Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot
Definisi: Keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi bukan imobilisasi.
Kriteria hasil: Individu menunjukkan peningkatan kekuatan dan fungsi sendi serta tungkai yang sakit. Memperlihatkan penggunaam alat-alat yang adaptif untuk meningkatkan mobilitas.
Kriteria Mayor:
1. Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan (misal: mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi).
2. Keterbatasan rentang gerak.
Kriteria Minor:
1. Pembatasan pergerakan yang dipaksakan.2. Enggan untuk bergerak.
No.
Intervensi Rasional
1.
Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat sedikitnya empat kali sehari.
1. Lakukan latihan rentang gerak pasif pada anggota gerak yang sakit. Lakukan dengan perlahan, sangga ekstremitas di bagian atas dan bawah sendi.
2. Secara bertahap lakukan latihan rentang gerak aktif untuk aktivitas fungsional.
Amati dan ajarkan penggunaan alat bantu mobilisasi misal: kruk, walker, kursi roda, dsb.
1. Latihan rentang gerak sangat membantu lansia untuk mandiri dan meminimalkan risiko cidera.
2.
3.
Dorong partisipasi aktivitas sehari-hari.
1. Penggunaan alat bantu yang tepat dapat memaksimalkan mobilisasi untuk aktivitas fungsional.
1. Meningkatkan harga diri, meningkatkan rasa kontrol dan kemandirian.
1. Intoleran aktivitas b.d nyeri sendi
Definisi: Penurunan dalam kapasitas fisiologis seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan.
Kriteria hasil: Berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan. TTV dalam batas normal.
Kriteria Mayor:
1. Selama aktifitas: kelemahan, pusing, dispnea.2. 3 menit setelah aktivitas: pusing, dispnea, keletihan akibat aktivitas, RR ≥ 24, Nadi ≥
95
Kriteria Minor:
1. Pucat/cyanosis2. Konfusi3. Vertigo
No.
Intervensi Rasional
1.
2.
3.
Observasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipai dalam aktivitas sehari-hari.
Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong istirahat sebelum makan.
Implementasikan teknik penghematan energi, contoh: lebih baik duduk daripada berdiri, penggunaan kursi untuk mandi. Bantu aktivitas lain sesuai indikasi.
1. Nyeri yang dirasakan dapat membatasi aktivitas sehari-hari.
1. Menghemat energi untuk aktivitas dan regenerasi selular.
1. Memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri.
1. Resiko cedera fisik b.d penurunan fungsi tubuh
Definisi: Keadaan dimana seorang individu beresiko untuk mendapat bahaya karena defisit perceptual atau fisiologis, kurangnya kesadaran tentang bahaya, atau usia lanjut.
Kriteria hasil: Individu dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terhadap cidera. Mengungkapkan suatu keinginan untuk melakukan tindakan pengamanan sehingga mencegah cidera.
No.
Intervensi Rasional
1.
Orientasikan klien dengan ruangan yang baru disekelilingnya.
Gunakan lampu dimalam hari, anjurkan individu untuk meminta
1. Menghindari terjadinya disorientasi tempat.
1. Penerangan yang efektif
2.
3.
4.
bantuan dimalam hari.
Pertahankan tempat tidur pada. posisi terendah dimalam hari.
Ajarkan penggunaan kruk, tongkat, walker prostese dengan tepat.
membantu lansia mengenali benda disekitarnya sehingga mengurangi risiko cidera.
1. Menghindari risiko jatuh dari tempat tidur.
1. Mengurangi cidera iatrogenic.
1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus sekunder terhadap tirah baring yang lama
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami stasis usus besar, yang mengakibatkan eliminasi jarang dan/keras, feses kering.
Kriteria hasil:
1. Individu akan menunjukkan eliminasi yang membaik1. Dapat menjelaskan rasional dari intervensi
Kriteria Mayor:
1. Feses keras dan berbentuk2. Defekasi < 3 kali seminggu
Kriteria Minor:
1. Penurunan bising usus2. Mengeluh rektal penuh3. Merasakan tekanan pada rectum4. Nyeri saat defekasi
No.
Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
Ajarkan pentingnya diet seimbang.
Dorong masukan harian sedikitnya 2 liter cairan (8-10 gelas) kec.dikontraindikasikan.
Anjurkan minum air hangat 30 menit sebelum sarapan pagi.
Bantu individu untuk posisi semi jongkok.
Berikan health education untuk mencegah tekanan rektal yang menyebabkan hemoroid.
1. Diet yang tinggi serat dapat mempermudah pengeluaran feses.
1. Memperlancar BAB.
1. Cairan ini dapat bertindak sebagai stimulus untuk evakuasi usus.
1. Posisi ini memungkinkan penggunaan optimal otot abdomen dan efek gravitasi kuat.
1. Memberikan informasi yang adekuat, mencegah komplikasi lebih lanjut.
1. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi sekunder terhadap IMA.
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif, yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari kelima aktivitas perawatan diri.
Kriteria hasil:
1. Individu dapat mengidentifikasi kesukaan akan aktivitas perawatan diri. (mis: waktu, lokasi, produk)
2. Berpartisipasi secara fisik dan/atau verbal dalam aktivitas pemberian makanan, mengenakan pakaian, ke kamar mandi, mandi.
Kriteria Mayor:
1. Kurangnya kemampuan untuk makan sendiri.1. Tidak dapat memotong makanan2. Tidak dapat membawa makanan ke mulut3. Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri (termasuk membasuh seluruh
anggota tubuh, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan terhadap kulit, dan kuku serta menggunkan rias wajah).
No. Intervensi Rasional1.
2.
3.
4.
Kaji faktor penyebab sindrom defisit perawatan diri.
Tingkatkan partisipasi optimal.
Tingkatkan harga diri dan kemampuan diri.
Beri dorongan untuk mengekspresikan perasaan tentang kurang perawatan diri.
1. Dengan mengetahui penyebab dari sindrom maka masalah lebih mudah di atasi.
1. Mengjarkan klien untuk mandiri.
1. Agar klien memiliki rasa percaya diri untuk bersosialisasi dengan lingkungannya.
1. Agar klien dapat termotivasi.
1. Untuk mengetahui perkembangan kemampuan
5.
Evaluasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap tindakan perawatan diri.
klien.
1. Resiko infeksi saluran kemih berhubungan dengan stagnasi urine dan batu saluran empedu.
Definisi: Keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh agen patogenik atau oportunistik (bakteri, jamur, protozoa, parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber endogen/eksogen.
Kriteria Hasil:
1. Memperlihatkan pengetahuan tentang faktor resiko yang berkaitan dengan infeksi.2. Melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi.
No. Intervensi Rasional1.
2.
3.
Evaluasi semua hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal, khususnya kultur/sensitifitas, JDL.
Kaji tanda/gejala abnormal pada klien sesuai prosedur urologis.
Pantau suhu klien paling sedikit setiap 24 untuk mengetahui peningkatan dan laporkan pada dokter jika lebih dari 37,8° C.
Berikan cairan bila diperlukan.
1. Mengetahui tingkat infeksi klien.
1. Sebagai tanda peringatan dini terjadinya infeksi.
1. Mengetahui perubahan suhu klien, apabila suhu klien tinggi maka infeksinya sudah parah.
1. Mengganti cairan yg kluar melalui kringat dan urine.
4.
5.
6.
Kaji kembali kebutuhan kateter urine indwelling setiap hari.
Berikan antibiotik.
1. Menyesuaikan dengan kondisi klien, apabila terjadi infeksi maka sebaiknya penggunaan kateter di ganti setiap hari.
1. Mengurangi inflamasi.
7. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan absorbsi vitamin dan mineral sekunder akibat imobilitas
Definisi: Suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau yang beresiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
Kriteria hasil: Individu akan
1. Meningkatkan masukan oral seperti yang ditunjukkan oleh perawat.2. Menjelaskan faktor-faktor penyebab apabila diketahui.3. Menjelaskan rasional dan prosedur pengobatan.
Kriteria Mayor:
Individu yang tidak puasa melaporkan atau mengalami masukan makanan tidak adekuat, kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan atau kebutuhan-kebutuhan metabolik aktual atau potensial dalam masukan yang berlebihan.
Kriteria Minor:
1. Berat badan 10% sampai 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.
2. Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan tengah kurang dari 60% standart pengukuran.
3. Kelemahan otot dan nyeri tekan.4. Peka rangsang mental dan kekacauan mental.
1. Penurunan albumin serum.2. Penurunan transferin serum atau penurunan kapasitas ikatan besi.
No.
Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
Buat pilihan menu yang ada dan ijinkan klien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin.
Berikan makan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat.
Berikan makanan yang mudah dicerna misal: bubur, jus buah-buahan, sereal.
Sadari pilihan-pilihan makanan rendah kalori/minuman, menimbun makanan, membuang makanan dalam berbagai tempat seperti saku atau kantung pembuangan.
1. Klien yang meningkat rasa percaya dirinya dan merasa mengontrol lingkungan lebih suka mnyediakan makanan untuk makan.
1. Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat setelah periode puasa.
1. Makanan yang lembut memudahkan lansia untuk menelan dan menurunkan kerja usus.
1. Klien akan mencoba menghindari mengambil makanan bila tampak mengandung banyak kalori dan mau makan lama untuk menghindari makan.
8. Keletihan b.d defisit nutrisional dan penurunan metabolisme nutrient sekunder akibat mual muntah
Definisi: Keadaan pengenalan diri dimana seorang individu mengalami perasaan kecapaian yang berlebihan terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan kerja mental yang tidak dapat dihilangkan dengan istirahat.
Kriteria hasil: individu akan
1. Mendiskusikan sebab-sebab kelelahan.2. Mengungkapkan perasaan mengenai efek dari keletihan.3. Menetapkan prioritas untuk aktifitas sehari-hari.4. Ikut serta dalam aktifitas disekitarnya.
Kriteria Mayor:
1. Mengungkapkan tentang kekurangan energy yang tak kunjung habis dan berlebihan.2. Ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa.
Kriteria Minor:
1. Meningkatnya keluhan fisik.2. Secara emosional labil dan mudah tersinggung.3. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.4. Penurunan kinerja.5. Letargi atau tidak bergairah.
No.
Intervensi Rasional
1.
2.
3.
Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas, perhatikan kemampuan tidur/istirahat dengan tepat.
Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan.
Rencanakan periode istirahat yang lebih adekuat.
1. Menentukan derajat (berlanjut/perbaikan) dari efek ketidak mampuan.
1. Mengkaji kebutuhan individual dan menentukan intervensi.
1. Mencegah kelelahan berlebihan dan menyimpan energi untuk penyembuhan, regenerasi jaringan.
4.
5.
Identifikasi faktor stress/psikologis yang dapat memperberat.
Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan tingkatkan tingkat partisipasi klien sesuai kemampuannya.
1. Mungkin memiliki efek akumulatif (sepanjang faktor psikologis) yang dapat diatasi bila masalah diketahui.
1. Meningkatkan rasa aman, meningkatkan percaya diri dan membatasi frustasi akibat ketidakmampuan.
9. Resiko aspirasi b.d refluk isi lambung sekunder akibat pengosongan lambung yang tidak sempurna.
Definisi: Keadaan dimana individu beresiko terhadap pemasukan sekresi, benda padat, atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial.
Kriteria hasil: Individu tidak mengalami aspirasi, mengungkapkan tindakan untuk mencegah aspirasi.
No. Intervensi Rasional1.
2.
Minimalkan posisi tidur terlentang, ubah posisi miring kanan/kiri atau tengkurap dalam jangka waktu tertentu.
Hindari makan/minum dengan posisi tidur terlentang, berikan posisi semi fowler.
1. Posisi terlentang sangat rentan terjadi tersedak.
1. Posisi terlentang sangat rentan terjadi tersedak.
3.
Batasi makan/minum sebelum tidur, minimal 2 jam sebelum tidur.
1. Makan banyak sebelum tidur memungkinkan terjadinya refluks makanan dari lambung.
PENGERTIAN
Mobilitas atau Mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya.
Imobilitas atau Imobilisasi adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas
karena kondisi yang menggangu pergerakan (aktivitas).
A. JENIS MOBILITAS DAN IMOBILITAS
Jenis Mobilitas :
1. Mobilitas penuh,
merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas, sehingga dapat
melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari.
2. Mobilitas Sebagian,
merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu
bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada
area tubuhnya, mobilitas sebagian dibagi dua jenis :
a. Mobilitas sebagian temporer,
merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara.
b. Mobilitas sebagian permanen,
merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap.
Jenis Imobilitas :
1. Imobilisasi fisik,
merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya
gangguan komplikasi pergerakan.
2. Imobilisasi intelektual,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir.
3. Imobilitas emosional,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena
adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
4. Imobilitas sosial,
merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial
karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan
sosial.
B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILITAS
1. Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya
hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari
2. Proses Penyakit / Cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi
fungsi sistem tubuh
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.
4. Tingkat Energi
Energi adalh sumber untuk mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan
baik, dibutuhkan energi yang cukup.
5. Usia dan Status Perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini
dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerka sejalan dengan perkembangan
usia.
C. PERUBAHAN SISTEM TUBUH AKIBAT IMOBILITAS
(Tanda dan Gejala)
a. Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat
imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme dalam tubuh.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang
sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari
intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan
kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak
bisa melaksanakan aktivitas metabolisme,
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena imobilitas dapat
menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar
hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot,
f. Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi ortostatik,
meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan trombus.
g. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
- Gangguan Muskular : menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas,
dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
- Gangguan Skeletal : adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan
skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi
dan osteoporosis.
h. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena
menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
i. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.
j. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa bermusuhan,
bingung, cemas, dan sebagainya.
D. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan /
gangguan dalam mobilitas dan imobilitas.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat alergi,
stroke, penyakit jantung, diabetes melitus.
d. Kemampuan Mobilitas
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4
Mampu merawat diri secara penuh
Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan
e. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul,
dan kaki dengan derajat rentang gerak normal yang berbeda pada setiap gerakan (Abduksi,
adduksi, fleksi, ekstensi, hiperekstensi)
f. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas dapat berhubungan dengan perubahan sistem pernapasan dan
sistem kardiovaskular.
g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
Skal
a
Procentase Kekuatan
Normal
Karakteristik
0
1
2
0
10
25
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
3
4
5
50
75
100
dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
h. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, dan sebagainya.
2. Diagnosis
- Gangguan penurunan curah jantung berhubungan dengan imobilitas
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan menurunnya terus dan kekuatan otot
- Tidak efektifnya pola napas berhubunagn dengan menurunnya ekspansi paru
- Gannguan interaksi sosial berhubungan dengan imobilitas
- Gangguan konsep diri berhubungan dengan imobilitas
3. Perencanaan
Tujuan :
1. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
2. Meningkatkan fungsi kardiovaskular
3. Meningkatkan fungsi respirasi
4. Memperbaiki gangguan psikologis
Rencana Tindakan :
a. Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh yang benar
b. Ambulasi dini
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
d. Latihan isotonik dan isometrik
e. Latihan ROM
f. Latihan napas dalam dan batuk efektif
g. Melakukan postural drainage
h. Melakukan komunikasi terapeutik
4. Pelaksanaan
a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk
meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :
1. Posisi fowler
2. Posisi sim
3. Posisi trendelenburg
4. Posisi Dorsal Recumbent
5. Posisi lithotomi
6. Posisi genu pectoral
b. Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih
posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan,
ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi
kardiovaskular.
d. Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara
mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat
dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static
exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.
e. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi
kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
1. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
2. Fleksi dan ekstensi siku
3. Pronasi dan supinasi lengan bawah
4. Pronasi fleksi bahu
5. Abduksi dan adduksi
6. Rotasi bahu
7. Fleksi dan ekstensi jari-jari
8. Infersi dan efersi kaki
9. Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
10. Fleksi dan ekstensi lutut
11. Rotasi pangkal paha
12. Abduksi dan adduksi pangkal paha
f. Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya
imobilitas.
g. Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan
menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk
mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran
sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada
penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti
dengan perkusi dan vibrasi dada.
h. Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi
perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya,
memberikan dukungan moril, dan lain-lain.
5. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari hasil tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan
mobilitas adalah :
a. Peningkatan fungsi sistem tubuh
b. Peningkatan kekuatan dan ketahanan otot
c. Peningkatan fleksibilitas sendi
d. Peningkatan fungsi motorik, perasaan nyaman pada pasien, dan ekspresi pasien menunjukkan
keceriaan
Tinjauan Medis
1.1.1 Pengertian
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana individu mangalami keterbatasan
gerakan fisik, tetapi tidak pada keadaan imobilisasi (Carpenito , 1998)
Mobilitation adalah perbuatan yang dapt digerakkan yang terfiksasi (Dorlan,
1990)
Mobilisai adalah salah satu aspek yang terpenting pada fungsi fisiologis karena
hal itu essensial untuk mempertahankan kemandirian (Miller, 1995)
Mobililis/ mobilisatio adalah usahagerak/ memgerakakn (Brooker Christine,
2001)
1.1.2 Etilogi
1) Alkoholisme
2) Ampulasi
3) Bedah Jantung
4) Koreksistektami
5) Bedah Diskur
6) Histerektomi
7) Mastektomi
8) Obesits
1.1.3 Fisiologi
Kapasitas fungsional imobilisasi (Kotle, 1996)
Kapasitas fungsional, potensial maksimal fisiologi dan keadaan potensial untuk memahami
dampak negatif imobilisasi :
1) Kapasitas fungsional adalah angka metabolisme maksimal yang dicapai
seseorang pada saat mengerahkan tugasnya.
2) Potensial maksimal fisiologis adalah angka metabolisme maksimal pada
individu yang sama yang mampu dicapaisesudah melakukan latihan fisik
yang terncana.
3) Cadangan potensial adalah perbedaan kapasitas fungsi dan potensial
maksimal fisiologis.
1.1.4 Klasifikasi
Gerak diklasifikasikan menjadi 2 :
1) Rentang gerak aktif : menjaga kelenturan otot pada sendi.
2) Rentang gerak pasif : menjaga kelenturan otot dan persendian
3) Rentang gerak fungsional : memperkuat otot dan sendi sambil melakukan
aktivitas.
Imobilisasi dibagi manjadi 4 macam :
1) Imobilisasi Fisik
adalah suatu keterbasan dalam pergerakan fisik.
2) Imobilisasi intelektul
adalah imobilisasi yang dapat menyebabkan penurunan IQ akibat
keterbatasan fungsi
3) Imobilisasi social
adalah perubahan-perubahan yang terjadi dalam interaksi social yang sering
disebabkan oleh penyakit.
4) Imobilisasi emosional
adalah imobilisasi yang terjadi pada orang yang mengalami stress dan
depresi berat.
1.1.5 Manifestasi Klinis
1) Kerusakan Imobilisasi
1) Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuai kebutuhan.
2) Keterbatasan menggerakkan sendi.
3) Adanya kerusakan aktivitas.
4) Pennurunan ADL dibantu orang lain.
5) Malas untuk bergerak atau latihan mobilitas.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh
1) Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik.
2) Kerusakan koordinasi.
3) Keterbatasan tentang gerak
4) Penurunan kekuatan atau kontrol otot.
1.1.6 Penatalaksana
1) Mengobservasi TTV .
2) Mengkaji tingkat kemampuan.
3) Mengajarkan latihan tantang gerak secara perlahan.
4) Mengkaji skala tentang gerak (MMT)
5) Mengkoordinasi dengan ahli fisioterapi.
1.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1.1.1.1 Anamnesa
1) Keluhan nyeri pada gerakan.
2) Enggan berusaha atau kesulitan dalam gerakan yang diinginkan.
3) Kerusakan koordinasi keterbatasan tentang penurunan tentang kekuatan
otot.
1.1.1.2 pemeriksaan Fisik
Kaji Batasan Karakteristik
1) Tanda-tanda vital
Batas suhu normal suhu saat ini irama dan frekukensi jantung abnormal,
tekanan darah abnormal, pernafasan abnormal.
2) Status mental
Sadar, mengantuk, kebingungan, orientasi, atau koma.
3) Fungsi motorik
Tangan kanan , tangan kiri, kaki kanan dan kaki kiri dikaji dalam rengtang
berapa pergerakan bisa diklakukan MMT skala 0-5.
0 = Tidak ada kontraksi atau dipalpasi tidak ada tonus otot.
1 = Ada kontraksi, tidak ada gerakan.
2 = Ada kontraksi,mampu menggerakkan sendi tapi tidak mampu
melawan gravitasi
3 = ada kontraksi otot,mampu melawan gravitasi , gerakan full room,
4 = ada kontraksi otot,mampu melawan gravitasidan tahanan
minimal,full room,
5 = dapat melakukan aktivitas seluruhnya
1.1.1.3 Rencana Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat
tumor sistem saraf pusat
1.2.2.2 Batasan Karakteristik
Mayor
1) Mampu untuk bergerak dengan maksud tertentu dalam lingkungannya
seperti mobilisasi ditempat tidur dan ambulasi.
2) Keterbatasan menggerakkan sendi-sendi (rentang gerak)
Minor
3) Adanya keterbatasan aktivitas.
4) Malas untuk bergerak.
1.2.2.3 Tujuan
1) Pasien dapat memobilisasi secara maksimal tanpa dibantu.
2) Pasien mampu melakukan aktivitas fisiknya dengan baik dan
mempertahankan kualitas hidupnya.
1.2.2.4 Kriteria Hasil
Individu akan :
1) Menceritakan kekuatan dan tahanan ekstremmitas bagian kanan.
2) Dapat melakukan ADL (Aktivity Daily Life) secara bertahap
3) Mendemontrasikan tindakan-tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
4) Mampu menggunakan tindakan pengamanan yang meminimalkan
kemungkinan terhadap potensial luka-luka catau cidera.
1.2.2.5 Implementasi dan Rasional
1) Pantau TTV tiap 4 jam sekali
R : Tekanan darah merupakan parameter untuk mengetahui tingkat
kelumpuhan dari pasien.
2) Kaji dan laporkan tingkat kemampuan pasien dalam aktivitas.
R : Mengidentifikasi kekuatan ataas kelemahan dan dapat memberikan
informasi atau tindakan mengenai pemulihan.
3) Ajarakan latihan tentang gerak secara perlahan
R : Mempertahakan mobolisasi dan fungsi sesuai atau posisi normal
ekstremitas.
4) Ciptakan lingkungan terapeutik
R : Memberikan rasa nyaman pada pasien.
5) Kaji kekuatan otot (MMT)
R : Mengetahui dalam tentang berapa pergerakan yang bisa dilakukan
pasien.
6) Lakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara aktif.
R : Untuk menjaga keseimbangan koordinasi dan kekuatan otot, memberi
terapi fisik dapat melatih pasien untuk belajar mandiri.
1.2.3 Evaluasi
1) Pasien menunjukkan kemampuan untuk melakukan mobilisasi diri misal ditempat
tidur.
2) Pasien mengikuti latihan fisioterapi dengan ketat.
3) Pasien dapat melakukan ADL (activity of dialing living)
Rencana keperawatan1. Untuk diagnose keperawatan intoleransi aktivitas
Intervensi:o Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitaso Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendirio Catat tanda vitalo Kolaborasi dengan doktero Lakukan aktivitas yang adekuat
Rasional:o Merencanakan intervensi dengan tepato Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendirio Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitaso Mempercepat proses penyembuhano Untuk mengoptimalkan pergerakan
2. Untuk diagnose keperawatan keletihanIntervensi:
o Monitor keterbatasan aktivitaso Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendirio Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitaso Kolaborasi dengan dokter dalam latihan aktivitaso Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli dieto Berikan pendidikan kesehatan
Rasional:o Merencanakan intervensi dengan tepato Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendirio Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitaso Mempercepat proses penyembuhano Diet adekuat dapat menambah energy untuk mencegah keletihano Menambah pengetahuan pasien
3. Untuk diagnose keperawatan gangguan mobilitas fisikIntervensi:
o Pertahanan body aligment dan posisi yang nyaman
o Cegah pasien jatuho Lakukan latihan aktif maupun pasifo Lakukan fisiotheraphy dada dan posturalo Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Rasional:o Mencegah iritasi dan komplikasio Mempertahankan keamanan pasieno Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontrakturo Meningkatkan fungsi paruo Memaksimalkan mobilisasi
4. Untuk diagnose keperawatan deficit perawatan diriIntervensi:
o Lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADLo Jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADLo Jaga privasi dan keamanan pasieno Lakukan latihan aktif dan pasifo Monitor tanda vital, tekanan darah, sebelum dan sesudah ADL
Rasional:o Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatano Perencanaan yang matang dalammelakukan kegiatan sehari-hario Memberikan keamanano Meningkatkan sirkulasi daraho Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas
d. Evaluasi Evaluasi asuhan keperawatan pada klien terganggu kesejajaran tubuh dan mobilisasi
berdasarkan criteria hasil setiap tujuan keperawatan, yaitu:- Klien akan mempertahankan rentang gerak pada sendi ekstremitas atas- Klien akan mengikuti program latihan teratur 3-4 kali sehari dengan perencanaan pulang- Klien akan melakukan rentang gerak penuh pada sendi yang sakit- Tidak ada kontraktur sendi
LAPORAN KASUS
Tanggal Pengkajian: 28 Maret 2012
A. DATA BIOGRAFINama : Ny. ATTL : Sampit, 13 juli 1949Jenis kelamin : perempuanGol. Darah : BAgama : islamPendidikan : -Status perkawinan : jandaTB/BB : 145 cm, 43 kg
Penampilan : rapiCiri-ciri : rambut kelabu, kulit keriput, gigi bersih, warna kulit pucat, agak bungkukAlamat : kelurahan ketapang, kecamatan mentawa baru ketapang, RT 04, RW 05, kabupaten
kotawaringin timurOrang yang dekat : Ny. KHubungan : anak klienAlamat/telpon : 0852459734xx
B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Tinggal serumah : Garis hubungan : Meninggal
2. Riwayat keluargaKlien adalah anak kedua dari sepuluh bersaudara. Suami klien meninggal sepuluh tahun yang lalu. Dikeluarga klien tidak ada riwayat penyakit menurun maupun menular berbahaya lainnya. Saat muda klien bekerja sebagai petani dan suami klien bekerja sebagai tukang kayu. Kedua orang tua klien bekerja sebagai petani. Sejak kecil hingga menikah klien hidup serba kekurangan, tapi klien masih bisa membiayai anaknya sekolah. Saat semua anak klien sudah bekerja dan menikah hidup klien mulai berkecukupan, tetapi klien sering mengeluhkan nyeri sendi dan postur tulang punggung klien mulai bungkuk dan klien agak susah saat berjalan.
Tapi klien masih bisa memenuhi kebutuhannya (makan) sendiri namun saat berjalan ataupun mandi, klien selalu dibantu keluarganya karena klien tidak kuat berdiri lama.
C. RIWAYAT PEKERJAANSaat ini klien sudah tidak bekerja, sebelumnya klien adalah seorang petani, dan jarak tempat kerjanya dari rumah adalah 1km dan biasa ditempuh klien dengan jalan kaki. Saat ini pendapatan klien bersumber dari uang yang diberikan anak-anaknya tiap bulan dan semua kebutuhan klien terpenuhi.
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUPRumah klien terbuat dari kayu, jenis lantai rumah klien terbuat dari kayu dan kondisi lantainya kering. Tidak terdapat tangga dirumah klien, penerangan yang tersedia cukup, tempat tidur klien aman karena berada dibawah dan tidak terlalu tinggi. Alat dapur tertata rapi. Terdapat sebuah WC dirumah klien namun tidak ada pegangan dan lantainya licin. Lingkungan disekutar klien bersi dan tidak ada barang yang membahayakan. Klien tinggal dengan satu orang anak, satu orang menantu, dan kedua cucunya (5 orang dalam satu rumah), klien mendapatkan privasinya dirumah tersebut. Tetangga terdekat klien adalah Tn. A yang tinggal disebelah rumah klien.
E. RIWAYAT REKREASIHobby/ minat klien adalah membuat kue kering. Klien tidak mengikuti kegiatan apapun dank lien jarang melakukan liburan atau perjalanan kecuali perjalanan pulang kampong tiap lebaran.
F. SISTEM PENDUKUNGRumah klien dekat dengan puskesmas, kurang lebih 500m. jarak antara rumah sakit dengan rumah klien adalah 2km. Klien jarang mendapatkan pelayanan kesehatan dirumah dan perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga adalah membantunya berjalan dan mandi.
G. DISKRIPSI KEKHUSUSANKlien selalu melaksanakan kebiasaan ritual sholat 5 waktu dirumah setiap harinya.
H. STATUS KESEHATANSejak 5 tahun lalu hingga sekarang klien hanya sering mengeluh nyeri sendi dan pinggang setiap sebelum tidur, klien juga merasa sering lemah bila terlalu lama berdiri sehingga agak susah berjalan. Klien tidak memiliki keluhan lain selain hal tersebut.1. Provocative/palliative : nyeri sendi dan nyeri punggung2. Quality/Quantity : nyut-nyutan seperti membawa batu3. Region : di punggung dan seluruh persendian4. Severity scale : 45. Timing : setiap sebelum tidur Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : bila nyeri muncul klien hanya menggosok bagian tubuh yang sakit dengan minyak urut dan klien tidak pernah memeriksakan penyakit yang dideritanya ke dokter ataupun memeriksakan diri ketempat pelayanan kesehatan lainnya.Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, maupun factor lingkungan.Penyakit yang diderita klien adalah reumatik.
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks kats klien adalah C, karena setiap klien mandi dan berpindah selalu di bantu keluarga. Oksigenasi, cairan & elektrolit, nutrisi, istirahat & tidur, dan personal hygine klien tercukupi. Tetapi aktivitas klien mengalami penurunan. Sejak 10 tahun semenjak kematian suaminya pun kebutuhan seksual klien tidak pernah terpenuhi. Klien juga jarang melakukan rekreasi karena agak susah berjalan.
J. PSIKOLOGIKlien merupakan anak kedua dari sepuluh bersaudara yang berusia 62 tahun, klien menyukai semua bagian tubuhnya, klien ingin hidupnya tenang sampai akhir hayatnya, klien merasa dirinya berharga karena seluruh keluarganya menyayanginya. Emosi klien labil, klien gampang tersinggung. Klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungannya. Mekanisme pertahanan diri minimal.
Status mental :Tingkat kesadaran klien compos mentis, klien tidak mengalami dimensia, orientasi dan bicara klien normal. Bahasa yang digunakan bahasa banjar. Klien mampu membaca dan mampu berinteraksi dengan lawan bicaranya. Klien tidak memiliki vertigo.Short portable mental status questionnaire (SPMSQ) : 3Mini mental state exam (MMSE) : 3Geriatric depression scale : 4APGAR : 7
K. TINJAUAN SISTEMKeadaan umum klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital ; TD: 140/100 mmHg, RR: 20x/menit, Nadi: 82x/menit, suhu: 35,4˚C, TB: 145cm, BB: 43kg.
PENGKAJIAN PERSISTEM
PERNAFASAN (B1: BREATHING)Bentuk dada simetris, klien tidak ada batuk dan tidak mengeluarkan sputum, pola nafas regular dengan frekuensi 20x/menit, bunyi nafas normal.
CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)Nadi regular dengan frekuensi 82x/menit, bunyi jantung normal, tidak ada pembersaran jantung, tidak ada edema dan clubbing finger.
PERSARAFAN (B3: BRAIN)Tingkat kesadaran klien composmentis, GCS 15 (e4v5m6), reflex normal, klien mempunyai koordinasi gerak yang baik, tidak ada kejang.
PENGINDERAAN (PERSEPSI SENSORI)Bentuk Mata klien normal, pupil isokor, gerak bola mata normal, medan penglihatan menyempit, klien tidak mengalami buta warna dan peningkatan tekanan intra okuler.Bentuk hidung klien normal dan tidak ada gangguan penciuman.Bentuk telinga klien normal, aurikel normal, membrane tympani terang, tidak ada otorrhoea, tidak ada tinnitus dan tidak ada gangguan pendengaran.Indera perasa dan peraba klien normal.
PERKEMIHAN-ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Tidak ada masalah pada kandung kemih klien, produksi urine 700ml/hari, freuensi 5-6x/hari, warna kuning terang, bau khas amoniak.
PENCERNAAN-ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)Selaput lendir mulut lembab, lidah klien hiperemik, rongga mulut klien tidak berbau, tidak ada kesulitan maupun nyeri saat menelan, abdomen kenyal dan tidak ada benjolan, tidak ada pemesaran hepar, lien, dan asites.BAB 1x/hari, tidak ada masalah pada BAB, klien tidak menggunakan obat pencahar dan lavemen.
OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN (B6: BONE)Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, dan tidak ada hematom.Warna kulit pucat, akral dingin, turgor tidak elastic, tulang belakang klien kiposis.
REPRODUKSIBentuk payudara klien simetris, tidak ada benjolan, bentuk kelamin normal, tidak ada keputihan, siklus haid 7hari.
ENDOKRINTidak ada factor alergi dan kelainan endokrin pada klien.
PENGETAHUANKlien tidak mengetahui apa penyebab persendian dan punggungnya yang sering sakit, klien tidak tahu bagaimana cara menghilangkannya. Klien hanya tahu cara menguranginya yaitu dengan menggunakan minyak urut.
ANALISA DATANO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS: “saya sering merasa
nyeri punggung dan nyeri sendi”
DO: -k/u lemah-kesadaran compos mentis-P: nyeri sendi dan punggung-Q: nyut-nyut seperti membawa batu-R: di persendian dan punggung-S: 4-T: setiap mau tidur-klien tidak bisa berdiri lama-berjalan ataupun mandi dibantu keluarga-TD: 140/100mmHg-RR: 20x/menit-N: 82x/menit
Kelemahan Gangguan mobilitas fisik
-S: 35,4˚C
PRIORITAS MASALAH1. Gangguan mobilitas fisik
DIAGNOSA MASALAH1. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan
RENCANA KEPERAWATAN
No.Dx. Kep.
Tujuan Intervensi Rasional
1. 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan gangguan mobilitas fisik berkurang atau teratasi, dengan criteria hasil:- klien dapat melakukan aktivitas secara adekuat- k/u baik- tidak terjadi cidera- klien meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
1. Pertahanan body aligment dan posisi yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif
4. Lakukan fisiotheraphy dada dan postural
5. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
1. Mencegah iritasi dan komplikasi
2. Mempertahankan keamanan pasien
3. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur
4. Meningkatkan fungsi paru
5. Memaksimalkan mobilisasi
IMPLEMENTASI
No.Dx. Kep.
Implementasi Evaluasi
1. 1 1. mempertahanan body aligment dan
posisi yang nyamanHasil: klien mempertahankan body aligment.
2. mencegah pasien jatuhHasil: klien dibantu saat berpindah dan mandi sehingga mencegah terjadinya jatuh
3. melakukan latihan aktif maupun pasifHasil: klien melakukan latihan aktif dengan berjalan ditempat selama 1 menit
4. meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransiHasil: klien mencoba mandi sendiri tetapi masih dalam pengawasan
S: “saya masih merasa lemah saat terlalu lama berdiri”
O: -k/u lemah-aktivitas klien meningkat-tidak terjadi cidera
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi