7/30/2019 DM Gestasional (2)
1/26
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Pada wanita hamil terjadi perubahan - perubahan fisiologis yang
berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon
plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut
bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor
dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi
gangguan toleransi glukosa.
1
Pada diabetes dalam kehamilan ada 2 kemungkinan yang dapat dialami
seorang ibu yaitu pertama, ibu tersebut memang telah menderita diabetes
sebelum hamil,biasanya disebut diabetes , atau kedua, si ibu mengalami
diabetes atau munculnya diabetes pada saat hamil, keadaan yang kedua ini
lazimnya disebut Diabetes Gestasional.
Pada Diabetes Pregestasional memiliki pengaruh terhadap embrio,
janin, ibu, akibat dari komplikasi diabetes itu sendiri. Kemungkinan untuk
melakukan persalinan normal pada diabetes pregestasional tergandung pada
pengendalian kadar glukosa darah, namun yang lebih penting adalah derajat
komplikasi terutama pada jantung atau ginjal
Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat
kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh
Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian
barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG)
sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu
keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi
yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,6
Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat
1
7/30/2019 DM Gestasional (2)
2/26
pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan
toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.1-5
2. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan Diabetes Melitus Gestasional ?
2. Bagaimana insidens Diabetes Melitus Gestasional ?
3. Bagaimana patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional ?
4. Apa saja klasifikasi dari Diabetes Melitus Gestasional ?
5. Apa saja kriteria diagnosis dari Diabetes Melitius Pregestasional dan
Diabetes Melitus Gestasional ?
6. Bagamana cara diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan DiabetesMelitus Gestasional ?
7. Bagaimana penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional ?
8. Apa saja komplikasi dari Diabetes Melitus Pregestasional ?
9. Apa saja komplikasi dari Diabetes Melitus Gestasional ?
10.Bagaimana monitoring dari Diabetes Melitus Gestasional ?
3. TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai berikut :
1. Mengetahui definisi Diabetes Melitus Gestasional
2. Mengetahui insidens Diabetes Melitus Gestasional
3. Mengetahui patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional
4. Mengetahui klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional
5. Mengetahui Kriteria diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan
Diabetes Melitus Gestasional
6. Mengetahui cara diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan Diabetes
Melitus Gestasional
7. Mengetahui penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional
8. Mengetahui komplikasi Diabetes Melitus Pregestasional
9. Mengetahui komplikasi Diabetes Melitus Gestasional
2
7/30/2019 DM Gestasional (2)
3/26
10.Mengetahui monitoring Diabetes Melitus Gestasional
4. MANFAAT PENULISAN
4.1 Bagi Peneliti
1. Dapat memperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan dalam
mengerjakan referat
2. Penerapan ilmu kedokteran yang dimiliki dan didapat selama
pendidikan kepaniteraan di RSAL dr. Ramelan Surabaya
4.2 Bagi Masyarakat
1. Memberikan gambaran wawasan mengenai Diabetes MelitusGestasional
2. Menumbuhkan kepedulian dan kepekaan masyarakat dalam mencari
informasi yang benar mengenai Diabetes Melitus Gestasional
3. Menjadi dasar untuk melakukan upaya-upaya peningkatan kesehatan,
media informasi dan komunikas, serta pihak-pihak lain yang terkait
dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang Diabetes Melitus gestasional
4. Menjadi media informasi tentang gambaran Diabetes Melitus
Gestasional bagi masyarakat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan
intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi
atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,6
3
7/30/2019 DM Gestasional (2)
4/26
2. INSIDENS
Insidens DMG bervariasi antara 1,2 12%. 1 Kepustakaan lain mengatakan
1 14%.4,6 Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%.5 Perbedaan insidens
DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi
penyaringan yang diperiksa. 1,4 Di Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6,7
Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya
seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal
dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang
berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada
ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8%
7
sedangkanpada ras Kaukasia sekitar 1,5%.
3. PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang
menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui.
Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga
kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak
dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada
janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat
lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini
menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat
sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan
deabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin
yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia
yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi
insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau
diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen,
progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita
hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan
4
7/30/2019 DM Gestasional (2)
5/26
kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta
laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip
pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat
sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin
pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan
dalam pengendalian diabetes1,7,8.
Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat
kompleks. Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu
pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme
maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan
mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkansensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan
bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin
bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan
terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa
oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka
meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi
sebab terjadinya DMG1,2,9
Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa
kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap
insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap
insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel
beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak
mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi
terhadap glukosa atau DM gestasi.
4. KLASIFIKASI
Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek
yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Sejalan
dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM
5
7/30/2019 DM Gestasional (2)
6/26
bermunculan. Oleh WHO expert committee on diabetes mellitus tahun 1980
telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan etiopatologi, yang kemudian
diperluas pada tahun 1985 9,10
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes
melitus di Indonesia
Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:11
Tipe 1 (Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut)
Autoimun
Idiopatik
Tipe 2 (Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekres insulin
disertai resistensi insulin)
Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes melitus gestasional
Catatan : Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di kelompokkan ke dalam
klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan
pasti.
Keadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan
lamanya perlangsungan penyakit.3 Priscilla White pada tahun 1959
memperkenalkan klasifikasi White yang sangat terkenal sampai saat ini.1
6
7/30/2019 DM Gestasional (2)
7/26
Klasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya DM, lamanya
mengidap DM dan adanya komplikasi vaskuler khususnya retino-renal.1,12,.13
Klasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal
dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. Karena mortalitas perinatal
menurun secara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai
sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi DM
hamil.3,13
Klasifikasi White menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya
mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. Klasifikasi
DMG yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologistspada tahun 1994 adalah klasifikasi sebagai berikut :
2
Klasifikasi DM hamil menurut White (perubahan) 2,3,13,14
5. KRITERIA DIAGNOSIS5.1 Diagnosa Diabetes Pregestasional
Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang
khas, yaitu : polidipsi, poliuri, berat badan turun tanpa sebab yang jelas.
Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma
7
Class Onset Fasting
Plasma
Glucose
2-hour
postprandial
Glucose
Therapy
A1
A2
Gestational
Gestational
< 105 mg/dL
> 105 mg/dL
< 120 mg/dL
> 120 mg/dL
Diet
Insullin
Class Age of Onset
(yr)
Duration (yr) Vascular Disease Therapy
BC
D
F
R
H
Over 2010 - 19
Before 10
Any
Any
Any
< 1010 -19
> 20
Any
Any
Any
NoneNone
Benign
Retinopathy
Nephropathy*
Proliperative
retinopathy
Heart
InsulinInsulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
7/30/2019 DM Gestasional (2)
8/26
sewaktu sesuai dengan study group WHO 1985. Tes toleransi glukosa oral
(TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan
diagnosis DM.13
A. Kriteria diagnosis ADA 1997 15,16
Sampai akhir tahun 1997 kriteria diagnosis yang dipakai adalah kriteria
WHO tahun 1980/1985. Mulai akhir tahun 1997 American Diabetes
Association (ADA) memperkenalkan kriteria diagnosis DM yang baru.
Perbedaan utama dengan kriteria diagnosis WHO 1985 hanya pada kadar
glukosa plasma puasa saja. WHO 1985 memberikan batasan glukosa plasma
puasa untuk DM adalah > 140 mg/dl, pada kriteria ADA kadar glukosa plasma
puasa >126 mg/dl.16
Perubahan kriteria ini didasarkan pada alasan bahwa :
1. Pengukuran glukosa plasma puasa lebih mudah dilakukan.
2. Melakukan TTGO tidak praktis dan perlu waktu untuk menguji.
3. Komplikasi kronik pada mata berupa retinopati lebih banyak
berhubungan dengan kadar glukosa plasma puasa
B.Kriteria diagnosis WHO 1999 15,16
Tahun 1999 WHO melakukan perubahan kriteria diagnosis DM yang
merupakan perbaikan dari kriteria yang dibuat oleh NDDG (National Diabetes
Data Group) dan WHO tahun 1985 yang pada dasarnya mengikuti ADA 1997
dengan menurunkan kadar glukosa plasma puasa.
Setelah pertemuan expert committee on the diagnosis and
classification of diabetes mellitus yang melaporkan bahwa diagnosis DM
dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu ;15,16
1. Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/L )
2. Glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/L)
3. Kadar glukosa plasma 2 jam setelah beban glukosa 75 gram yaitu 200
mg/dl (11,1 mmol/L)
8
7/30/2019 DM Gestasional (2)
9/26
Kriteria baru diagnosis diabetes menurut ADA 1997 dan WHO1999
Glukosa plasma dalam (mg/dl)
Puasa TTGO Sewaktu GejalaADA 1997
Normal < 110 - - -
DM > 126 - - -
IFG/GDPT 110 - 126 - - -WHO 1999
Normal < 110 - - -
DM
1 > 126 - - -
2 - > 200 - -
3 - - > 200 3P,
BB trnTGT - 140 - < 200 - -
Keterangan : IFG = Impaired Fasting GlucoseGDPT = Glukosa darah puasa tergangguTGT = Toleransi glukosa terganggu
5.2 Skrining Diabetes Gestasional
Fourth International Workshop-conference on Gestational DiabetesMelitus, merekomendasikan skrining untuk mendeteksi diabetes melitus
gestasional dengan faktor risiko sebagai berikut :
Risiko rendah :
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :
o Angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah
o Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
o Usia
7/30/2019 DM Gestasional (2)
10/26
o Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu
o Tidak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya
Risiko sedang :
o Wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika Utara, Asia Timur, dan
Asia Selatan perlu dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24-28
Risiko tinggi :
o Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,
mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa) perlu dilakukan
tes gula darah secepatnya.
Bila diabetes melitus gestasional tidak terdiagnosis, maka
pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun
ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia
(kadar gula dalam darah berlebihan).
Ada 2 cara yang biasa dipergunakan :
1. Cara WHO
4,5,6,7
Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita
hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah
kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya
diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu 126 mg%
atau/dan dua jam 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa
antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi
glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi
glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM.
2. Cara OSullivan- Mahan
- Tes Toleransi Glukosa (TTG) 4,5,7
10
7/30/2019 DM Gestasional (2)
11/26
Cara OSullivan-Mahan terdiri atas dua tahap yaitu TTG dan TTGO.
Semua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan
puasa atau tidak diberikan beban glukosa 50 gram yang dilarutkan dalam 200
ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian diambil contoh darah plasma
vena untuk periksa kadar glukosa darah. Apabila kadar glukosa plasma vena;
< 140 mg% maka tes dinyatakan negatif
140 mg% maka tes dinyatakan positif (catatan: ada yang menganggap
pada keadaan puasa 130 mg%, keadaan tidak puasa 140 mg%)
200 mg% maka tidak perlu lagi melakukan TTGO, tetapi langsung
dianggap DMG dan segera mendapat pengobatan.
- Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)4,5,7
Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan
persiapan pada TTGO pada umumnya. Pasien harus makan yang
mengandung cukup karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam
sebelumnya harus berpuasa selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari
dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum
glukosa 100 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air. Pengambilan contoh
darah berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian.
Kadar normal adalah puasa < 105 mg%, satu jam < 190 mg%, dua jam < 165
mg% dan tiga jam 145 mg%. Disebut DMG apabila sedikitnya ditemukan dua
angka yang abnormal.
KriteriaAmerican College of Obstetricians and Gynecologists 1994 untuk diagnosis
Diabetes Gestasional dengan menggunakan 100 g Glukosa per Oral
Glukosa plasma (mg/dl)
Waktupengukuran
National Diabetes DataGroup(1979)
Carpenter dan Coustan(1982)
11
7/30/2019 DM Gestasional (2)
12/26
Puasa1 jam2 jam3 jam
105190165145
95180155140
5.3 MATERI SKRINING
Sejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus
di lakukan penyaringan DMG atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka
yang dianggap kelompok risiko tinggi saja.5 Skrining pada semua wanita hamil
merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini
membutuhkan biaya yang cukup tinggi.1,5
Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risikotinggi ternyata sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam
melaporkan hasil penyaringan di Ujung Pandang pada dua periode yang
berbeda dan mendapatkan insiden DMG lebih tinggi pada kelompok risiko
tinggi. Dari 42 wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode kedua
ternyata 29 wanita hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong
risiko tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada
wanita yang tergolong risiko tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena
itu hampir semua sepakat bahwa penyaringan untuk DMG harus dilakukan
pada semua wanita hamil.5
Faktor Risiko DMG
1,2,3,5,7,11
Riwayat kebidanan mencurigakan Beberapa kali keguguranRiwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelasRiwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaanPernah melahirkan bayi 4000 gramPernah keracunan kehamilanPolihidramnion
12
7/30/2019 DM Gestasional (2)
13/26
Riwayat ibu yang mencurigakanUmur ibu hamil > 30 tahunRiwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnyaObesitasBerat badan ibu waktu lahir > 5 kgInfeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil
5.4 WAKTU SKRINING
Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan
memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang
terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG.
Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur
kehamilan 24 28 minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang
sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama
dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28 apabila hasil tes negatif.
Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan
pertama dengan setiap pasien hamil.4,5,6,11
6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara
seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak.
Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal,
kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan
normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai
persalinan.5,16
Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma
vena puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk
mencapainya dapat dilakukan dengan :4,5,6,7,18
Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.
13
7/30/2019 DM Gestasional (2)
14/26
Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi
Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet
a. Pengaturan Diet 5,7,11,18
Tujuan dari pengaturan diet pada ibu dengan DM gestasional adalah :
1. untuk memberikan zat gizi yang diperlukan bagi ibu dan janinnya
2. untuk mengendalikan kadar glukosa
3. mencegah ketosis akibat kelaparan
Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Selama Hamil yang Dianjurkan
pada Wanita dengan Diabetes Gestasional dengan dan Tanpa Terapi Insulin
Berat saat ini dalamkaitannya dengan berattubuh ideal
AsupanKaloriHarian
(kkal/Kg)
Pertambahan berat yangdianjurkan selama
kehamilan(pon)
< 80 90 %80 120 % (ideal)
120 150 %>150 %
36 4030
2412 - 18
28 4025 35
15 2515 - 25
Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DMG tidak semata-mata
untuk mencapai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun
14
7/30/2019 DM Gestasional (2)
15/26
komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar
menghasilkan bayi yang sehat.
1. Jumlah kalori dan komposisi makanan
Jumlah kalori yang dibutuhkann antara 30-35 kcal/kg berat badan ideal
yang diperhitungkan dengan menggunakan indeks Broca (1800 2500
kcal/hari). Jumlah kalori ini terdiri atas 60-70% hidrat arang, 10-15% protein
dan sisanya lemak 20-25%. Jumlah kalori tersebut diberikan dalam enam
kali makan.
2. Memantau diabetes terkendali
Di klinik yang maju, semua pasien DMG diajar untuk memantau glukosa
darah sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)tampaknya lebih unggul dibandingkan pemantauan intermiten di rumah
sakit. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau
pemicu sekresi insulin. Hal ini mempermudah mencapai normoglikemia dan
bagi mereka yang mendapat tambahan insulin akan memberikan
keuntungan untuk mencegah reaksi hipoglikemia berat. Waktu pemeriksaan
PGDM bervariasi tergantung pada terapi. Waktu yang bermanfaat untuk
pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu tidur (untuk menilai
risiko hipoglikemia), 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal
glukosa selama sehari), diantara siklus tidur (untuk menilai adanya
hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), dan ketika mengalami
gejala seperti hypoglicemic spells. Disamping itu dilakukan juga
pemeriksaan HbA1c secara berkala setiap 8 - 12 minggu untuk menilai efek
terapi sebelumnya. Kriteria pengendalian DM baik bila HbA1c < 6,5%,
sedang bila 6,5 8% dan buruk bila > 8%. Pemeriksaan dianjurkan
sedikitnya 2 kali setahun4,5,7,11
b. Olah Raga
Pasien bebas melakukan program olahraga apapun. suatu program
pengkondisian kardiovascular memperbaiki kontrol glikemi apabila dibandingkan
15
7/30/2019 DM Gestasional (2)
16/26
dengan diet saja. olahraga yang sesuai adalah olahraga yang mnggunakan otot
tubuh bagian atas sehingga tidak menimbulkan stres mekanik.
c. Insulin
Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai
sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DMG yang
ditemukan setelah umur kehamilan 28 minggu dengan kadar glukosa darah
puasa. > 130 mg% dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena
pengobatan setelah 30 minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan
hiperinsulinemia janin.5
Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat denganmeningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin. DMG
dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja
menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan
puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan
kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1,5 U/kg berat
badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya pada keadaan
tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan 4 kali
sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat jam sebelum makan dan insulin kerja
menengah pada malam hari sebelum tidur
Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet
Kadar glukosa darah Pemberian insulin
7.00 13.00 19.00 22.00
GDP tinggi, 2 jam sesudah makan - - - M
normal
GDP dan 2 jam sesudah makan
16
7/30/2019 DM Gestasional (2)
17/26
tinggi C M - C M -
atau
C C C M
Catatan : C : Insulin kerja cepat
M : Insulin kerja menengah
Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3
dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari
6. OHO
Pemberian OHO tidak dianjurkan pada wanita hamil oleh American Diabetes
Association.
7. PENANGANAN OBSTETRI
Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan adalah
untuk mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas
meternal yang berhubungan dengan persalinan.
Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :18
Pengukuran tinggi fundus uteri.
17
7/30/2019 DM Gestasional (2)
18/26
Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi
(USG) dan kardiotokografis (KTG).
Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin
plasenta (FDJP). Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini
dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan
indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.
Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang
lazim pada pasien DM dengan pembedahan
Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38
minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan akan
meningkatkan insiden fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga
dianjurkan persalinan pada umur kehamilan 38 minggu. Ibu hamil DMG tidak
perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu
diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam).
Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.
Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu
untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).
Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,
kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus
dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi
biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula darahnya mudah
terkendali, kecuali jika ada komplikasi.
8. PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG 18,19
Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya
hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk
menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :
18
7/30/2019 DM Gestasional (2)
19/26
Kadar glukosa serum tali pusat selanjutnya ketika bayi berumur
1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance
meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.
Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48
jam.
Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24
jam.
Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.
Kemungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari
ibu diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia
neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia
dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis vena renalis.
9. KOMPLIKASI
9.1 DIABETES MELITUS GESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI
A. Komplikasi Diabetes Gestasional Terhadap Bayi
Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat
melahirkan bayi sehat. Akan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor
dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol yang
dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk
kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah
beberapa risiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional :
1. Bayi lahir dengan berat berlebih
Pada awal kehamilan, glukosa menembus plasenta mencapai fetus
secara difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif. Fetus normal
19
7/30/2019 DM Gestasional (2)
20/26
merupakan penerima pasif glukosa pada ibu, pada ibu yang gula darahnya
tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan sejumlah besar glukosa
dari ibu menembus plasenta,menuju janin, sehingga terjadi hiperglikemia
pada janin, sel beta pankreas pada janin akan menyesuaikan diri terhadap
tingginya kadar glukosa ini, sehingga akan menimbulkan hiperinsulinemia
fetal yang sebanding terhadap glukosa darah ibu, yang akhirnya akan
merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan dan penimbunan lemak.
Banyak bukti menyebutkan bahwa insulin dan insulin like growth factor i
dan ii berperan dalam mengatur pertumbuhan janin, faktor - faktor
pertumbuhan ini yang secara struktural adalah polipeptida mirip pro insulin
diproduksi oleh hampir semua organ janin, dan merupakan perangsang kuatdeferensiasi dan pembelahan sel.
2. Lahir terlalu awal dan sindrom sulit untuk bernafas
Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan risiko
untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang
menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang
dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami sindrom sulit untukbernafas. hal ini dikarenakan hiper insulinemia akanmenghambat proses
pematangan paru, karena menurunnya produksi surfaktan yang
bertanggung jawab dalam pengembangan paru pada saat lahir. Bayi yang
mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga
paru-parunya sempurna.
3. Kadar gula darah rendah (hipoglikemia)
Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasionalmempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah
dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia
berat yang dialami oleh bayi dapat mengakibatkan kejang pada bayi.
Pemberian nutrisi secara cepat dan terkadang juga dengan pemberian
20
7/30/2019 DM Gestasional (2)
21/26
cairan glukosa secara intrevena dapat mengembalikan kadar gula darah
bayi kembali ke normal.
B. Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional Terhadap Sang Ibu
1. Tekanan Darah Tinggi, Preeklampsia, Dan Eklampsia
Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk
mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga
akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia,
yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya
tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan nyawa ibu
maupun anak.
2. Diabetes Di Kemudian Hari
Jika mengalami diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar
akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga
berisiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapidengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi dan
berolahraga dapat mengurangi risikpo terkena diabetes tipe 2 nantinya.
9.2 DIABETES MELITUS PREGESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI
Komplikasi Pada Janin Dan Neonatus
1. Abortus
21
7/30/2019 DM Gestasional (2)
22/26
Abortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama
trimester pertama, hanya wanita dengan DM tipe 1 dan konsentrasi hba1c
lebih dr 12% atau konsentrasi glukosa postprandial diatas 140 mg/dl yang
memperlihatkan peningkatan resiko mengalami abortus
2. Malformasi
Malformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes
baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan, hal ini dipengaruhi
dengan tingginya kadar hemoglobin terglikosilasi dan vaskulopati diabetes
serta durasi penyakit yang lebih dari 10 tahun, peneliti mengamati bahwa
wanita yang pengendalian glukosa perikonsepsinya optimal memiliki angka
kejadian malformasi sebesar 5% dibandingkan dengan 9% pada kelompok
yang tidak terkontrol
3. Hidramnion
Penyebab hidramnion masih belum jelas, hanya saja di curigai
kemungkinan akibat dari peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan
amnion karena ditemukan adanya indeks cairan amnion yang sejajar
dengan kadar glukosa cairan amnion.
4. Hipoglikemia
Peneurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah
khas pada bayi dari ibu diabetik. hal ini diperkirakan oleh hiperplasia sel-sel
islet beta janin yang dipicu oleh hiperglikemik kronik pada ibu. pengenalan
dini dan pengobatan bayi hipoglikemia akan mengurangi squele.
5. Hipokalsemia
22
7/30/2019 DM Gestasional (2)
23/26
Didefinisikan sebagai kadar kalsium serumg kurang dari 7 mg/dl,
adalah gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes.
penyebabnya belum diketahui pasti. Namun ada teori yang diajukan, antara
lain adalah perebahan keseimbangan Mg, Al yang khas bagi kehamilan
dengan diabetes, asfiksia dan kelahiran preterm.
10.PEMANTAUAN LANJUT
The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita DMG
dilakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan
selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Saran dilakukannya follow-up postpartum
karena 50% penderita DMG akan berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20tahun.2,8 Perlindungan obstetri melalui pemakaian kontrasepsi harus diterapkan
pada penderita DMG. Kontrasepsi oral Estrogen-Progesteron dosis rendah atau
alat kontrasepsi dalam rahim (ADR) dapat dianjurkan pada penderita ini bila tidak
ada kontra indikasi lainnya.2,4,6,8
DAFTAR PUSTAKA
23
7/30/2019 DM Gestasional (2)
24/26
1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan.
Dalam :Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung
Pandang; PT. Organon .1989 hal. 105 13.
2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD.
Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill;2001.p.1359
81.
3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics
including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book
agency (p)Ltd ;1998. p. 301 2
4. Diabetes forum. Treatment gestational diabetes mellitus. Avalaible from :diabetesforum.net/cgibin/display_engine.pl?
category_id=6&content_id/html.AccessedSeptember 28, 2003.
5. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional.
Dalam : NoerHMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3.
Jakarta : Balai penerbit FKUI. 1996. hal. 675 80.
6. The new england journal of medicine. Vol. 341 no. 23, Dec. 1999. Gestational
diabetesmellitus.Avalaiblefromhttp/www.med.mc.ntu.edu.tw/~tm/journal/2000/0
310.html.Accessed September 29, 2003.
7. More TR. Diabetes mellitus and pregnancy. Avalaible from :
http/www.e-medicine.com. Accessed September 5, 2003.
8. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta :
Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1997. hal. 518 - 30
9. More TR. Diabetes in pregnancy. In : Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal
fetal medicine principles and practice. 3rd
ed. Philadelphia. WB Sounders
company;1994. p. 934 71.
10. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al,
eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit
FKUI. 1996. hal. 590 4.
24
7/30/2019 DM Gestasional (2)
25/26
11. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Tahun 2002.
12. Adam JMF. Klasifikasi diabetes mellitus dengan kehamilan. Dalam :
Endokrinologi Praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang;
PT. Organon :1989. hal. 97 - 104.
13. Benson RC. Diabetes mellitus. In : Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis
& Treatment. 5th ed. California : Lange medical publications; 1984. p. 901-6.
14. Gabbe SG. Diabetes mellitus. In : Queenan JT editor. Management of high-risk
pregnancy. Boston. Blackwell scientific publications : 1994. p. 263 7
15. Sambo AP. Diagnostic criteria of diabetes mellitus. In : Naskah lengkap
simposium diabetes mellitus dan dislipidemi. Makassar. Hotel Sedona, 12 13 Oktober 2002. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia cabang Makassar.
2002. p. 1 15.
16. Adam JMF. Detecting the asymptomatic hyperglycemia, the role of general
practitioner. In : Naskah lengkap simposium diabetes mellitus dan dislipidemi.
Makassar. Hotel Sedona, 12 13 Oktober 2002. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia cabang Makassar. 2002. p. 18-27
17. Diabetes forum. Pregnancy and diabetes mellitus. Avalaible from : http/www.
diabetesforum.net/cgibin/display_engine.pl?category_id=13&content_id=207.
Accessed September 29, 2003.
18. Saifuddin AB, Adriaanz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Diabetes mellitus
gestasional. Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan meternal
dan neonatal. Jakarta: JNPKKR-POGI bekerjasama dengan yayasan bina
pustaka.
Sarwono Prawirohardjo; 2001. hal. 290 9.
19. Holt RI, Goddard JR, Clarke P, Coleman MA. A postnatal fasting plasma
glucose is useful in determining which women with gestational diabetes should
undergo a postnatal oral glucose tolerance test. Diabet Med. 2003. Jul ;
20(7) : 594 8.
20. Madjid DA. Masalah bayi dari ibu diabetes mellitus. Dalam : Adam JMF, editor.
25
7/30/2019 DM Gestasional (2)
26/26
Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi.Ujung Pandang.
PT Organon : 1989. hal. 120 6.