Kepada,
Yth. Koordinator Pendidikan
Bagian/Departemen ...
Di Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku orang tua dari :
Nama :
NIM :
Alamat :
Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti kepaniteraan klinik di
Bagian/Departemen ... selama kurang lebih 4 hari. Mulai hari Senin, 25 Mei 2015 sampai dengan
Kamis, 28 Mei 2015......
Permohonan izin ini diajukan karena sesuai dengan hasil pemeriksaan yang terlampir pada surat
keterangan dokter.
Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya ucapkan
terimakasih.
Palembang, 24 Mei 2015
Hormat Saya