO menurun, sudut kembali terbuka) maka
pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser iridektomi.
Bila respon terapi jelek (visus tetap jelek, kornea edema, pupil dilatasi dan terfiksir, TIO tetap
tinggi), pada kondisi ini tindakan selanjutnya dengan laser iridoplasti.
Bedah Laser
I. Laser iridotomy
Indikasi: Pada glaukoma sudut tertutup dengan blok pupil, iridektomi juga diindikasikan
untuk mencegah terjadinya blok pupil pada mata yang berisiko, yang ditetapkan melalui
evaluasi gonioskopi.
Kontraindikasi: tidak bisa dilakukan pada mata dengan rubeosis iridis, karena dapat terjadi
perdarahan.
11
Gambar: Laser iridotomy
Gambar: Setelah laser iridotomy
II. Laser Trabekuloplasty
Merupakan tindakan dimana jaringan trabecular di sinar dengan laser untuk melancarkan
aliran akuos humor.
Indikasi tindakan ini adalah untuk glaukoma sudut terbuka, glaukoma sudut tertutup yang
sudah dilakukan laser iridotomi. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
serangan akut berulang.
12
Gambar: Laser trabekuloplasty
Bedah Insisi
Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan laser
iridektomi, seperti:
Iris tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea, hal ini sering terjadi pada
pasien glaukoma akut berat.
Sudut bilik mata depan dangkal, dengan kontak irido-kornea yang luas
Tidak tersedianya peralatan laser.
Pada iridektomi pupil dibuat semiosis mungkin, dengan menggunakan miotik tetes.
Kemudian dilakukan insisi 1 mm di belakang limbus. Insisi dilakukan agar iris prolapse lalu
dilakukan iridektomi.
Trabekulektomi diindikasikan pada keadaan glaucoma akut yang berat atau setelah
kegagalan iridektomi perifer.
Prognosis
Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi sesegera
mungkin. Seringkali baru diketahui pada stadium lanjut, dimana lapang pandang telah hilang
secara progresif, iris menjadi atrofi dan midriasis pupil telah menetap.
Pada kasus tn.A pemberian terapi di IGD diberikan terapi cairan RL, injeksi torasik 1 ampul,
13
rantin 1 ampul, vomceran 1 ampul, dan drip ketesse 2 ampul.
Terapi yang diberikan setelah konsul Spesialis Mata adalah glaucon 3x500, Aspar-K 2x1,
timolol eye drop 2x1 gtt ODS, azopt 2x1 gtt ODS, C. Tobroson eye drop 4x1 gtt ODS.
Pendidikan = Dilakukan edukasi kepada pasien mengenai modifikasi gaya hidup seperti
cegah makan 2-3 jam sebelum tidur, mengurangi makanan-makanan yang dapat memicu
refluks.
Konsultasi = Konsultasi dilakukan pada dokter spesialis mata.
Rujukan = Pasien tidak perlu dirujuk karena dalam keadaan stabil.
asdfassdf
14